2026年医保DIP相关知识培训合规测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训合规测试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据2025年底国家医保局印发的《DIP支付方式改革三年评估后优化导则》，当前全国统一DIP病种主干分组的核心依据是A.主要诊断+并发症组合B.主要诊断+治疗方式C.主要诊断+入院病情D.患者年龄+并发症类型答案：B解析：2025年国家医保局优化DIP分组规则后，明确保留主干分组核心维度“主要诊断+治疗方式”，仅在次级分组层面新增次要诊断合并、并发症分层的调整规则，既保障分组的稳定性，又兼顾不同病情的支付合理性，因此核心依据为主要诊断加治疗方式，其余选项均不符合最新规则要求。2.DIP付费下，医疗机构合规进行主要诊断选择，下列做法符合要求的是A.将本次住院未接受任何治疗的既往史疾病列为主要诊断B.因新发并发症入院治疗，将原有基础病列为主要诊断C.患者一次住院接受多学科治疗，优先选择本次住院消耗医疗资源最多、接受核心治疗的疾病作为主要诊断D.为适配更高权重的DIP分组，刻意拆分原有主要诊断答案：C解析：该选项符合ICD-10编码规则以及医保DIP主要诊断选择的核心原则，其余选项均属于违规操作：将未治疗疾病列为主要诊断、混淆原发病和并发症的主次关系、刻意拆分诊断套取高分组支付，都属于诊断串换违规，是医保飞检重点排查的DIP违规类型。3.2026年全国统一DIP结算规则中，入院病情分类为“4（本次住院未诊疗的既往疾病）”对应的合规处理方式是A.直接纳入主要诊断参与DIP分组计算B.不得作为主要诊断，未产生医疗费用的不得参与分组权重分摊，仅可作为次要诊断补充记录C.直接从病案中剔除所有相关信息，不纳入结算流程D.只要有病历记录就可以参与分组计算，不限制作为主诊断答案：B解析：2024年国家医保局印发的《医保支付方式改革基金合规管理指引》明确规定，入院病情为4的疾病未在本次住院接受针对性检查和治疗，不得作为DIP分组的主诊断，未产生对应医疗费用的不得参与分组权重分摊，该规则的目的是避免虚增诊断抬高分组权重，套取医保基金，因此B为合规处理方式。4.DIP付费场景下，针对低倍率病例（实际费用远低于分组对应支付标准的病例），下列哪种操作符合合规要求A.分解住院，将一次住院拆分为两次住院结算获取更高支付B.经提前向医保部门申请，审核通过后按项目付费结算C.刻意升级主要诊断，将病例调整进入更高倍率的DIP分组D.虚记诊疗项目和费用，拉高总费用适配分组支付标准答案：B解析：现行DIP结算规则明确，对于符合条件的低倍率病例，医疗机构可以主动申请退出DIP分组结算，经医保部门审核确认医疗行为真实合理的，可按实际发生费用项目结算，其余选项的操作均属于违规行为，会被医保部门查处并扣回违规基金。5.2026年医保DIP基金监管分级分类规则中，被列为一级违规的“诊断升级”行为指的是A.将轻度疾病替换为病情更重、权重更高的DIP分组对应诊断，套取更高支付B.将本次住院未开展的治疗操作填入病案首页C.将单个疾病拆分为多个诊断，抬高分组权重D.将未来可能发生的并发症提前纳入本次住院诊断答案：A解析：一级违规是性质最严重、影响基金安全最直接的DIP违规类型，诊断升级的核心定义就是串换诊断套取高权重支付，其余选项分别属于虚记操作、拆分诊断、提前诊断等其他违规类型，因此A为正确答案。6.DIP年度清算规则中，在统筹地区总预算管控范围内，医疗机构合规获得的DIP结余资金，处理方式符合要求的是A.结余资金全部收回统筹基金B.结余资金全部留归医疗机构，可自由支配C.结余留用比例不低于70%，留用部分可用于医疗机构发展和医务人员绩效分配D.结余资金全部只能用于设备采购，不得用于绩效分配答案：C解析：2025年国家医保局优化DIP清算规则明确，为激励医疗机构合理控制成本、提升医疗效率，DIP结余资金留用比例不得低于70%，留用部分可按规定用于机构发展和人员绩效分配，不得违规挪用，但也不对留用资金的合理使用做过度限制，因此C为正确选项。7.下列关于DIP付费下病案首页填写的合规要求，说法错误的是A.主要手术操作应当优先填写本次住院核心治疗的操作项目B.所有既往诊断都必须填写到病案首页，无论本次是否接受治疗C.手术操作编码应当准确对应实际开展的治疗项目，和手术记录一致D.病案首页填写的所有诊断和操作，都应当和医嘱、病程记录保持一致答案：B解析：只有本次住院接受了针对性检查、治疗，或者对本次住院诊疗流程产生影响的疾病才需要填写到病案首页，未接受任何治疗的既往史不需要填写，刻意填写未治疗的既往诊断会影响DIP分组准确性，甚至套取更高权重支付，属于违规行为，因此B说法错误。8.2026年跨区域异地就医DIP直接结算的合规规则，下列做法正确的是A.要求异地就医患者额外自费支付DIP报销范围外的不合理费用B.