2026年理赔专业技术职务任职资格试题(理赔员社保理赔)(附答案)

2026年理赔专业技术职务任职资格试题(理赔员社保理赔)(附答案)一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据《社会保险法》规定，下列哪类人员不属于基本医疗保险覆盖范围？A.无雇工的个体工商户B.灵活就业的退休人员C.在中国境内就业的外国人D.未在用人单位参加社保的非全日制从业人员答案：B（退休人员已享受基本养老保险待遇，基本医疗保险为在职及未达退休年龄人员参保，退休人员通过职工医保或居民医保保障，非“覆盖范围”新参保对象）2.某职工2025年8月10日在工作中突发疾病，经抢救于8月12日死亡。其用人单位应在多少日内提出工伤认定申请？A.15日B.30日C.60日D.90日答案：B（《工伤保险条例》第十七条规定，用人单位应自事故伤害发生或被诊断为职业病之日起30日内提出工伤认定申请）3.基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，其支付比例的确定主要依据是？A.医院等级B.药品目录分类C.参保人员户籍性质D.费用总额是否超过起付线答案：A（根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊慢特病支付比例与定点医疗机构等级挂钩，等级越高支付比例越低）4.下列哪项费用不属于工伤保险基金支付范围？A.工伤职工安装配置伤残辅助器具的费用B.停工留薪期内的护理费C.劳动能力鉴定费D.一次性伤残补助金答案：B（停工留薪期内的护理费由用人单位支付，工伤保险基金支付的包括伤残辅助器具费、鉴定费、一次性伤残补助金等）5.城乡居民基本医疗保险参保人员跨统筹地区急诊住院，未办理异地就医备案的，其报销比例通常会：A.提高5%-10%B.降低5%-10%C.维持原比例D.不予报销答案：B（根据《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，未备案异地急诊住院费用报销比例降低5%-10%，引导规范就医）6.某企业2025年1月欠缴职工基本养老保险费，其职工2025年3月办理退休时，养老保险待遇核定应：A.按欠费前缴费基数计算B.待企业补缴后按实际缴费计算C.按最低缴费基数计算D.不予核定，需补缴后方可办理答案：D（《社会保险法》规定，用人单位未按时足额缴纳社保费的，职工达到退休年龄时需补缴欠费及滞纳金后，方可核定养老保险待遇）7.职工因工死亡，其近亲属领取的丧葬补助金标准为：A.统筹地区上年度职工月平均工资×6个月B.本人工资×6个月C.统筹地区上年度居民月人均可支配收入×6个月D.用人单位上年度职工月平均工资×6个月答案：A（《工伤保险条例》第三十九条明确，丧葬补助金为统筹地区上年度职工月平均工资×6个月）8.基本医疗保险参保人员因第三人侵权造成伤害，已获得第三人赔偿的，其医疗费用：A.由基本医疗保险基金全额支付B.由基本医疗保险基金支付未获赔偿部分C.不予支付D.由第三人与医保基金按比例分担答案：C（《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保支付范围，第三人已赔付的，医保基金不再支付）9.下列哪项不属于工伤保险认定中的“工作原因”？A.职工因履行工作职责受到暴力伤害B.职工在工作间隙合理用餐时滑倒受伤C.职工为完成工作任务自行加班导致的伤害D.职工因个人恩怨与同事斗殴受伤答案：D（因个人恩怨斗殴属于非工作原因，不符合“因履行工作职责”的认定条件）10.城乡居民基本养老保险参保人员死亡后，其个人账户余额：A.由统筹基金收回B.可依法继承C.按50%比例返还继承人D.不予退还答案：B（《国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》规定，个人账户余额可依法继承）11.职工基本医疗保险统筹基金的起付标准原则上控制在统筹地区职工年平均工资的：A.3%-5%B.5%-10%C.10%-15%D.15%-20%答案：B（《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，起付标准为统筹地区职工年平均工资的10%左右，即5%-10%浮动）12.某工伤职工经鉴定为五级伤残，其一次性伤残补助金的标准为：A.本人工资×18个月B.本人工资×16个月C.本人工资×14个月D.本人工资×12个月答案：A（《工伤保险条例》第三十六条规定，五级伤残一次性伤残补助金为18个月本人工资）13.