青海医保培训考核试题及参考答案

青海医保培训考核试题及参考答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______1.根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，青海省在职工医保个人账户计入方式上，对单位缴费部分计入比例进行了调整，调整后的计入方式是（）。A.按照本人缴费基数的2%计入B.按照本人缴费基数的1%计入C.不再计入，全部纳入统筹基金D.按照本人缴费基数的3%计入2.青海省异地就医直接结算工作主要包括哪几种类型？（）A.长期异地就医备案B.临时异地就医备案C.跨省转诊备案D.异地安置备案3.医保电子凭证的别名是（）。A.医保卡B.医保码C.钱袋子D.身份证4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构审核发现定点医药机构存在违规使用医保基金行为的，应当（）。A.直接扣除保证金B.暂停医保结算C.予以警告并责令改正D.取消定点资格5.集中带量采购的药品价格大幅下降，其主要目的是（）。A.减少国家财政收入B.降低群众医疗费用负担C.减少医院药品收入D.提高药品质量6.下列哪种情形属于医保基金使用中的欺诈骗保行为？（）A.医生严格按照诊疗规范为患者看病B.参保人员持医保卡在定点药店购买生活用品C.定点医院将不属于医保目录的药品串换成医保目录内药品D.参保人员因意外伤害住院治疗7.职工医保门诊共济保障机制改革后，参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，按照（）政策进行报销。A.原个人账户支付B.门诊统筹基金支付C.大病保险基金支付D.工伤保险基金支付8.医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其性质属于（）。A.财政资金B.社会保险基金C.商业保险资金D.民间互助资金9.青海省医保经办服务大厅提供的服务项目中，以下哪些属于基本公共服务范围？（）A.医保参保登记B.医保关系转移接续C.医保异地就医备案D.医保定点医疗机构协议管理10.医保药品目录中的“乙类药品”是指（）。A.国家免费提供的药品B.按照国家规定付费的药品C.必须经过谈判准入的药品D.可以全额纳入报销范围的药品二、多项选择题（每题2分，共20分，每题至少有两个或两个以上正确答案，少选、错选、多选均不得分）11.参加职工基本医疗保险的人员，在办理异地就医备案时，需要准备的材料包括（）。A.身份证B.社保卡C.异地居住证明（如居住证、户口本等）D.医保关系转移凭证12.医保支付方式改革主要包括哪些模式？（）A.按项目付费B.按病种付费（DRG/DIP）C.按床日付费D.按人头付费13.医保基金监管的对象主要包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构14.以下哪些行为属于医保基金使用中的违规行为？（）A.虚构医药服务项目B.编造医疗文书C.盗刷他人社保卡D.严格按照诊疗标准为患者提供医疗服务15.医保目录主要由哪几部分组成？（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医保药品说明书16.医保电子凭证的主要应用场景包括（）。A.医院挂号就诊B.医院缴费结算C.药店购药D.医保查询服务17.门诊共济保障机制改革的“三个转变”是指（）。A.从重点保障“住院”转变为保障“门诊”B.从注重“疾病治疗”转变为注重“健康管理”C.从“个人账户”为主转变为“统筹基金”为主D.从“保大病”转变为“保小病”18.集中带量采购药品的“带量采购”含义主要包括（）。A.以量换价B.确保中选产品使用量C.非中选产品不得使用D.医保基金按采购量预付货款19.医保经办机构在审核定点医药机构费用时，发现违规费用，通常会采取哪些处理措施？（）A.追回违规费用B.处以罚款C.暂停医保结算D.取消定点资格20.下列关于青海省医保异地就医直接结算政策的描述，正确的有（）。A.参保人员需提前办理异地就医备案手续B.备案成功后，在异地联网定点医疗机构住院可直接结算C.临时就医不需要备案，可以直接结算D.异地就医结算时，个人需先缴纳现金，再由医保基金报销三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）21.医保个人账户的钱可以随意借给家人使用。22.