脑出血诊疗指南

脑出血诊疗指南一、定义与流行病学自发性脑出血是指非创伤性因素导致的脑实质内出血，是急性脑血管病中病死率和致残率最高的类型之一。全球范围内，自发性脑出血占所有脑卒中的10%~15%，我国由于高血压患病率较高，脑出血占急性脑卒中的20%~30%。根据2023年中国卒中中心联盟发布的监测数据，我国脑出血年发病率约为50.6~80.7/10万人，30天病死率可达30%~40%，发病6个月时仅有约20%的患者能够恢复生活自理能力，70%以上的患者遗留不同程度的神经功能障碍，给家庭和社会带来沉重负担。二、病因与发病机制脑出血按病因可分为原发性和继发性两大类：（一）原发性脑出血指无明确继发诱因的脑出血，占所有自发性脑出血的80%以上，主要包括两类：1.高血压性脑出血：占原发性脑出血的50%~60%，长期高血压导致脑内小动脉壁发生玻璃样变、纤维素样坏死，局部血管壁弹性下降，形成粟粒样微小动脉瘤；当血压骤然升高时，微小动脉瘤破裂引发出血。高血压性脑出血好发于基底节区、丘脑、脑桥等深部脑组织，符合高血压对小动脉的损伤特点。2.脑淀粉样血管病（CAA）：占原发性脑出血的20%~30%，是70岁以上老年人原发性脑叶出血的首要病因。由于β淀粉样蛋白异常沉积于脑叶小动脉壁，导致血管壁脆性增加、管壁破损，容易反复发生多发脑叶出血，极少累及深部脑组织。（二）继发性脑出血指有明确病因的脑出血，占所有自发性脑出血的20%左右，常见病因包括：1.血管病变：颅内动脉瘤破裂、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病（Moyamoya病）、脑静脉血栓形成等，是50岁以下年轻人脑出血的首要病因，占年轻人脑出血的60%以上。2.药物相关性脑出血：抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药）、抗血小板药物、静脉溶栓药物治疗过程中发生的脑出血，随着心脑血管病规范治疗的普及，发病率逐年升高，占继发性脑出血的30%以上。3.其他：脑肿瘤卒中（原发性脑肿瘤或转移性肿瘤出血）、凝血功能障碍（血液病、肝功能衰竭导致的凝血因子缺乏）、子痫、违禁药物滥用（可卡因、安非他命）等。脑出血的病理损伤包括原发损伤和继发损伤：原发损伤为血管破裂后血肿形成，直接压迫周围脑组织，占位效应导致颅内压升高，严重者诱发脑疝；继发损伤包括血肿释放的毒性物质（凝血酶、血红蛋白降解产物）导致周围脑组织水肿、神经细胞凋亡，以及血肿扩大进一步加重脑损伤，是急性期病情进展和预后不良的核心原因。三、临床诊断（一）临床表现1.共性表现：绝大多数脑出血患者在活动中、情绪激动时急性起病，数分钟至数小时内症状达到高峰，少数患者在静息状态下起病。核心临床表现包括：①颅内压升高症状：突发进行性加重的头痛、恶心呕吐，出血量大者可快速进展为意识障碍，从嗜睡、昏睡发展至昏迷；②局灶性神经功能缺损：对应出血部位的神经功能障碍，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲、共济失调等；③全脑症状：大量出血或破入脑室可出现脑膜刺激征、癫痫发作，严重者出现生命体征紊乱，表现为血压进行性升高、呼吸不规则、脉搏减慢，最终呼吸心跳停止。2.不同部位出血的特征性表现（1）基底节区出血：约占脑出血的50%~60%，最常见为壳核出血，典型表现为“三偏征”：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、同向性偏盲，优势半球受累可出现失语，出血量大者可快速出现意识障碍。丘脑出血可出现病灶对侧重度偏身感觉障碍，出血累及内囊也可出现偏瘫，容易破入脑室，常引起中枢性高热、应激性消化道出血等并发症。