消化道出血入院记录+首次病程记录

消化道出血入院记录+首次病程记录第一部分:入院记录姓名：xxx性别：xxx年龄：xx岁民族：xx婚姻：xxx职业：xxx籍贯：xxx现住址：xxx入院日期：xxx年xx月xx日xx时xx分记录日期：xxx年xx月xx日xx时xx分病史陈述者：xxx可靠程度：可靠主诉【核心症状1+核心症状2+持续时间，例如：黑便3天，呕血半天。】现病史患者自诉xx天/小时前无明显诱因/于劳累/饮酒/口服非甾体抗炎药后出现【黑便（大便颜色呈柏油样/暗红色，每日XX次，每次量约XXml）/呕血（呕吐物为咖啡渣样/鲜红色，共XX次，总量约XXml）/便血（便血颜色为暗红色/鲜红色，附着于粪便表面/与粪便混合）】，量约xxml/g。伴头晕、心慌、胸闷、全身乏力、出冷汗，无明显腹痛/可有上腹部隐痛、胀痛，无反酸、嗳气、恶心（除呕血外）、呕吐隔夜宿食，无发热、盗汗、黄疸，无吞咽困难、腹胀、停止排便排气，无胸痛、气促、意识障碍。发病后患者未进食/少量进食，未自行用药/自行口服xx药物，症状无缓解/进行性加重，为求进一步诊治，遂来我院急诊科，急诊查xxxx（辅助检查），以“消化道出血”收入我科。自发病以来，患者精神差/尚可，食欲差，睡眠差，大小便如上所述，近期体重无明显增减/下降约xxkg。既往史消化性溃疡病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，是否曾行幽门螺杆菌根除治疗：【是/否】，既往有无出血史：【有/无】。肝硬化病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，病因：【乙肝/丙肝/酒精性/其他】，Child-Pugh分级：【A/B/C】，既往有无食管胃静脉曲张破裂出血史：【有/无】。胃炎/胃食管反流病史：【有/无】。高血压病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，目前口服【具体药物名称及用法用量】，血压控制在【xx】mmHg左右。冠心病史：【有/无】。如有，是否服用抗血小板/抗凝药物：【是/否（具体药物名称及用法用量）】。糖尿病史：【有/无】。有无手术、外伤史：【有/无】。如有，具体手术名称及时间：【xx】。有无输血史：有/无，如果有，有/无输血不良反应。有无药物过敏史：有/无，如果有，具体药物。传染病史：【肝炎/结核/其他】。预防接种史：按国家规定完成/不详。个人史生于原籍，久居本地，无长期外地旅居史。有无吸烟史：有/否，如果有，吸烟xx年，平均xx支/日，已戒烟xx年/未戒烟。有无饮酒史：有/否，如果有，饮酒xx年，平均xx两（ml）/日，白酒/啤酒/红酒，已戒酒xx年/未戒酒。饮食习惯：【偏辛辣/偏油腻/规律/不规律/常食腌制食品】。用药史：近期有无服用【阿司匹林/氯吡格雷/华法林/布洛芬/吲哚美辛/激素】等药物：【无/有（具体药物、剂量、服用时间）】。有/无疫区、疫水接触史，有/无特殊职业粉尘、毒物接触史，有/无冶游史。婚育史已婚/未婚，如果已婚，结婚年龄，育有多少子女，配偶及子女是否体健。（女性患者需问月经史）家族史父母、兄弟姐妹健康状况：xx，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T：xx℃P：xx次/分R：xx次/分BP：xx/xxmmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡/尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，口腔黏膜光滑。