结直肠癌诊疗指南（CSCO2026）

结直肠癌诊疗指南（CSCO2026）一、筛查与预防（一）筛查人群与策略1.一般风险人群：年龄≥40岁，推荐每年1次粪便隐血试验（FOBT），每5年1次结肠镜检查；粪便隐血阳性者直接行结肠镜检查。基于我国大规模人群筛查数据，该策略可降低结直肠癌死亡率27%，发病率18%。2.高风险人群：符合以下任意1项定义为高风险，推荐筛查起始年龄提前至35岁，每3~5年1次结肠镜检查：①有结直肠癌家族史（一级亲属确诊结直肠癌，个体患病风险升高2~4倍；≥2名一级亲属患病，风险升高至普通人群的3~8倍）；②既往有腺瘤性息肉、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史，病程10年以上的溃疡性结肠炎患者结直肠癌累计风险达2%；③遗传性结直肠癌高危人群：包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（LS），推荐从10~12岁开始进行结肠镜随访，每年1次。3.新型筛查技术：推荐粪便DNA甲基化检测（SEPT9）联合FOBT用于不愿意接受结肠镜筛查的人群，灵敏度83.2%，特异度90.8%，优于单独FOBT（灵敏度60.9%，特异度90.1%）。（二）化学预防对于散发性腺瘤切除术后的高风险患者，推荐低剂量阿司匹林（75~100mg/d）长期服用，可降低腺瘤复发风险17%~25%，不推荐健康人群常规服用阿司匹林预防结直肠癌。戒烟、限酒、增加膳食纤维摄入、维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/㎡，可降低结直肠癌发病风险15%~30%。二、诊断与分期（一）病理学诊断1.标本处理规范：手术切除标本需固定12~48小时（固定液体积≥标本体积的10倍），环周切缘（CRM）需进行墨汁染色标记，浸润深度需测量肿瘤浸润至肠壁各层的距离，所有淋巴结均需全部取材检查，要求检出淋巴结数目不少于12枚，检出不足12枚仍需标记为N0，但需注明检出数目。2.分子检测要求：所有确诊腺癌患者，常规必须检测错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI），检测优先级：免疫组化法检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，优先于PCR法MSI分型；若MLH1蛋白缺失，需进一步检测BRAFV600E突变，以排除散发性病例。所有拟行抗EGFR治疗的RAS野生型患者，需检测BRAFV600E突变状态；疑诊遗传性结直肠癌患者，需进行同源重组修复（HRR）、胚系基因检测。对于晚期患者，推荐NGS多基因检测（至少覆盖RAS、BRAF、NTRK、HER2、MSI/MMR、HRD），以指导一线及后线治疗选择。3.病理分型分期：采用WHO2019消化系统肿瘤分类，AJCC第8版TNM分期系统：T分期：Tx原发肿瘤无法评价；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌（上皮内/黏膜固有层浸润）；T1侵犯黏膜下层；T2侵犯固有肌层；T3穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官/结构。N分期：Nx区域淋巴结无法评价；N0无区域淋巴结转移；N11~3枚区域淋巴结转移；N1a1枚；N1b2~3枚；N1c区域淋巴结外卫星转移；N2≥4枚区域淋巴结转移；N2a4~6枚；N2b≥7枚。M分期：M0无远处转移；M1a转移局限于单个器官/部位（肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）；M1b转移至多个器官/部位；M1c腹膜转移。（二）影像学诊断1.分期检查推荐：原发肿瘤分期：直肠原发肿瘤推荐盆腔高分辨率MRI，T分期准确率可达85%~95%，明确环周切缘（CRM）、壁外血管侵犯（EMVI）状态，是新辅助治疗决策的核心依据；结肠肿瘤推荐腹盆腔增强CT，判断局部浸润与淋巴结转移。经直肠超声（ERUS）仅推荐用于T1~T2期低位直肠癌的补充评估。远处转移评估：所有患者常规行胸、腹、盆腔增强CT，肺转移检出灵敏度优于平扫CT，肝转移检出灵敏度85%以上；怀疑肝转移但CT未明确者，追加肝脏MRI增强，对≤1cm肝转移灶检出灵敏度可达90%以上，优于CT。怀疑骨转移者行骨扫描，怀疑中枢转移行头颅MRI增强。2.疗效评估标准：采用RECIST1.1标准评价可测量病灶，免疫治疗患者可采用iRECIST标准补充评价。新辅助治疗后再分期，盆腔MRI判断T降期准确率约70%，淋巴结降期准确率约60%，需结合治疗前基线综合判断。三、非转移性结直肠癌的治疗（一）结肠癌的治疗1.内镜切除适应证：T1期结直肠癌，满足以下条件可经内镜完整切除：①肿瘤直径<2cm；②带蒂息肉/平坦型病变符合WHO低级别腺癌；③分化良好；④切缘阴性（≥1mm）；⑤无脉管侵犯。