溃疡性结肠炎诊疗指南2024

溃疡性结肠炎诊疗指南2024一、定义与流行病学溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要累及直肠、结肠黏膜及黏膜下层，呈连续性弥漫性分布，临床以反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛为核心特征，可伴发肠外表现及全身并发症。2024年全球最新流行病学数据显示，UC年发病率为1.2/10万～20.3/10万，患病率为7.6/10万～245.0/10万；我国近10年UC发病率年均增长8.5%，东部沿海地区患病率达15.9/10万，中位发病年龄为39岁，15～30岁及50～70岁为两个发病高峰，男性发病率略高于女性（性别比1.1:1）。UC病因尚未完全明确，目前认为是遗传易感个体在环境因素、肠道菌群失调、肠黏膜屏障功能缺陷及免疫调节紊乱共同作用下发病：全基因组关联研究已识别240余个UC易感位点，其中NOD2、IL23R、HLA基因变异与亚洲人群发病相关性最强；高糖高脂饮食、加工食品摄入、吸烟（主动吸烟UC发病风险降低40%，但戒烟后2年发病风险升高至非吸烟者1.7倍）、长期使用非甾体类抗炎药、幼年肠道感染等是明确的环境危险因素；肠道菌群失调表现为双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌丰度降低，变形菌门、放线菌门等促炎菌丰度升高，菌群代谢产物短链脂肪酸生成减少，肠黏膜紧密连接蛋白occludin、claudin-1表达下调，导致肠黏膜通透性增加，激活固有免疫及适应性免疫通路，Th1、Th17、Th2细胞失衡，促炎因子TNF-α、IL-12/23、IL-17、IL-6大量释放，最终引发肠黏膜炎症及溃疡形成。二、临床分型与疾病评估2.1临床分型1.按病变范围分型（蒙特利尔分型）E1型（直肠型）：病变局限于直肠，近端边界不超过直肠乙状结肠交界处，占初诊患者30%～40%，其中15%～30%可进展为更广范围病变；E2型（左半结肠型）：病变累及结肠脾区以远结肠（包括直肠、乙状结肠、降结肠），占初诊患者30%～40%；E3型（广泛结肠型）：病变扩展至结肠脾区以近，甚至累及全结肠，占初诊患者20%～30%，结直肠癌变风险显著高于其他类型。2.按疾病分期分型活动期：存在黏液脓血便、腹痛等典型症状，内镜下可见黏膜充血水肿、糜烂、溃疡；缓解期：临床症状消失，内镜下黏膜愈合或仅见轻度炎症，持续时间≥4周。3.按疾病行为分型复发型：临床缓解后再次出现活动期表现，每年复发≥2次定义为频繁复发；慢性持续型：活动期症状持续存在≥6个月，未获得临床缓解；暴发型：起病急骤，症状严重，每日血便≥10次，伴发热、心动过速、贫血等全身中毒症状，需警惕急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）及中毒性巨结肠。2.2疾病严重程度评估1.改良Truelove-Witts严重程度评分（临床首选）轻度：每日排便＜4次，便血轻或无，无发热、心动过速，血红蛋白≥正常下限，红细胞沉降率（ESR）＜20mm/h，C反应蛋白（CRP）正常；中度：每日排便4～6次，有便血，无全身中毒症状，体温＜37.5℃，脉搏＜90次/分，血红蛋白≥75%正常下限，ESR20～30mm/h，CRP10～30mg/L；重度：每日排便≥6次，伴明显黏液脓血便，体温≥37.5℃或脉搏≥90次/分，或血红蛋白＜75%正常下限，或ESR≥30mm/h，或CRP≥30mg/L；暴发型：每日血便≥10次，持续便血，需输血支持，体温≥38.5℃，脉搏≥100次/分，收缩压＜90mmHg，血红蛋白＜100g/L，ESR≥30mm/h。2.Mayo评分（疗效评估首选）由排便次数、便血情况、内镜下表现、医师总体评价4项组成，每项0～3分，总分0～12分：0～2分且无单项评分＞1分为临床缓解；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动；较基线评分下降≥3分且下降比例≥30%，同时便血评分下降≥1分或便血评分为0/1分为临床应答。3.