直接按照参保地DIP分组目录进行分组结算C.按照就医地DIP分组目录执行，支付政策按照参保地规定执行D.刻意将异地就医患者分配到低权重分组，降低医保支付金额答案：C解析：我国异地就医直接结算的核心规则是“就医地目录、参保地政策”，因此DIP分组目录执行就医地的统一目录，支付标准、报销比例按照参保地政策执行，其余选项的做法均属于违规行为，因此C为正确答案。9.下列哪种情况不属于DIP付费下的违规分解住院行为A.患者因同一疾病连续治疗，故意拆分为两次住院结算，获取两次支付B.患者一次住院同时治疗两个不同系统疾病，分两次结算降低例均费用C.患者符合出院标准办理出院后，因新发并发症再次入院接受治疗D.为了控制单例DIP费用不超支，将一次手术治疗拆分为两次住院完成答案：C解析：患者出院后因新发并发症再次入院，符合临床诊疗规范和医保结算规则，不属于违规分解住院，其余三种情况都是为了套取更多医保支付刻意拆分住院，属于典型的违规分解住院行为，因此C为正确答案。10.2026年国家医保局DIP年度考核要求，开展DIP付费的二级及以上医疗机构，病案首页数据合格率应当达到多少以上，方可参与正常年度清算A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D解析：当前国家要求DIP改革医疗机构的病案首页数据合格率不低于95%，病案质量不达标者需要限期整改，整改不到位的扣减年度清算额度，因此D为正确答案。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026年医保飞检工作部署，DIP付费领域被列为重点排查的违规行为包括A.诊断串换，刻意将低权重分组诊断更换为高权重分组诊断B.分解住院，将符合一次住院完成治疗的病例拆分为多次结算C.虚构医疗服务，编造未住院患者的病历资料纳入DIP结算套取基金D.主动向患者告知DIP付费规则，引导患者合理选择诊疗项目E.虚记耗材和诊疗费用，在DIP支付额度内额外虚增费用套取基金答案：ABCE解析：D选项主动告知患者付费规则、引导合理诊疗属于合规行为，其余四类都是当前DIP领域发生率较高、侵害基金安全的违规行为，被列为2026年医保飞检的重点排查内容。2.DIP付费下，医疗机构合规做好病案质量管理的措施包括A.定期开展临床医师、编码员的DIP分组规则、病案填写规范培训B.建立病案首页信息事前审核机制，在结算前完成诊断、编码信息的核对C.允许编码员为了获得更高分组支付，随意调整主要诊断和编码D.建立院内DIP违规预警机制，对诊断升级、串换分组等异常行为提前干预E.每季度开展院内DIP病例合规自查，对不合规病例及时整改答案：ABDE解析：C选项为了分组收益随意调整诊断和编码，违反了医保合规要求，属于违规行为，其余四个选项都是合规的病案质量管理措施，能够有效降低DIP违规风险。3.下列关于特殊病例DIP结算的合规要求，说法正确的有A.罕见病病例医疗费用远超常规DIP分组权重的，可按流程申请特例单议结算B.住院日超过30天的超长住院病例，经医保审核符合实际诊疗需求的，可申请按项目结算C.同一患者15天内因同一疾病的新发并发症再次入院，经审核符合临床规范的，可分两次结算D.转院转诊病例，转出医疗机构按实际出院结算，转入医疗机构按新入院病例结算E.急诊抢救后死亡未收住入院的病例，不纳入DIP结算范围答案：ABCDE解析：以上五个选项均符合2026年DIP特殊病例结算的合规规则，特例单议规则就是为罕见病、特殊高额费用病例设置的合理通道，符合要求的超长住院病例可申请按项目结算，符合临床规范的再入院允许分开结算，转院转诊按规则分别结算，未收住院的急诊病例不纳入DIP结算，因此全部正确。4.DIP付费改革后，医疗机构合规开展内部管理的正确做法有A.不得对临床科室设定“超支全额扣罚、结余全额提成”的不合理考核指标B.DIP结余留用资金主要用于医疗机构发展和一线医务人员绩效分配C.为了控制DIP总成本，推诿重症患者、降低必要的医疗服务质量D.建立DIP病种成本监测体系，合理管控不必要的耗材和费用支出E.定期开展DIP支付政策合规培训，提升全体医护人员的合规意识答案：ABDE解析：C选项推诿重症患者、降低医疗质量是严重违反医保协议和诊疗规范的行为，属于违规行为，其余四个选项都是合规的内部管理方式，既能够发挥DIP付费改革控本增效的作用，又能够保障医疗质量和患者权益。5.2026年DIP年度合规考核中，属于核心考核指标的有A.病案首页信息合格率B.DIP违规行为发生率C.病例分组准确率D.患者次均费用负担增长率E.医保基金使用效率答案：ABCDE解析：DIP年度考核不仅考核基金使用效率，也重点考核合规性指标，病案质量、分组准确性、违规发生率、患者费用负担都是核心考核内容，直接影响医疗机构的年度清算结果和下一年度的总额预算，因此五个选项均正确。6.