基本医疗保险参保人员在定点零售药店购买药品，纳入统筹基金支付的条件不包括：A.药品属于医保目录范围B.药店与医保经办机构签订服务协议C.购药时出示本人医保电子凭证D.药品用于治疗非本人疾病答案：D（医保基金支付需符合“本人使用、合理用药”原则，为他人购药不属于支付范围）14.失业保险金的领取期限最长不超过：A.12个月B.18个月C.24个月D.36个月答案：C（《社会保险法》第四十六条规定，累计缴费10年以上的，领取失业保险金期限最长24个月）15.下列哪项不属于生育保险待遇？A.生育医疗费用B.生育津贴C.计划生育手术费用D.产假期间的交通补贴答案：D（生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和计划生育手术费用，交通补贴不属于法定待遇）二、多项选择题（每题2分，共20分，少选得1分，错选不得分）1.根据《社会保险基金行政监督办法》，下列行为属于社保基金欺诈骗保的有：A.参保人员冒用他人医保电子凭证就医B.医疗机构虚记药品费用C.用人单位虚构劳动关系为非本单位人员参保D.工伤职工康复治疗中使用非必要的高端检查答案：ABC（D项属于过度医疗，需结合具体情形判断是否属欺诈，ABC明确为虚构事实套取基金）2.职工基本养老保险待遇由（）组成。A.基础养老金B.个人账户养老金C.过渡性养老金（符合条件人员）D.企业年金答案：ABC（企业年金属于补充养老保险，非基本养老保险待遇）3.工伤保险中，应当认定为工伤的情形包括：A.职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害B.职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡C.职工因工外出期间，由于工作原因受到伤害D.职工在抢险救灾等维护国家利益活动中受伤答案：AC（B为视同工伤，D为视同工伤，AC为应当认定工伤）4.基本医疗保险费用审核的重点内容包括：A.就诊记录与费用清单是否一致B.药品使用是否符合医保限定支付范围C.检查项目是否符合临床诊疗规范D.参保人员是否为异地户籍答案：ABC（户籍性质不影响费用审核，ABC为真实性、合理性审核重点）5.城乡居民基本医疗保险的筹资渠道包括：A.个人缴费B.政府补贴C.集体补助（有条件的村集体）D.用人单位缴费答案：ABC（居民医保由个人、政府、集体共同筹资，用人单位缴费为职工医保来源）6.下列情形中，停止领取失业保险金的有：A.重新就业B.应征服兵役C.移居境外D.享受基本养老保险待遇答案：ABCD（《社会保险法》第五十一条规定，上述情形均停止领取失业保险金）7.工伤保险辅助器具配置需满足的条件有：A.经劳动能力鉴定委员会确认需要配置B.符合国家规定的辅助器具目录及标准C.由工伤职工自行选择任意机构配置D.配置费用在工伤保险基金支付范围内答案：ABD（辅助器具需在签订服务协议的机构配置，C错误）8.基本医疗保险参保人员异地就医直接结算需满足的条件包括：A.已办理异地就医备案B.就医地已开通直接结算服务C.就诊医疗机构为医保定点机构D.参保人员为退休异地安置人员答案：ABC（备案类型包括异地安置、异地就医、异地工作等，D表述不全面）9.用人单位未按时足额缴纳社会保险费的法律责任包括：A.由社保征收机构责令限期缴纳或补足B.自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金C.逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下罚款D.直接冻结用人单位银行账户答案：ABC（冻结账户需经县级以上有关行政部门批准，非直接措施）10.下列关于生育保险生育津贴的说法正确的有：A.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发B.生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足C.难产的，增加15天生育津贴D.多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加15天生育津贴答案：ABCD（均符合《女职工劳动保护特别规定》及生育保险政策）三、案例分析题（共35分）案例1（15分）：2025年3月，某机械制造公司职工李某（男，45岁）在车间操作机床时，因设备故障导致右手被卷入传送带，造成右手多指离断。事故发生后，公司立即将其送往市三甲医院救治，诊断为“右手毁损伤”，行断指再植术，住院20天，产生医疗费用8.5万元（其中含进口吻合器3.2万元，医保目录内费用5.3万元）。