内镜评估采用UC内镜下严重程度指数（UCEIS）：0分为正常黏膜；1分为血管纹理消失、黏膜红斑；2分为黏膜糜烂、接触性出血；3分为自发出血、溃疡形成，≥2分定义为内镜下疾病活动，0分定义为黏膜愈合。黏膜组织学检查活动期表现为固有膜大量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，隐窝脓肿、隐窝结构变形；缓解期表现为炎症细胞浸润减少，隐窝结构轻度变形，无糜烂、溃疡及隐窝脓肿，组织学愈合与长期预后良好显著相关，可减少复发、手术及癌变风险。2.3肠外表现与并发症评估1.肠外表现发生率为25%～40%，最常见为肌肉骨骼系统（外周关节炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎，占10%～20%），其次为皮肤黏膜（结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡，占5%～10%）、眼部（葡萄膜炎、巩膜炎，占2%～5%）、肝胆系统（原发性硬化性胆管炎、脂肪肝、胆石症，占3%～7%），其中原发性硬化性胆管炎患者UC癌变风险升高至普通UC患者的4倍。2.并发症活动期常见并发症包括下消化道出血（发生率1.5%～5.0%，血红蛋白较基线下降≥20g/L或需输血支持定义为严重出血）、肠穿孔（发生率1%～2%，多发生于重度及暴发型UC）、中毒性巨结肠（发生率1.6%～2.8%，表现为结肠扩张≥6cm，伴全身中毒症状，病死率可达15%～20%）；长期病程并发症包括结直肠癌变，病程10年、20年、30年的累积癌变风险分别为1.3%、3.7%、14.7%，合并原发性硬化性胆管炎、广泛结肠型、有结肠癌家族史为高危因素。三、诊断与鉴别诊断3.1诊断标准UC缺乏特异性诊断指标，需结合临床、内镜、病理及影像学检查综合判断，排除感染性及其他特异性结肠炎后方可确诊：1.典型临床表现：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重，可伴不同程度的全身症状，病程多≥4周；部分患者可仅表现为便秘或间歇性便血，尤其是直肠型UC患者。2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，内镜下表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触性出血，伴脓性分泌物附着；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3.黏膜活检：活动期可见固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，隐窝结构紊乱、隐窝炎、隐窝脓肿，杯状细胞减少及潘氏细胞化生；缓解期可见固有膜炎症细胞减少、黏膜萎缩、隐窝结构变形。4.影像学检查：CT结肠成像（CTC）或磁共振结肠成像（MRC）可显示肠壁增厚、肠黏膜强化、肠管缩短等表现，适用于无法耐受结肠镜检查的患者，对于重度UC患者可评估全结肠情况，排查中毒性巨结肠及穿孔。3.2鉴别诊断1.感染性结肠炎：急性起病，病程＜4周，常有不洁饮食史，粪便细菌培养可检出沙门菌、志贺菌、艰难梭菌、大肠埃希菌等致病菌，或粪便PCR检测出巨细胞病毒（CMV）、阿米巴原虫等病原体，抗感染治疗后症状多在2周内缓解，黏膜病变可逆。UC合并CMV感染是激素抵抗的重要原因，重度UC患者激素治疗3～5天无应答时需常规行CMV血清学及组织学检测，免疫组化CMV阳性或组织病毒载量≥10^3拷贝/μgDNA需启动抗病毒治疗。2.克罗恩病（CD）：CD腹泻多无脓血，腹痛多位于右下腹或脐周，内镜下病变呈节段性、非对称性分布，可见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肛周病变、瘘管、小肠受累多见，病理可见非干酪样肉芽肿。对于结肠型CD与UC鉴别困难的患者，需结合小肠影像学、肛周检查及病理随访，约5%的炎症性肠病患者最终诊断为未定型结肠炎（IBD-U）。3.缺血性结肠炎：多见于老年患者，有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础疾病，突发腹痛、便血，病变多位于结肠脾区、降结肠、乙状结肠，呈节段性分布，直肠少见，内镜下可见黏膜瘀斑、出血、溃疡，多在1～4周内自行缓解。