2026年医保DIP相关知识实操培训测试题及答案

2026年医保DIP相关知识实操培训测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共15题，满分30分）1.根据国家医保局2025年印发的《进一步深化DIP/DRG付费改革工作方案》要求，2026年各地要实现DIP付费全面覆盖的范围是A.所有定点医疗机构住院服务B.门诊慢特病病种服务C.门诊统筹含普通门诊在内的门诊服务D.所有公立医疗机构医疗服务2.DIP付费的核心付费单元是以下哪一项A.主要诊断加核心手术操作组合B.疾病诊断加治疗方式组合C.主要疾病加主要并发症组合D.出院主要诊断3.按照国家DIP付费统一规范，统筹地区年度DIP总额预算中，预留风险金的比例要求是A.不超过年度总额的3%B.不超过年度总额的5%C.不超过年度总额的8%D.不超过年度总额的10%4.下列哪类病例一般不纳入统筹地区DIP付费范围A.择期剖宫产手术病例B.异体肾移植手术病例C.住院天数32天的超长住院病例D.参保人员转外住院病例5.DIP分组流程中，核心疾病诊断分组（ADRG）的划分依据是A.主要诊断的疾病属性加治疗方式B.病例伴随的并发症与合并症C.参保患者年龄与基础疾病情况D.病例出院转归情况6.按照最新DIP动态调整要求，2026年起各地对DIP分组结果、点值计算规则的常规调整周期为A.半年一次B.一年一次C.两年一次D.三年一次7.当前我国DIP付费结余政策明确要求，定点医疗机构完成年度考核后，DIP付费结余的处理规则是A.结余全部留用，超支按规则合理分担B.结余留用80%，20%收回统筹基金C.结余留用50%，剩余部分结转下一年度D.结余全部留用，冲抵下一年度超支额度8.医保部门病案审核中发现，某病例因主要诊断选择错误导致分组错误，多获得DIP医保基金，符合规范的处理方式是A.对该病例全额拒付医保基金B.直接按错误分组对应的点值结算C.将该病例纳入非分组病例单独结算，不计入机构总点数D.按正确分组重新核算后，拒付因分组错误多获得的医保基金9.门诊DIP付费实施中，单次门诊医疗费用超过同DIP组次均费用中位数多少倍的病例，可以申请特病单议A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍10.区域点数法总额预算下，DIP年度统筹基金总额预算的确定依据是A.上一年度统筹地区DIP实际基金支出总额B.统筹地区年度医保基金可用额度，结合参保人数、医疗费用合理增长率、政策调整等因素确定C.统筹地区当年医保基金收入的固定比例D.国家医保局下达的年度付费定额11.按照DIP结算管理规范，定点医疗机构应当在患者出院后多少个工作日内完成病案编码、上传并提交结算申请A.7个工作日B.15个工作日C.30个工作日D.60个工作日12.并发症与合并症在DIP分组中的核心作用是A.用来划分核心疾病诊断分组B.用来将核心ADRG细分为不同级别组，区分资源消耗差异C.用来调整单个病例的点值系数D.用来判定医疗机构是否存在诊断升级违规行为13.跨省异地就医住院DIP直接结算，执行的DIP分组与点值标准是A.参保地的DIP分组与点值标准B.就医地的DIP分组与点值标准C.国家统一的DIP分组与点值标准D.定点医疗机构自行制定的分组标准14.下列哪项属于DIP付费背景下定点医疗机构的违规行为A.按照临床规范收治患者，准确填报诊断与操作信息B.将一次连续住院拆分为两次住院，套取更多DIP点数C.积极推广日间手术，缩短平均住院日D.主动管控不合理医药费用，降低病种成本15.DIP付费背景下，定点医疗机构内部管理的核心抓手是A.提升床位使用率，扩大科室接诊规模B.扩大学科影响力，吸引更多患者就诊C.强化病案质量管理，完善病种成本核算体系D.增加常规检查项目，提升医疗收入二、多项选择题（每题4分，共10题，满分40分）1.2026年我国DIP付费改革的重点推进方向包括以下哪几项A.加快实现DIP付费覆盖门诊统筹领域B.推进跨省异地就医DIP直接结算落地实施C.完善DIP分组与点值的动态调整机制D.强化医保DIP智能监控与病案质量审核E.取消定点医疗机构协议管理，放宽基金审核要求2.下列哪些费用一般不纳入DIP点数法总额预算的计算范围A.单独收费的人工器官费用B.重症患者使用的单价万元以上特殊耗材C.符合规定的参保人员转外就医费用D.大病保险、医疗救助等待遇范围内的费用E.