医保基金是社会保险基金的一部分，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。23.集中带量采购中选药品的价格是永久固定的，不会调整。24.参保人员在异地就医时，不需要提供身份证和社保卡。25.门诊慢特病资格认定的有效期一般为2年，到期后需要重新申请。26.医保经办机构可以收取参保人员的代办手续费。27.所有的医保药品都是纳入医保报销范围的。28.异地安置退休人员不需要办理异地就医备案，可以直接在居住地医院刷卡结算。29.医保电子凭证可以通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道申领。30.医保基金的监管不仅包括对定点机构的监管，也包括对参保人员行为的监管。四、简答题（每题10分，共20分）31.简述青海省职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容及其意义。32.医保电子凭证有哪些主要优势？在日常就医购药中如何使用？五、案例分析题（每题20分，共20分）33.案例描述：某定点医院医生王某，为了完成医院的创收指标，在患者张某住院期间，违规为张某进行了不必要的检查，并开具了与张某病情无关的昂贵药品（均在医保目录内）用于销售提成。同时，医院医保办工作人员协助王某修改了病历记录，以掩盖违规事实。张某出院结算时，医保基金支付了相关费用。问题：（1）王某和医院医保办的行为属于什么性质的违规行为？（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对于此类违规行为，医保部门应如何处理？（3）作为医保工作人员，应如何防范此类行为的发生？试卷答案一、单项选择题1.答案：C解析思路：本题考察青海省职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容。根据青海省相关政策，改革后单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，而是全部计入统筹基金。因此选C。2.答案：A、B、C、D解析思路：本题考察异地就医备案的类型。异地就医备案通常包括长期异地就医备案（含异地安置退休人员、长期驻外工作人员等）、临时异地就医备案以及转诊转院备案。四个选项均为常见的备案类型。3.答案：B解析思路：本题考察医保电子凭证的官方别名。根据国家医疗保障局规定，医保电子凭证的官方名称为“医保码”，别名包含医保卡、医保电子凭证等。4.答案：C解析思路：本题考察定点医药机构违规行为的处理措施。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构发现违规行为，首先应当予以警告并责令改正；拒不改正的，才会采取暂停结算、扣除保证金等措施。5.答案：B解析思路：本题考察集采药品的政策目的。集中带量采购的核心目的是“以量换价”，通过大规模采购降低药品价格，从而减轻群众就医负担。6.答案：C解析思路：本题考察医保欺诈骗保行为的界定。将不属于医保目录的药品（或诊疗项目）串换成医保目录内项目进行结算，属于“串换诊疗项目”，是典型的欺诈骗保行为。7.答案：B解析思路：本题考察门诊共济保障机制的资金来源。改革后，参保人员门诊就医的费用由“门诊统筹基金”支付，不再主要依赖个人账户余额支付。8.答案：B解析思路：本题考察医保基金的属性。医保基金属于社会保险基金的一种，具有互助共济性质，是社会保险基金的重要组成部分。9.答案：A、B、C解析思路：本题考察医保经办服务范围。医保经办机构面向参保人的直接服务包括参保登记、关系转移接续、异地就医备案等。协议管理是经办机构对定点机构的内部行政行为，不属于面向参保人的直接服务项目。10.答案：B解析思路：本题考察医保药品目录分类。甲类药品全额纳入报销范围，按基本医疗保险规定比例支付；乙类药品先由个人自付一定比例，再纳入报销范围。因此B项描述正确。二、多项选择题11.答案：A、B、C解析思路：本题考察异地就医备案所需材料。通常需要身份证、社保卡以及异地居住证明（如居住证、户口本等）或转诊证明。医保关系转移凭证通常涉及跨省转移接续，并非所有备案都需要。12.答案：A、B、C、D解析思路：本题考察医保支付方式改革。目前医保支付方式改革涵盖了按项目付费、按病种付费（DRG/DIP）、按床日付费、按人头付费等多种模式。13.答案：A、B、C解析思路：本题考察医保监管对象。医保基金监管的对象包括定点医疗机构、定点零售药店和参保人员。医保经办机构虽然是基金的管理方，也是基金监管的对象之一，但在一般监管对象分类中侧重于前两者及参保人。