慢性鼻窦炎诊疗指南（2025版）

慢性鼻窦炎诊疗指南（2025版）一、定义与分型慢性鼻窦炎（chronicrhinosinusitis,CRS）是发生于鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，症状持续超过12周，发作间期未完全缓解，是耳鼻咽喉头颈外科最常见的慢性气道炎症性疾病之一。2025版指南基于近年国际分类更新结合中国人群大样本临床研究数据，推荐采用双重分型体系，兼顾临床实用性和炎症靶向治疗需求：1.临床形态学分型（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps,CRSsNP）：鼻腔鼻窦黏膜慢性炎症，中鼻道未观察到肉眼可见的息肉组织，占我国CRS患者的55.2%~60.7%。（2）慢性鼻窦炎伴鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps,CRSwNP）：中鼻道可见明确的荔枝样息肉组织，可累及单侧或双侧鼻腔，占我国CRS患者的39.3%~44.8%。（3）特殊类型慢性鼻窦炎：包括真菌性鼻窦炎、阿司匹林加重性呼吸系统疾病（aspirin-exacerbatedrespiratorydisease,AERD）、囊性纤维化相关CRS、原发性纤毛运动障碍相关CRS等。2.炎症表型分型基于炎症细胞浸润特征，结合中国人群研究确定的截断值，分为：（1）嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎（eosinophilicchronicrhinosinusitis,EosCRS）：组织病理嗜酸性粒细胞计数≥10个/高倍视野（HPF），或外周血嗜酸性粒细胞计数≥0.3×10^9/L（活检禁忌者可作为替代诊断标准），占我国CRSwNP患者的50.1%~63.5%，术后复发风险较非嗜酸性型升高3倍以上。（2）非嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎（non-eosinophilicchronicrhinosinusitis,non-EosCRS）：未达到上述截断值，对药物和手术治疗应答更好，5年复发率低于10%。二、流行病学近年全国多中心分层流调数据显示，我国18岁以上成人CRS患病率为8.69%，儿童（4~14岁）患病率为6.10%，北方地区患病率略高于南方（9.08%vs8.12%），吸烟、变应性鼻炎、哮喘、胃食管反流是明确的独立危险因素。CRS患者合并支气管哮喘的比例为15.3%~38.6%，其中CRSwNP合并哮喘比例可达40%以上，AERD占CRSwNP的7.1%~15.9%。CRS对患者生活质量影响显著，中重度CRS患者睡眠障碍发生率达52.7%，焦虑抑郁风险较健康人群升高2.3倍，每年因CRS产生的直接医疗支出超过300亿元。三、病因与发病机制CRS是多因素共同作用导致的异质性疾病，核心发病机制为鼻腔鼻窦黏膜屏障功能损伤、炎症反应失调和微生物群落紊乱。1.微生物因素：传统观点认为细菌感染是核心病因，目前证实CRS的核心是微生物群落失调，而非单纯外源性急性感染。CRSsNP患者鼻腔主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，CRSwNP患者金黄色葡萄球菌携带率可达45%以上，金黄色葡萄球菌分泌的超抗原可持续激活T细胞，放大Th2型炎症反应，促进嗜酸性粒细胞浸润和息肉形成。真菌致敏是非侵袭性真菌性鼻窦炎和部分难治性EosCRS的重要发病因素，烟曲霉是最常见的致敏真菌。2.黏膜屏障与纤毛功能障碍：变应原刺激、PM2.5空气污染、病毒感染均可破坏鼻腔黏膜上皮紧密连接，导致变应原和微生物入侵，诱发持续炎症反应。