满足以上条件随访观察，不追加根治性手术；若存在切缘阳性、脉管侵犯、分化差、浸润深度超过SM2（黏膜下层浸润深度>1mm），推荐追加根治性手术。2.手术治疗原则：推荐全直肠系膜切除术（TME）/全结肠系膜切除术（CME）为标准术式，要求清扫范围符合血管根部淋巴结清扫，环周切缘阴性。腹腔镜手术推荐由经验丰富的中心开展，对于T2~T3期结肠癌，远期生存与开腹手术一致，术后恢复更快；对于局部晚期结肠癌，不推荐常规开展腹腔镜手术。I期（T1~2N0M0）：根治性切除术后无需辅助化疗，5年总生存率（OS）达90%以上；仅存在高危因素（脉管侵犯、分化差、切缘近）者可考虑观察或3个月氟尿嘧啶单药辅助治疗。II期：分为低危II期（T3N0M0，无高危因素）和高危II期（存在以下任意1项：T4、分化差、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性/近切缘、淋巴结检出<12枚、肿瘤穿孔/梗阻）。低危II期推荐观察随访，或卡培他滨单药辅助化疗；高危II期推荐联合辅助化疗，疗程6个月，对于不能耐受联合者，行单药化疗。MSI-H/dMMR的II期患者，不推荐氟尿嘧啶单药辅助化疗，推荐观察，或联合化疗联合免疫治疗。III期：所有III期均推荐术后辅助化疗，基于IDEA研究更新数据：低危III期（T1~2N1），奥沙利铂联合氟尿嘧啶方案（CAPEOX）疗程3个月，非劣效于6个月，3年无病生存率（DFS）分别为76.7%vs77.1%，且3级以上不良反应发生率降低10%；高危III期（T3~4N1或任何TN2）推荐6个月CAPEOX方案；不耐受奥沙利铂者采用氟尿嘧啶单药6个月。（二）直肠癌的治疗1.危险分层与治疗策略：基于基线MRI分期分为低危、中危、高危：低危：T1~T2N0，CRM阴性，EMVI阴性，推荐直接行根治性TME手术，术后根据病理分期决定辅助治疗：pT1N0随访观察；pT2N0辅助化疗；pT3+或N+行同步放化疗+辅助化疗。中危：T3N0/T1~2N+，CRM阴性，推荐短程放疗（SCRT，25Gy/5次）联合即刻TME手术，或长程同步放化疗（LCRT，50Gy/25次）联合TME手术，两种策略5年OS无差异，局部复发率均<5%，术后均行辅助化疗。高危：T4或任何T伴N+且CRM阳性/EMVI阳性，推荐长程同步放化疗（卡培他滨增敏）+间隔6~8周后行TME手术，术后行辅助化疗，总治疗周期为全程6个月。对于基线分期极晚、不可切除的局部晚期直肠癌，推荐先行2~3周期全身化疗，再行同步放化疗，休息后手术，可提高R0切除率至70%以上。2.器官保留策略：对于cT1~T2N0低位直肠癌，经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）或经肛门内镜显微手术（TEM）可保留肛门，长期局部复发率约3%~5%，与开腹手术相当；新辅助放化疗后获得临床完全缓解（cCR）的患者，可选择“观察等待”策略，5年OS可达85%以上，与立即手术无差异，80%以上患者可保留肛门，仅约20%的患者出现肿瘤再生长，挽救性手术成功率达80%以上。cCR判断标准：治疗后6~8周，内镜未见肿瘤残留或仅留瘢痕，MRI未见明确肿瘤残留，肿瘤标记物正常。四、转移性结直肠癌的治疗（一）总体治疗原则转移性结直肠癌（mCRC）治疗前需明确转移灶可切除性，分为：①初始可切除；②初始不可切除但潜在可转化；③不可切除（姑息），结合分子分型、原发灶部位选择治疗方案，总治疗目标为：可切除患者追求治愈，潜在可切除追求转化手术，不可切除患者延长生存、改善生活质量。（二）初始可切除转移性结直肠癌的治疗同时性转移，转移灶局限于单个器官（最常见肝/肺），R0切除可达到无瘤状态，推荐：1.术前新辅助化疗：所有患者均推荐，除非是单个<2cm转移灶，生物学行为良好者可直接手术。推荐2~3个月新辅助化疗，方案选择根据原发灶部位、分子分型：RAS/BRAF野生型左半结肠癌推荐化疗联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗），右半或RAS突变推荐化疗联合贝伐珠单抗，MSI-H患者推荐新辅助免疫治疗（PD-1抑制剂单药）3个月后再评估手术。2.术后辅助治疗：术前新辅助化疗有效的患者，术后总围治疗期（术前+术后）不超过6个月；MSI-H患者术后推荐PD-1抑制剂单药辅助治疗1年，可降低复发风险40%以上。3.同时性原发灶+转移灶切除顺序：可选择同期切除或分期切除，原发灶无症状、转移灶负荷小优先分期切除（先切除转移灶或先化疗再切除），原发灶合并梗阻/穿孔优先切除原发灶，再处理转移灶。（三）不可切除转移性结直肠癌的一线治疗1.根据分子分型与原发灶部位分层：（1）MSI-H/dMMR型mCRC：无论分期，一线推荐PD-1抑制剂单药治疗：帕博利珠单抗或纳武利尤单抗，客观缓解率（ORR）约45%，中位OS可达未达到，3年OS率达60%以上，优于联合化疗。