下列关于DIP付费下ICD编码合规管理的说法，正确的有A.编码员应当按照实际开展的医疗服务准确编码，不得为了适配高权重分组随意调整编码B.新开展的医疗技术没有对应官方编码的，应当及时向医保部门申请编码维护，不得随意套用其他编码C.可以根据分组支付需要，将非手术治疗编码调整为手术治疗编码抬高权重D.编码信息应当和手术记录、麻醉记录、收费记录保持一致，不得编造虚假编码信息答案：ABD解析：C选项为了抬高分组权重随意调整编码类型，属于典型的串换编码违规行为，违反合规要求，其余三个选项都是ICD编码合规管理的正确要求。三、判断题（正确打√，错误打×）1.DIP付费实行统筹区域总预算管控，因此只要医疗机构总费用不超预算，就不需要管控单病例的分组合规性。答案：×解析：DIP付费是按病种分组付费，单病例的分组合规性是基金监管的基础单元，即使医疗机构总费用不超预算，存在诊断串换、虚记费用等违规行为的，依然会被查处，扣回违规基金并追究相应责任。2.主要诊断选择只要符合临床诊疗习惯就可以，不需要符合医保DIP分组的规则要求。答案：×解析：用于医保DIP结算的病例，主要诊断选择必须同时符合临床诊疗规范和医保DIP分组规则要求，违规选择诊断会被判定为串换分组违规。3.DIP付费下，医疗机构通过合理管控成本获得的合规结余资金，可以按规定留用，用于医疗机构发展和医务人员绩效分配。答案：√解析：国家医保局明确，DIP支付方式改革的核心激励机制就是结余留用、超支分担，合规结余留用是符合政策要求的，能够激发医疗机构主动控本增效的积极性。4.入院病情分类为“1”的疾病，属于本次住院需要接受治疗的疾病，符合作为主要诊断的基本条件。答案：√解析：我国入院病情分类中，1对应本次住院新发生、需要接受治疗的疾病，符合作为主要诊断的基本条件，因此该说法正确。5.医疗机构对医保部门出具的DIP分组结果有异议的，可以按流程申请人工复核，复核通过后调整分组，该行为属于合规行为。答案：√解析：现行DIP规则明确设置了分组异议复核通道，医疗机构对系统自动分组结果有异议的，可提交相关材料申请人工复核，经审核符合实际诊疗情况的予以调整，属于合规流程。6.为了避免DIP单病例超支，让符合出院标准的患者提前出院，后续再入院治疗，这种做法符合医疗机构成本管控要求，属于合规行为。答案：×解析：该行为属于典型的分解住院违规行为，不仅侵害患者的合法权益，也会造成医保基金的流失，是医保部门重点查处的DIP违规行为。四、案例分析题案例：某三级甲等综合医院2026年一季度DIP结算专项检查中，发现三例异常病例：1.患者张某，男，62岁，因“2型糖尿病伴足部溃疡”入院，本次住院核心诊疗内容为足部溃疡清创换药、血糖调控，临床医师填写主要诊断为“2型糖尿病伴多个并发症”，对应DIP分组权重为1.2，医保支付标准为11520元，而正确分组“2型糖尿病伴足部溃疡”权重为0.8，对应支付标准为7680元，本次住院实际总费用为9800元，医院按高权重分组获得医保支付11520元。2.患者李某，女，48岁，因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术后第8天出现切口盆腔出血，需要行二次手术止血，经治医师为了避免单病例费用超支，让患者办理出院后次日再次入院行止血手术，两次住院分别进行DIP结算，获得两次医保支付。3.患者王某，男，55岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入1枚国产支架，本次住院总费用32000元，对应DIP分组支付标准为35000元，同病种平均费用为29000元，年度清算后该病例结余3000元。请结合上述案例和2026年DIP合规规则，回答以下问题：（1）分别判断张某、李某的操作是否合规，说明属于哪种违规行为，应当如何处理？（2）王某病例的3000元结余，医院合规的处理方式是什么？（3）针对上述案例反映的问题，医疗机构应当建立哪些DIP合规管控机制？答案：（1）①张某的操作不合规，属于诊断升级串换分组的一级违规行为。张某本次住院核心治疗为糖尿病足部溃疡，实际疾病严重程度符合低权重分组的诊断标准，经治医师刻意选择涵盖多个并发症的宽泛诊断，套取更高权重的DIP分组支付，直接造成医保基金流失，根据2026年DIP违规处理规则，应当全额扣回违规获得的医保基金3840元（11520元-7680元），同时对该医院年度考核扣减相应分数，情节严重的还会被扣减下一年度总额预算。②李某的操作不合规，属于分解住院违规行为。患者二次止血手术是本次住院手术并发症的延续治疗，应当在一次住院中完成，经治医师为了规避单病例超支刻意拆分住院次数，获取两次DIP支付，属于典型的DIP违规行为，应当扣回第二次结算对应的违规支付金额，同时对医院进行约谈整改。需要说明的是，如果患者符合出院标准出院后，因新发独立疾病或者经评估确需出院后再入院治疗的并发症，属于合规再入院，本