原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等先天性疾病可导致纤毛清除功能永久障碍，微生物潴留持续刺激，诱发慢性炎症，此类患者CRS发病年龄早，治疗应答差，复发率超过80%。3.变态反应与免疫异常：60%~80%的CRSwNP患者合并变应性鼻炎，变应原长期暴露可诱发IgE介导的I型变态反应，促进嗜酸性粒细胞趋化、活化和炎症级联反应。Th2型炎症是EosCRS的核心免疫特征，IL-4、IL-5、IL-13等Th2细胞因子过度分泌，驱动息肉形成、组织重塑和复发，部分非嗜酸性CRS以Th1/Th17型炎症为主，与细菌感染诱发的固有免疫持续激活相关。4.解剖结构异常：30%~60%的CRS患者合并影响窦口鼻道复合体引流的解剖异常，包括鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、钩突肥大/移位、额窦引流通道狭窄等，解剖异常导致窦口通气引流障碍，炎性分泌物潴留，是CRS发生发展的重要解剖基础。5.全身危险因素：明确的全身危险因素包括哮喘、AERD、胃食管反流、未控制的糖尿病、原发性/继发性免疫缺陷、长期吸烟、酗酒，上述因素均可通过影响局部免疫功能和引流状态，增加CRS发病和术后复发风险。四、诊断1.诊断标准：①病程：症状持续超过12周；②症状：具备主要症状≥2项，其中鼻塞或黏性/黏脓性流涕必须具备1项。主要症状为：鼻塞、黏性/黏脓性流涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。2.症状严重程度评估：推荐临床常规采用视觉模拟评分（VAS）评估整体症状：VAS<3分为轻度，3~7分为中度，>7分为重度。推荐采用鼻腔鼻窦结局测试16（SNOT-16）评估疾病对生活质量的影响，总得分越高提示生活质量越差。3.内镜检查：鼻内镜检查是CRS诊断的首选检查，无需影像学检查即可明确临床分型，推荐初诊CRS患者常规行鼻内镜检查。内镜下特征：①CRSsNP：中鼻道、嗅裂可见黏膜充血水肿，黏性或黏脓性分泌物，无息肉形成；②CRSwNP：中鼻道、嗅裂可见透明或半透明荔枝样新生物，可累及单侧或双侧鼻腔。推荐采用Lund-Kennedy内镜评分评估病变范围，总分0~20分，得分越高病变范围越广。4.影像学检查：CT检查不作为CRS的常规初诊检查，仅推荐用于以下情况：①内镜检查诊断不明确，怀疑存在骨质破坏或解剖异常；②准备接受手术治疗的患者术前评估；③怀疑累及眼眶、颅内的并发症。推荐采用Lund-MackayCT评分评估鼻窦炎症范围，总分0~24分。MRI仅推荐用于怀疑鼻窦肿瘤、颅内并发症、真菌感染侵犯软组织的鉴别诊断，不推荐常规使用。5.实验室检查：①常规检查：所有CRSwNP患者推荐常规检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE，合并变应性鼻炎症状者行血清特异性IgE检测，术前常规行凝血功能、肝肾功能、传染病筛查；②特殊检查：怀疑合并哮喘者行肺功能检查、呼出气一氧化氮（FeNO）检测；怀疑AERD者详细询问非甾体类抗炎药用药史，必要时行阿司匹林激发试验；怀疑真菌性鼻窦炎者行血清真菌特异性IgE、GM试验检测；怀疑免疫缺陷、先天性疾病者行免疫球蛋白检测、全外显子基因检测。6.鉴别诊断：需与以下疾病鉴别：①变应性鼻炎：以喷嚏、清水样涕、鼻痒为主要症状，无持续性头面部胀痛、脓涕，内镜下无息肉和脓性分泌物，CT无鼻窦黏膜增厚；②鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤：多为单侧发病，息肉质地偏硬，易出血，CT可见骨质吸收改变，病理活检可鉴别；③鼻咽癌：好发于华南地区，可有回吸涕血、颈部淋巴结肿大，鼻咽镜可见鼻咽部新生物，病理和EB病毒血清学检测可鉴别；④坏死性肉芽肿性血管炎：可出现全身多器官受累，血清ANCA阳性，病理可见坏死性肉芽肿性炎症；⑤脑脊液鼻漏：多有头部外伤或手术史，分泌物清亮，鼻腔分泌物葡萄糖检测>1.7mmol/L可鉴别。