参保人员起付线以下、个人负担比例内的费用3.出现下列哪些情形时，需要对DIP分组结果进行动态调整A.新的疾病诊断分类与编码标准落地实施B.新兴医疗技术、新治疗方式进入临床应用C.统筹地区人群疾病谱发生明显变化D.医疗服务价格项目调整，病种资源消耗结构发生变化E.年度结算中发现某分组病例费用偏差率超过合理范围4.DIP年度年终清算的核心内容包括以下哪几项A.年度统筹基金总额预算的核对与调整B.区域年度DIP点值的最终核算确认C.医疗机构违规费用、不合理费用的审核扣除D.结余留用、超支分担资金的最终清算E.全年DIP病例分组的抽审核对5.定点医疗机构为适应DIP付费改革，需要建立完善哪些内部管理机制A.病案质量全程管控机制B.单病种成本核算与管控机制C.基于DIP病种的绩效考核分配机制D.医疗质量安全持续管控机制E.医药费用实时预警机制6.当前各地试点的门诊DIP付费适用范围包括以下哪几项A.普通门诊统筹报销范围内的服务B.门诊慢特病报销范围内的服务C.日间手术、日间化疗等门诊手术类服务D.门诊开展的常规侵入性操作服务E.正式转入住院的留观病例7.DIP付费中，特病单议制度适用的情形包括以下哪几项A.罕见病病例，资源消耗远高于常规分组B.新开展的医疗技术，未纳入现有DIP分组C.单次费用远超同DIP组平均水平的异常病例D.存在分解住院、诊断升级违规行为的病例E.未进入现有DIP分组的特殊病例8.医保部门对定点医疗机构DIP付费实施的考核指标包括以下哪几项A.时间消耗指标：平均住院日、术前平均住院日B.费用消耗指标：次均住院费用、病种费用变异系数C.病案质量指标：主要诊断选择准确率、编码准确率D.医疗质量指标：低风险组死亡率、患者满意度E.基金效率指标：基金使用合规率、成本控制率9.关于DIP付费与DRG付费的差异，下列说法正确的有A.DIP和DRG本质不同，DIP不按疾病特征分组，DRG按疾病特征分组B.DIP的分组粒度更细，更多保留临床的实际诊疗组合，更贴合临床习惯C.DIP依托全量大数据直接分组，流程相对简便，DRG需要层层分层划分，分组流程更复杂D.DIP对医保和医疗机构的管理基础要求相对更低，更适合改革初期推广E.DIP不需要动态调整分组，DRG需要定期动态调整分组10.DIP付费背景下，医疗机构合理控费的核心内容包括以下哪几项A.减少不必要的检查化验项目，规范诊疗行为B.规范高值医用耗材使用，优先选择性价比适宜的耗材C.管控不合理住院指征，降低不必要的住院率D.通过降低医疗质量、减少必要治疗来压缩成本E.压缩所有病例的住院日，提升床位周转率三、案例实操题（每题15分，共2题，满分30分）1.某东部地级市统筹地区2026年DIP付费年度可用统筹基金总额为12亿元，按照规定预留5%的风险金，全年纳入DIP付费的所有定点医疗机构总有效点数为2280万点，当地某三级甲等综合医院当年总有效点数为342万点。请计算：（1）该统筹地区2026年DIP实际结算点值是多少？（2）该三级医院当年可获得的DIP统筹基金应付额度是多少？（3）如果该三级医院当年DIP范围内实际发生的统筹基金支付额为1.62亿元，当年考核合格，请问该医院结余留用金额是多少？2.某二级综合医院接诊一例患者，患者因急性胆囊炎入院，既往有2型糖尿病、原发性高血压病史，入院后行腹腔镜下胆囊切除术，术后恢复良好出院。病案编码员填写病案首页时，将主要诊断写为“2型糖尿病”，其他诊断为“急性胆囊炎”“原发性高血压”，手术操作为“腹腔镜下胆囊切除术”。请回答以下问题：（1）该病例的主要诊断选择是否正确？请说明理由。（2）该错误会对DIP分组产生什么影响？（3）医保部门审核发现该问题后会如何处理？参考答案：一、单项选择题1.C2.B3.D4.D5.A6.B7.A8.D9.B10.B11.B12.B13.B14.B15.C答案解析：1.国家医保局明确要求，2025年底前实现DIP/DRG付费覆盖全部住院服务，2026年改革重点就是推进DIP付费向门诊统筹领域延伸，实现门诊住院全覆盖，因此正确选项为C。2.DIP全称是疾病诊断相关分组点数法付费，核心逻辑就是以疾病诊断加治疗方式的组合作为付费单元，因此B正确。3.国家DIP付费统一规范明确，预留风险金总额不得超过年度统筹基金总额的10%，各地可根据自身基金承受能力在范围内自主调整比例，因此D正确。4.转外住院病例一般由参保地按原项目结算规则单独结算，不纳入本地统筹地区DIP付费的点数核算范围，因此D正确。