4月10日，公司向当地社保行政部门提出工伤认定申请，社保部门经调查确认：李某操作机床时违反安全操作规程（未按规定佩戴防护手套），但设备故障是事故主要原因。问题：1.李某的情形是否应认定为工伤？说明理由。（5分）2.李某住院医疗费用中，工伤保险基金应支付多少？进口吻合器费用如何处理？（5分）3.若李某经劳动能力鉴定为七级伤残，其可享受的工伤保险待遇包括哪些？（5分）答案：1.应认定为工伤。根据《工伤保险条例》第十四条，职工在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。虽李某违反操作规程，但“过失性违章”不影响工伤认定，事故主要原因是设备故障（工作原因），故应认定。2.工伤保险基金应支付5.3万元（医保目录内费用）。进口吻合器属于超出工伤保险诊疗项目目录的自费费用，根据《工伤保险条例》第三十条，工伤保险基金仅支付符合目录的费用，超出部分由用人单位或个人承担（本案中因属工伤治疗必要，可协商由用人单位承担）。3.七级伤残可享受的待遇包括：（1）一次性伤残补助金（13个月本人工资）；（2）住院伙食补助费（统筹地区标准）；（3）停工留薪期工资（原工资福利待遇，不超过12个月）；（4）劳动能力鉴定费；（5）若解除劳动关系，可享受一次性工伤医疗补助金（由工伤保险基金支付）和一次性伤残就业补助金（由用人单位支付）。案例2（20分）：2025年5月，退休职工王某（参加职工基本医疗保险）因“冠心病”在户籍地A市三级医院住院治疗，住院期间行“冠状动脉支架植入术”，住院15天，费用明细如下：床位费：50元/天×15天=750元（医保支付标准40元/天）检查费：3800元（其中心脏彩超800元，属目录内；冠脉CTA3000元，属目录内但需个人先行自付10%）手术费：12000元（目录内）药品费：9500元（其中甲类药3000元，乙类药6500元，乙类药个人先行自付比例15%）医用耗材：冠状动脉支架2个，费用45000元（医保目录内最高支付标准1.3万元/个）已知A市职工医保住院起付线为1200元，统筹基金支付比例为85%（三级医院），不考虑大病保险。问题：1.计算王某住院医疗费用中需个人自付的金额（列出计算步骤）。（15分）2.若王某出院后发现医院将“冠状动脉支架”费用按4.5万元全额记账，存在违规行为，作为理赔员应如何处理？（5分）答案：1.个人自付金额计算：（1）床位费：超标准部分=（50-40）×15=150元（自费）（2）检查费：冠脉CTA需自付10%=3000×10%=300元；心脏彩超全额目录内=800元（3）手术费：12000元（目录内）（4）药品费：乙类药自付15%=6500×15%=975元；甲类药全额目录内=3000元（5）医用耗材：超标准部分=（45000-13000×2）=45000-26000=19000元（自费）目录内总费用=（750-150）+（3800-300）+12000+（9500-975）+（45000-19000）=600+3500+12000+8525+26000=50625元可报销费用=（目录内总费用-起付线）×支付比例=（50625-1200）×85%=49425×85%=42011.25元个人自付总额=自费部分+（目录内总费用-可报销费用）=（150+300+975+19000）+（50625-42011.25）=20425+8613.75=29038.75元2.处理措施：（1）立即暂停该笔费用结算，调取病历、耗材采购记录等资料核查；（2）核实支架实际采购价格及医保支付标准，确认医院存在超标准收费或虚增费用；（3）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，要求医院退回违规费用，并处以违规金额2-5倍罚款；（4）将医院违规行为记入医保信用评价体系，降低其等级评定；（5）向王某说明情况，重新核算其个人自付金额，退还多收部分。四、实务操作题（共30分）请结合工作实际，简述社保理赔员受理职工工伤保险理赔申请的操作流程及关键审核要点。答案：操作流程：1.接收申请：核对申请人身份（职工本人、近亲属或用人单位经办人），收取申请材料（工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费用票据及清单、病历资料、身份证明等）。2.材料初审：检查材料完整性（如工伤认定是否已生效、鉴定结论是否在有效期内、票据是否加盖医院公章等），缺失材料一次性告知补正。3.系统录入：将申请人信息、工伤情况、费用明细等录入工伤保险信