五、治疗（一）治疗原则CRS为慢性异质性疾病，治疗以控制症状、改善生活质量、预防并发症、降低复发率为核心目标，不追求所谓“根治”，推荐遵循分层分级、个体化治疗原则：①轻度CRS首选规范药物治疗；②中重度CRS先予规范药物治疗，药物治疗无效后再考虑手术治疗；③手术以清除不可逆病变、矫正解剖异常、保留正常黏膜结构、重建鼻腔鼻窦引流为核心原则，术后需长期药物管理维持疗效；④难治性CRSwNP优先推荐靶向生物制剂治疗，降低手术率和长期复发率。（二）药物治疗1.鼻用糖皮质激素（intranasalcorticosteroids,INCS）：是CRS一线治疗用药，证据等级1A，可显著减轻黏膜炎症水肿、改善鼻塞、流涕、嗅觉减退症状，长期使用安全性良好。①用法用量：常规剂量每日1次给药，晨起喷鼻，中重度患者可每日2次给药；CRSsNP疗程不少于4周，CRSwNP疗程不少于12周；②围手术期使用：术前2周开始使用，术后需长期维持使用，推荐术后维持使用不少于12个月；③不良反应：主要为局部鼻腔干燥、少量鼻出血，发生率约3%~5%，通过鼻腔冲洗或调整喷鼻方向（朝向鼻腔外侧壁）可缓解，全身不良反应（骨质疏松、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制）发生率低于1%，无需常规监测。2.口服糖皮质激素：用于中重度CRSwNP、息肉体积大、症状严重者，为二线治疗用药，证据等级1B。推荐用法：泼尼松0.5mg/kg/d，晨起空腹顿服，疗程5~10天，总疗程不超过2周，症状缓解后直接停药或快速减量停药，不推荐长期大剂量使用口服激素。对于反复复发的EosCRS，可考虑低剂量泼尼松（5~10mg/d）维持治疗，总疗程不超过3个月，用药期间需监测血压、血糖、骨密度。鼻内镜术后窦腔明显水肿、息肉复发早期，可予鼻内镜下局部注射曲安奈德（40mg/次），每4~8周1次，局部疗效好，全身不良反应少。3.抗生素：①大环内酯类抗生素：14元环大环内酯类（红霉素、罗红霉素）具有抗炎和免疫调节作用，推荐用于常规INCS治疗无效的CRSsNP，证据等级1B。用法：低剂量长期口服，红霉素250mg/d或罗红霉素150mg/d，疗程12周，用药期间需监测肝功能，不良反应发生率约5%，主要为轻度肝功能异常，停药后可恢复；②急性发作期用药：CRS急性发作，出现明显脓涕、发热等症状者，予常规剂量抗生素治疗，根据指南推荐首选阿莫西林克拉维酸钾、第二代头孢菌素，疗程7~10天，不推荐长期使用广谱抗生素，避免诱导细菌耐药。4.抗组胺药与抗白三烯药物：①二代口服抗组胺药：推荐用于合并变应性鼻炎的CRS患者，可减轻鼻痒、喷嚏、流涕症状，疗程不少于4周，证据等级2A，二代抗组胺药无明显镇静作用，安全性好；②抗白三烯药物（孟鲁司特钠）：推荐用于EosCRS、合并哮喘、AERD的CRSwNP患者，可减轻嗜酸性粒细胞炎症，改善鼻塞和哮喘症状，降低术后复发风险15%~20%，证据等级1B，疗程不少于12周。5.生物制剂：是2025版指南更新的核心内容，用于中重度难治性CRSwNP，即规范药物治疗、手术治疗后仍复发、症状控制不佳的患者，尤其是Th2型炎症的EosCRS，可显著缩小息肉体积、改善症状、降低再次手术率。目前国内获批用于CRSwNP的生物制剂推荐如下：①度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13单抗）：无论是否合并哮喘，均推荐作为中重度难治性CRSwNP的首选生物制剂，证据等级1A。用法：首剂600mg皮下注射，之后每2周300mg维持，疗程至少6个月，症状完全控制后可延长给药间隔或停药观察，复发者可再次启动治疗。②美泊利单抗/贝那利珠单抗（抗IL-5/IL-5Rα单抗）：推荐用于外周血嗜酸性粒细胞≥0.5×10^9/L的高嗜酸性CRSwNP，证据等级1A。