5.DIP分组分为两个核心层级，第一层是核心疾病诊断分组ADRG，按照主要诊断的疾病属性结合治疗方式划分，第二层再根据并发症合并症情况细分成具体分组，因此A正确。6.最新DIP改革要求建立年度动态调整机制，每年根据上一年度全量结算数据调整分组规则和点值计算方式，适配医疗技术发展和疾病谱变化，因此B正确。7.国家医保局明确，DIP付费结余政策核心是充分调动医疗机构控费积极性，落实结余留用要求，考核合格的定点医疗机构DIP结余全部留用，超支按照基金承受能力和协议规则合理分担，因此A正确。8.对于主要诊断选择错误导致的分组错误，处理原则是纠正分组、扣回多占基金，而非直接全额拒付，因此正确处理方式是按正确分组重新核算后，拒付因分组错误多获得的医保基金，D正确。9.当前门诊DIP试点的统一规则中，明确单次门诊费用超过同DIP组中位数3倍的病例，可以纳入特病单议申请单独核算，因此B正确。10.区域点数法总额预算的核心是以收定支，因此年度总额是以统筹地区当年医保基金可用额度为基础，结合参保人数变化、医疗费用合理增长率、政策调整等多因素综合确定，因此B正确。11.按照全国统一的DIP结算管理规范，要求定点医疗机构在患者出院后15个工作日内完成病案整理、编码审核、系统上传并提交结算申请，保证结算效率，因此B正确。12.DIP分组中，核心ADRG划分完成后，会根据病例是否伴随有合并症并发症，将同一个ADRG细分为不同的细分组，对应不同的资源消耗水平，因此并发症合并症的核心作用是细分ADRG，B正确。13.跨省异地就医住院DIP直接结算的统一规则是“就医地目录、就医地管理、参保地待遇”，分组和点值标准统一执行就医地的规则，因此B正确。14.分解住院将一次连续治疗拆分为多次住院，目的是套取更多DIP点数，增加医保基金拨付，属于明确的违规行为，因此B正确。15.DIP付费的基础是准确的病案信息，核心是成本管控，因此定点医疗机构内部管理的核心抓手就是病案质量管理和病种成本核算，C正确。二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCE8.ABCDE9.BCD10.ABC答案解析：1.E选项取消定点医疗机构协议管理明显错误，放宽审核要求不符合DIP改革方向，其余四项都是2026年DIP改革的明确重点方向，因此选ABCD。2.列出的五类费用都不属于DIP点数总额预算的核算范围：人工器官、特殊耗材大多按政策单独结算，转外费用不纳入本地核算，大病保险、医疗救助是额外待遇层级，个人负担部分本来就不纳入统筹基金拨付，因此全选ABCDE。3.所有列出的情形都会导致原有分组不再符合实际情况，都需要对DIP分组结果进行动态调整，保证分组的科学性和合理性，因此全选ABCDE。4.DIP年度年终清算需要完成从总额核对到资金拨付的全流程工作，所有列出的内容都属于年终清算的核心环节，因此全选ABCDE。5.应对DIP付费改革，医疗机构需要从病案、成本、考核、质量、预警多个维度搭建管理体系，五项机制都是必不可少的，因此全选ABCDE。6.正式转入住院的留观病例纳入住院DIP付费范围，不纳入门诊DIP，其余四类都属于门诊DIP的适用范围，因此选ABCD。7.存在违规行为的病例直接按违规处理，不适用特病单议的申请规则，排除D选项后其余四项都是特病单议的适用情形，因此选ABCE。8.所有列出的指标都是当前医保部门对DIP定点医疗机构考核的核心指标，覆盖了效率、质量、管理多个维度，因此全选ABCDE。9.A选项错误，DIP和DRG本质都是按疾病相关分组的预付制付费，都以疾病诊断和治疗特征为分组依据；E选项错误，DIP同样需要年度动态调整分组，适配医疗发展，因此正确选项为BCD。10.DE选项错误，DIP背景下的合理控费绝对不能以降低医疗质量为代价，也不能盲目压缩所有病例的住院日，违背临床诊疗规范，因此正确选项为ABC。三、案例实操题1.参考答案及评分标准：（1）首先计算可分配统筹基金总额：年度可用总额12亿元，预留5%风险金，实际可分配额度=120000万元×(1-5%)=114000万元（4分）；区域DIP点值=可分配统筹总额÷总有效点数=114000万元÷2280万点=50元/点（3分），即该统筹地区2026年DIP实际结算点值为50元/点。（2）该三级医院年度总有效点数为342万点，应付统筹额度=342万点×50元/点=17100万元=1.71亿元（4分），即该医院当年可获得1.