4.放射性结肠炎：有盆腔放疗史，病变与照射范围一致，可见黏膜毛细血管扩张、溃疡、狭窄，多在放疗后数月至数年出现症状。5.肠白塞病：可表现为肠道溃疡，多为圆形或卵圆形深大溃疡，好发于回盲部，常伴复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变等典型表现，针刺反应阳性。6.药物相关性结肠炎：有免疫检查点抑制剂、非甾体类抗炎药、泻药等用药史，停药后黏膜病变多可逐渐缓解。四、治疗目标与策略4.1治疗目标2024年国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）推荐UC达标治疗策略，核心目标依次为：1.短期目标：诱导临床应答与临床缓解，快速改善患者症状，控制急性炎症；2.中期目标：实现内镜下黏膜愈合（Mayo内镜评分0分或UCEIS评分0分），降低近期复发及住院风险；3.长期目标：实现组织学愈合，减少激素依赖、手术及并发症发生，改善长期生活质量，降低结直肠癌变风险。4.2一般治疗1.饮食调整：活动期患者建议低渣、低脂、高蛋白、高热量饮食，避免辛辣、刺激、粗纤维食物，减少加工食品、高糖食物摄入；重度及暴发型患者需禁食，予全肠外营养支持；缓解期患者可逐步恢复正常饮食，推荐地中海饮食模式，适当补充维生素D、钙、铁、叶酸，合并乳糖不耐受者避免乳制品摄入。2.对症支持治疗：腹泻严重者可酌情使用蒙脱石散等止泻药，腹痛明显者在排除急腹症的前提下可使用匹维溴铵等解痉药；贫血患者补充铁剂、叶酸，血红蛋白＜60g/L时需输注红细胞悬液；低蛋白血症患者补充白蛋白或血浆；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尤其注意低钾血症、低镁血症的纠正。3.心理干预：UC为慢性疾病，患者焦虑、抑郁发生率达30%～40%，可加重疾病活动，需常规进行心理评估，必要时予抗焦虑抑郁治疗及心理疏导。4.疫苗接种：UC患者接受免疫抑制剂治疗前需完成乙肝疫苗、HPV疫苗、流感疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗等灭活疫苗接种，避免接种减毒活疫苗；正在接受生物制剂、小剂量免疫抑制剂治疗的患者可接种灭活疫苗，抗体应答率略低于健康人群，仍可提供有效保护。五、各期治疗方案5.1活动期诱导缓解治疗5.1.1轻度UC直肠型UC（E1）：首选局部氨基水杨酸制剂（5-ASA）治疗，美沙拉嗪栓剂1g/次，每日1～2次纳肛，或美沙拉嗪灌肠液4g/次，每晚1次保留灌肠，疗程4～6周，临床缓解率可达70%～80%；局部治疗效果不佳或患者无法耐受局部用药时，可联合口服5-ASA，剂量2～3g/天，分3～4次服用，总有效率可提升至85%。左半结肠型（E2）及广泛结肠型（E3）：首选口服5-ASA，剂量2.4～4.8g/天，分次服用，同时联合局部5-ASA治疗（灌肠液或栓剂），疗程4～8周，临床缓解率60%～70%；若足量5-ASA治疗4周无效，可升级为口服糖皮质激素，泼尼松0.75～1mg/kg/天，最大剂量60mg/天，症状缓解后逐步减量，总疗程8～12周。5.1.2中度UC首选口服糖皮质激素联合5-ASA治疗，泼尼松0.75～1mg/kg/天，同时口服5-ASA3～4.8g/天，联合局部5-ASA治疗，疗程4～6周，临床缓解率70%～80%；激素治疗2周应答不佳或激素依赖（泼尼松减量至10mg/天以下即复发，或激素停用后3个月内复发）的患者，可直接启动生物制剂治疗：抗TNF-α单抗：英夫利西单抗5mg/kg，第0、2、6周静脉输注诱导，每8周维持；阿达木单抗160mg第0周、80mg第2周皮下注射，每2周40mg维持；黏膜愈合率可达60%～70%，适用于合并肠外表现的患者；抗IL-12/23单抗：乌司奴单抗130mg或6mg/kg第0周静脉输注，第8周90mg皮下注射，每12周90mg维持，黏膜愈合率65%～75%，感染风险低于抗TNF-α单抗，适用于合并机会性感染高危人群；抗整合素单抗：维得利珠单抗300mg，第0、2、6周静脉输注，每8周维持，肠道选择性靶向，全身不良反应少，黏膜愈合率60%～70%，适用于老年、合并多种基础疾病的患者；生物制剂可及性差的患者，可选择硫嘌呤类免疫抑制剂：硫唑嘌呤2～2.5mg/kg/天或巯嘌呤1～1.5mg/kg/天，需监测血常规及肝功能，用药前检测TPMT基因多态性评估不良反应风险，该类药物起效慢（3～6个月），需与激素重叠使用至起效后再逐步减停激素。