③奥马珠单抗（抗IgE单抗）：推荐用于合并过敏性哮喘、血清总IgE升高的CRSwNP，证据等级1B。生物制剂整体安全性良好，最常见不良反应为轻中度注射部位反应（发生率约5%~8%），度普利尤单抗轻度结膜炎发生率约3%~5%，多可自行缓解，严重不良反应发生率低于1%。6.鼻腔冲洗：是CRS基础辅助治疗，一线推荐，可清除鼻腔分泌物、减轻炎症刺激、恢复黏膜纤毛功能，安全性好，可长期使用，证据等级1A。推荐：常规用0.9%等渗生理盐水，每日1~2次；炎症急性期、黏膜水肿明显者可短期使用2%~3%高渗盐水，疗程不超过4周，避免长期高渗盐水导致黏膜损伤。7.黏液溶解促排剂：推荐用于分泌物较多、黏稠不易排出的CRS患者，作为辅助治疗，可稀化黏液、促进纤毛摆动，疗程2~4周，常用药物为桉柠蒎肠溶软胶囊、氨溴索，证据等级2B。8.鼻用减充血剂：仅用于严重鼻塞、急性发作时短期缓解症状，连续使用不超过7天，避免长期使用导致药物性鼻炎，常用药物为羟甲唑啉、萘甲唑啉，证据等级2C。（三）手术治疗1.手术适应证：①规范药物治疗12周以上，症状控制不佳或无改善；②合并影响窦口鼻道复合体引流的明确解剖异常；③CRS引起眶内、颅内并发症；④怀疑鼻腔鼻窦恶变；⑤鼻息肉阻塞鼻腔引流，药物治疗无效。2.手术禁忌证：①全身状况无法耐受手术，未控制的严重高血压、糖尿病、严重心肺功能不全、凝血功能障碍；②未控制的急性鼻窦炎感染。3.手术方式：功能性鼻内镜鼻窦手术（functionalendoscopicsinussurgery,FESS）是CRS手术的金标准，手术原则为：矫正异常解剖结构，彻底清除不可逆病变，充分开放窦口，尽可能保留正常黏膜和骨质，重建鼻腔鼻窦通气引流功能。对于反复复发的EosCRSwNP，可在保证安全的前提下适当扩大窦口开放范围，不推荐盲目扩大切除正常黏膜，避免不可逆的鼻腔鼻窦功能损伤。4.围手术期管理：①术前：CRSwNP患者推荐术前2周使用INCS，术前1周口服泼尼松（0.5mg/kg/d），可减少术中出血30%以上、缩小息肉体积，提高手术清晰度和疗效；②术后：术后24~48小时可取出鼻腔填塞物，术后1~2周行首次鼻内镜清理，清除窦腔积血、囊泡和分泌物，之后每2~4周清理1次，持续3~6个月，直至术腔完全上皮化。术后规范用药：INCS维持不少于12个月，EosCRS患者根据炎症程度联合口服抗白三烯或生物制剂，可将CRSwNP术后5年复发率从40%降至12%以下。5.手术并发症：随着鼻内镜技术的成熟和导航设备的普及，严重并发症发生率低于1%，常见并发症包括鼻出血、眶周瘀斑、脑脊液鼻漏、眶内感染、颅内感染等，规范手术操作可显著降低发生率。六、特殊类型CRS诊疗要点1.EosCRS：EosCRS以Th2型高嗜酸性炎症为特征，CRSwNP中EosCRS占比超过60%，术后5年复发率可达30%~50%，显著高于non-EosCRS。诊疗要点：初诊即明确炎症表型，中重度EosCRSwNP可术前予口服激素联合INCS治疗，药物应答不佳者优先考虑生物制剂治疗，需要手术者术中充分开放窦口，术后尽早启动维持治疗，反复复发者推荐长期使用生物制剂维持，可降低复发率60%以上。2.AERD：又称阿司匹林三联征，以CRSwNP、哮喘、非甾体类抗炎药不耐受为核心特征，占CRSwNP的10%左右，几乎均为EosCRS，术后5年复发率高达70%以上。诊疗要点：确诊后需终身避免阿司匹林及所有非选择性非甾体类抗炎药，中重度患者首选度普利尤单抗治疗，可显著改善鼻息肉症状和哮喘控制，减少住院率，药物控制不佳者可行FESS手术，术后需长期药物维持。3.真菌性鼻窦炎：分为非侵袭性和侵袭性两类，非侵袭性包括真菌球和变应性真菌性鼻窦炎，侵袭性包括急性侵袭性和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎。诊疗要点：①真菌球：首