（2）pMMR/MSS型mCRC：根据RAS/BRAF状态分层：①RAS野生型：左半结肠原发：肿瘤负荷小、无症状、身体状态差（ECOGPS2分）：推荐氟尿嘧啶类单药联合抗EGFR单抗，ORR约40%，中位无进展生存期（PFS）约10个月；肿瘤负荷大、需要转化、身体状态好（ECOGPS0~1分）：推荐两药化疗（CAPEOX/FOLFOX/FOLFIRI）联合西妥昔单抗，ORR约60%~70%，转化切除率可达25%~30%，优于联合贝伐珠单抗。三药化疗（FOLFOXIRI）联合西妥昔单抗仅用于高度需要转化的患者，ORR可达75%以上，但3级以上不良反应发生率超过50%，需谨慎选择。右半结肠原发：推荐两药化疗联合贝伐珠单抗，ORR约45%~55%，中位PFS约9~10个月，不推荐一线使用抗EGFR单抗。②RAS突变型：所有原发部位均推荐化疗联合贝伐珠单抗，身体状态好推荐两药，身体状态差推荐单药化疗联合贝伐珠单抗。三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗用于需要转化的患者，ORR约65%，中位OS可达28个月以上，优于两药联合。③BRAFV600E突变型：一线推荐三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，或BRAF抑制剂+EGFR抑制剂联合治疗（不联合化疗）用于不能耐受三药的患者，ORR约35%~45%，中位PFS约9~10个月，优于单纯化疗联合贝伐珠单抗（中位PFS约6个月）。④HER2扩增型（RAS野生型）：一线推荐抗HER2治疗联合抗EGFR治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），ORR约40%，中位PFS约8个月，优于化疗联合靶向，后线使用也可获得ORR约30%以上。⑤NTRK融合型：一线推荐拉罗替尼/恩曲替尼，ORR约75%，中位PFS约28个月，无论MSI状态均优先推荐。（四）二线及后线治疗1.一线治疗进展后：未接受过奥沙利铂的换用奥沙利铂为基础的方案，未接受过伊立替康的换用伊立替康为基础的方案，联合原有靶向类别（贝伐珠单抗跨线使用仍可获益，PFS延长约1.5个月，OS延长约2个月）；一线用抗EGFR进展后，二线不推荐继续使用抗EGFR。2.三线治疗：MSS型pMMR患者：推荐瑞戈非尼，中位OS约8.8个月，优于安慰剂；或呋喹替尼，中位OS约9.3个月，优于安慰剂；或TAS-102，中位OS约7.1个月，优于安慰剂；对于RAS野生型、左半原发、一线抗EGFR进展后，推荐西妥昔单抗联合伊立替康，或INC280（c-MET抑制剂）联合西妥昔单抗，ORR约15%~20%，优于单药。BRAFV600E突变经治患者：推荐达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗三联治疗，中位OS约18个月，优于化疗，ORR约40%以上。HER2扩增经治患者：推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），ORR约40%，中位PFS约8个月，优于传统化疗。MSS型经治患者：推荐PD-1抑制剂联合贝伐珠单抗，ORR约20%，中位OS约12个月，优于单纯免疫。高度微卫星不稳定经治患者：无论线数均推荐PD-1抑制剂单药，后续进展可考虑PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂，ORR约30%以上。3.姑息支持治疗：对于多线治疗进展、身体状态差的患者，推荐积极姑息支持治疗，包括疼痛管理、营养支持、梗阻支架置入等，改善生活质量，延长生存时间。五、特殊类型转移的处理（一）腹膜转移腹膜转移是结直肠癌常见转移部位，单纯腹膜转移预后差于肝肺转移，分为：局限型腹膜转移、弥散型腹膜转移。对于局限型腹膜转移，推荐细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），R0细胞减灭术后5年OS率可达30%以上，优于单纯全身化疗；术后辅助全身化疗联合腹腔灌注化疗，进一步降低复发风险。弥散型腹膜转移推荐全身化疗联合贝伐珠单抗，若合并恶性腹水，可腹腔灌注顺铂+贝伐珠单抗控制腹水，MSI-H患者推荐PD-1抑制剂单药治疗。（二）同时性肺转移肺转移单纯肺转移，可切除者推荐R0切除，术后辅助化疗，5年OS率可达40%~50%；不可切除者推荐全身系统治疗，符合条件者可联合立体定向放疗（SBRT），局部控制率可达80%以上，可延长生存。（三）原发灶无症状同时性转移性结直肠癌原发灶无症状，转移灶不可切除，不推荐原发灶预防性切除，推荐先行全身系统治疗，若出现梗阻、出血等并发症再行姑息手术或支架置入，原发灶切除并未延长总生存，反而增加手术并发症。六、随访（一）术后随访