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（需包括视听叩触，此处省略）心脏：心前区无隆起，心率xx次/分，律齐/不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（需包括视听叩触，此处省略）腹部：视诊：【平坦/隆起/膨隆/舟状腹】，腹壁静脉【无曲张/曲张（血流方向）】。触诊：【软/腹肌紧张/板状腹】，上腹部/左上腹/右上腹/全腹【压痛/反跳痛/肌紧张】，Murphy征【阴性/阳性】，肝脏【肋下未触及/肋下可触及（大小、质地、表面、边缘）】，脾脏【肋下未触及/肋下可触及（大小、质地）】，腹部有无包块【无/有（部位、大小、质地、活动度、压痛）】。叩诊：鼓音【正常/增强/减弱】，移动性浊音【阴性/阳性】，肝浊音界【存在/缩小/消失】。听诊：肠鸣音【正常/活跃/减弱/消失】，【xx】次/分。腹部血管杂音【无/有】。肛门指诊：【未做/已做。肛周皮肤正常，直肠黏膜光滑，指套退出后【无/有】血迹/黑便，直肠内【未触及/可触及】肿块（部位、大小、质地、距肛缘距离）】。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查入院急诊检查：1.血常规（xx年xx月xx日）：WBCxx×10⁹/L，Nxx%，Hbxxg/L，PLTxx×10⁹/L。2.大便常规+潜血：潜血阳性（++++）。3.生化：ALTxxU/L，ASTxxU/L，总胆红素xxμmol/L，白蛋白xxg/L，BUNxxmmol/L，Crxxmmol/L。4.凝血功能：PTxxs，APTTxxs。5.心电图：xxx。6.其他检查：xxx。初步诊断1.上消化道出血2.（待查）消化性溃疡？/急性胃黏膜病变？/食管胃底静脉曲张破裂？/胃癌？3.失血性贫血（轻度/中度/重度）4.其他伴随疾病：xxx记录医师：xxx时间:xxx第二部分:首次病程记录记录时间：xxx年xx月xx日xx时xx分（距入院时间不超过8小时）患者【姓名】，【男/女】，【xx】岁，因“【主诉内容】”入院。病例特点1.老年/青年男性/女性患者，xx岁，急性起病，病程xx天/小时。2.主要临床表现：以呕血、黑便为主要症状，伴头晕、心慌、乏力、出冷汗。3.既往史：xx（溃疡、肝病、服药、烟酒史等）。4.查体：Txx℃，Pxx次/分，BPxx/xxmmHg，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，腹平软，上腹压痛（±），肠鸣音活跃，余查体无明显异常。5.辅助检查：血常规提示血红蛋白降低，大便潜血强阳性，提示消化道出血、失血性贫血。初步诊断及诊断依据（1）上消化道出血诊断依据：患者有明确呕血/柏油样黑便症状，伴头晕、乏力等失血表现；查体贫血貌；大便潜血阳性，血常规提示血红蛋白下降，符合上消化道出血诊断。（2）失血性贫血（轻/中/重度）诊断依据：患者消化道出血病史，查体皮肤黏膜苍白、贫血貌，血常规提示血红蛋白低于正常，可诊断。（3）待查病因：急性非静脉曲张性上消化道出血（消化性溃疡/急性胃黏膜病变）可能性大；需入院后内镜进一步鉴别食管胃底静脉曲张破裂、消化道肿瘤等。鉴别诊断1.下消化道出血：多以暗红色血便、鲜血便为主，极少呕血，该患者以黑便/呕血为主要表现，暂不考虑，待检查进一步排除。2.咯血：多有肺部基础疾病，出血为鲜红色、伴痰液，与咳嗽相关，无黑便或仅有少量黑便，患者无咳嗽、咳痰，为呕吐胃内容物出血，可鉴别。3.咽喉部、口腔出血：无胃部不适、无柏油样黑便，可排除。诊疗计划1.护理：嘱患者绝对卧床休息、禁食水，心电监护、吸氧，密切监测生命体征、意识、尿量、呕血及黑便情况，记录24小时出入量。2.完善检查：完善血常规、生化、凝血、血型、传染病四项、心电图、腹部彩超，待生命体征平稳后行电子胃镜检查明确出血病因。3.药物治疗：抑酸护胃：质子泵抑制剂静脉输注抑制胃酸，促进破损黏膜修复、止血；止血、补