5.1.3重度UC及暴发型UC需立即住院治疗，首先予静脉糖皮质激素：甲泼尼龙40～60mg/天或氢化可的松300～400mg/天，分2次静脉输注，足量激素使用3～5天评估疗效，约60%～70%患者可获得临床应答；激素治疗5天无应答的患者，定义为激素抵抗型ASUC，需立即启动挽救治疗：1.转换生物制剂：英夫利西单抗5～10mg/kg单次静脉输注，或维得利珠单抗300mg静脉输注，挽救治疗应答率为60%～70%，治疗后仍无应答者需紧急外科手术；2.环孢素2～4mg/kg/天静脉输注，有效血药浓度需维持在150～250ng/ml，应答率60%～70%，有效者过渡为口服环孢素，后续衔接硫嘌呤类药物维持，使用期间需监测血药浓度、肾功能及血压，避免与肾毒性药物合用；治疗期间需每日监测腹部体征、血常规、CRP、电解质、腹部X线平片，若出现腹痛加重、腹胀、结肠扩张≥6cm、发热、白细胞升高等中毒性巨结肠表现，或出现肠穿孔、大量出血经内科治疗无效，需紧急行外科手术，首选全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术（IPAA）。5.2缓解期维持治疗UC为慢性复发性疾病，诱导缓解后均需长期维持治疗，维持治疗疗程至少3～5年，频繁复发、广泛结肠型、合并原发性硬化性胆管炎的患者推荐终身维持：轻度UC诱导缓解后：首选5-ASA维持治疗，口服剂量1.5～2.4g/天，直肠型UC可予美沙拉嗪栓剂1g/次，隔日1次纳肛维持，维持治疗可使年复发率降低50%以上；激素诱导缓解的中度UC：优先选择生物制剂维持治疗，按诱导期后续维持剂量规范使用，维持治疗黏膜愈合率可达60%～70%，长期使用可持续获益，无失应答者无需换药；选择硫嘌呤类药物维持的患者，需定期监测血常规、肝功能、甲状腺功能，若出现白细胞减少、肝功能异常等不良反应需及时停药，换用其他维持药物；ASUC诱导缓解后：推荐生物制剂终身维持治疗，可显著降低手术及并发症风险；不推荐糖皮质激素用于维持治疗，长期使用激素不良反应发生率高达80%，包括骨质疏松、糖尿病、高血压、感染风险升高等，诱导缓解后需在8～12周内逐步减停激素。5.3特殊人群治疗1.妊娠及哺乳期患者：妊娠前需将疾病控制在缓解期至少3个月以上，活动期UC患者妊娠不良事件（流产、早产、低出生体重儿）发生率达20%～30%，显著高于缓解期患者（＜5%）。维持治疗期间可安全使用5-ASA、硫嘌呤类药物，抗TNF-α单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗均为妊娠B类药物，妊娠期间可继续使用，建议妊娠28～30周暂停最后一次给药，分娩后可恢复用药，药物通过乳汁分泌量极低，哺乳期可安全使用；避免使用甲氨蝶呤、沙利度胺等致畸药物。2.老年患者（≥60岁）：合并高血压、糖尿病等基础疾病比例高，感染、肿瘤风险高，优先选择肠道选择性生物制剂（维得利珠单抗）或5-ASA治疗，避免使用大剂量激素、环孢素等不良反应大的药物，生物制剂使用前需常规筛查结核、乙型肝炎、恶性肿瘤。3.儿童及青少年患者：生长发育迟缓是常见并发症，诱导缓解优先选择生物制剂联合全肠内营养治疗，可改善营养状况，促进生长发育，硫嘌呤类药物使用前需检测TPMT及NUDT15基因多态性，降低骨髓抑制不良反应风险。六、并发症管理与长期随访6.1癌变监测UC患者病程达8～10年需启动结直肠癌变监测：低危患者（广泛结肠型无原发性硬化性胆管炎，近5年内镜评估均为黏膜愈合，无不典型增生病史）：每2～3年行1次全结肠镜检查，多点活检（每个肠段至少2块活检，全结肠活检≥32块）；高危患者（合并原发性硬化性胆管炎、有不典型增生病史、既往频繁活动）：每年行1次结肠镜检查，推荐使用色素内镜、放大内镜、人工智能辅助内镜提高不典型增生检出率；发现低级别上皮内瘤变且病灶可完整切除者，可行内镜下黏膜切除术