14.答案：A、B、C解析思路：本题考察违规行为界定。A、B、C均为典型的欺诈骗保或违规使用行为。D项“严格按照诊疗标准”是合规行为，不属于违规。15.答案：A、B、C解析思路：本题考察医保目录构成。医保目录主要由药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准三部分组成。药品说明书不属于医保目录内容。16.答案：A、B、C、D解析思路：本题考察医保电子凭证的应用场景。医保电子凭证可用于挂号、就诊、缴费、结算、购药、查询等全流程医保服务。17.答案：A、B、C解析思路：本题考察门诊共济改革“三个转变”的官方表述。即从重点保障“住院”转变为保障“门诊”；从注重“疾病治疗”转变为注重“健康管理”；从“个人账户”为主转变为“统筹基金”为主。18.答案：A、B、D解析思路：本题考察带量采购的含义。带量采购的核心是“以量换价”，确保中选产品使用量，医保基金按采购量预付货款。非中选产品在满足需求后仍可使用，并非“不得使用”，因此C项错误。19.答案：A、B、C、D解析思路：本题考察违规处理措施。根据条例规定，医保部门可采取追回违规费用、处以罚款、暂停医保结算、取消定点资格等多种措施。20.答案：A、B解析思路：本题考察异地就医直接结算政策。A、B正确，必须先备案，备案成功后可直接结算。C错误，临时就医也需要备案（急诊除外）。D错误，直接结算意味着医保基金直接支付给医院，个人只需支付个人自付部分，无需个人先垫付再报销。三、判断题21.答案：×解析思路：医保个人账户资金属于个人所有，但仅限于本人就医购药使用，严禁借给他人使用，否则属于违规行为。22.答案：√解析思路：医保基金是“救命钱”，具有专款专用、专款专管的法律属性。23.答案：×解析思路：集中带量采购的价格是动态调整的，根据市场变化和国家政策要求，中选药品价格可能会进行调整。24.答案：×解析思路：异地就医结算必须凭本人有效的身份证件和社保卡（或医保码）进行，无法仅凭其他证件结算。25.答案：√解析思路：门诊慢特病资格认定通常设有有效期（一般为1-2年），到期后需重新申请审核，以确保证书的真实性和参保人的健康状况变化。26.答案：×解析思路：医保经办机构提供的是免费的基本公共服务，不得收取任何形式的代办手续费或额外费用。27.答案：×解析思路：医保目录是动态调整的，目前目录内药品虽然种类繁多，但并非所有药品都纳入医保报销范围。28.答案：×解析思路：异地安置退休人员属于长期异地就医人员，必须办理异地就医备案手续，备案成功后方可直接结算。29.答案：√解析思路：医保电子凭证支持国家医保服务平台APP、微信、支付宝、银行APP等多种官方渠道申领和使用。30.答案：√解析思路：医保基金监管实行全流程监管，既包括对定点机构的监管，也包括对参保人员遵守医保法规行为的监管。四、简答题31.答案及解析思路：答案：主要内容：将单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；建立健全门诊共济保障机制，将符合条件的门诊慢特病纳入保障范围，提高门诊保障水平。解析思路：考生需抓住“单位缴费划入”和“门诊统筹”两个关键词。意义方面，重点阐述改革如何通过增加统筹基金池子，实现互助共济，减轻参保人员特别是门诊看病贵的问题。32.答案及解析思路：答案：优势：安全性高（激活后医保码即为实体卡凭证，安全性高）；通用性强（全国通用，不区分地域）；便捷性好（无需实体卡，扫码即可）。使用方法：通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道激活，生成医保码，在定点医院或药店扫码即可进行挂号、就诊、缴费和结算。解析思路：解析思路需涵盖技术优势（安全性）、应用广度（通用性）和使用便捷性。使用方法部分需说明激活渠道和具体结算流程。五、案例分析题33.答案及解析思路：答案：（1）王某和医院医保办的行为属于欺诈骗保行为中的串换诊疗项目和虚构医药服务项目。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门应当责令定点医药机构退回骗取的基金资金，处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及基金使用的医药服务；直至由医保经办机构解除服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以罚款。（3）防范措施：一是加强日常审核与现场检查，重点审核病历与收费清单的