（2）脑叶出血：约占脑出血的10%~20%，以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶。顶叶出血表现为病灶对侧偏身感觉障碍、空间构象障碍；颞叶出血优势半球受累可出现感觉性失语，易早期出现癫痫发作；枕叶出血表现为病灶对侧同向性偏盲；额叶出血表现为偏瘫、运动性失语、精神障碍、小便功能障碍。（3）小脑出血：约占脑出血的10%，表现为突发眩晕、呕吐、后枕部疼痛，查体可见躯干或肢体共济失调、眼球震颤，出血量大压迫脑干可迅速出现昏迷、枕骨大孔疝，可在发病数小时内死亡。（4）脑干出血：约占脑出血的10%，90%以上为脑桥出血，少量出血表现为交叉性瘫痪、意识清楚，预后较好；大量出血（>5ml）累及双侧脑桥，可迅速出现昏迷、针尖样瞳孔、中枢性高热、呼吸节律紊乱，48小时内死亡风险可达70%以上。（5）原发性脑室出血：约占脑出血的3%~5%，少量出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍；大量出血表现为迅速昏迷、高热、去大脑强直，继发梗阻性脑积水，快速进展为脑疝死亡。（二）辅助检查1.头颅CT平扫：是脑出血急性期诊断的首选检查，为I级推荐A级证据。对急性脑出血的诊断敏感度接近100%，能够发现1ml以上的颅内出血，可清晰显示出血部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔、周围脑组织水肿情况，可动态观察血肿变化，指导治疗方案调整。急性脑出血发病早期CT即可显示边界清楚的高密度灶，发病3~7天后血肿密度逐渐减低，2~4周可变为等密度。所有怀疑脑出血的患者均应在发病1小时内完成头颅CT检查。2.头颅MRI及磁敏感加权成像（SWI）：对超急性脑出血的诊断敏感度不如CT，对于发病数天后的亚急性出血、脑干和小脑的小出血灶、脑微出血，MRI的敏感度高于CT。磁敏感加权成像（SWI）对脑微出血的检出率可达90%以上，有助于明确脑淀粉样血管病等病因诊断；增强MRI可帮助明确肿瘤卒中、血管畸形等继发性病因。3.脑血管检查：对于怀疑存在继发性脑出血病因的患者，应尽早完善脑血管检查，推荐以下情况必须完善脑血管检查：①年龄<50岁，无高血压病史的脑出血；②脑叶出血、脑室出血、不明原因的脑干出血；③出血部位不符合高血压性脑出血的典型分布；④病情稳定后仍出现不明原因的血肿扩大；⑤既往有动脉瘤、血管畸形病史。CT血管成像（CTA）为无创筛查手段，对颅内大动脉瘤、血管畸形的敏感度可达90%以上，适合急诊快速筛查；数字减影血管造影（DSA）是脑血管病变诊断的金标准，能够清晰显示脑血管的形态、病变部位和大小，对于需要介入治疗或手术治疗的患者，应完善DSA检查明确诊断。4.实验室检查：所有患者均应完善血常规、凝血功能、国际标准化比值（INR）、肝肾功能、电解质、血糖检查，有助于明确凝血功能障碍、药物相关性脑出血，排除低血糖等类似脑卒中的疾病。长期服用抗凝药物的患者应优先监测INR，怀疑药物中毒的应完善毒物检测。四、病情严重程度评估1.出血量评估：临床最常用多田公式计算脑出血量，公式为：出血量（ml）=血肿最大长径（cm）×血肿最大宽径（cm）×血肿层面数/2。根据出血量可分为：轻度出血：出血量<10ml；中度出血：10ml~30ml；重度出血：出血量>30ml。2.意识与神经功能评估：常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识障碍程度，GCS13~15分为轻度意识障碍，9~12分为中度，3~8分为重度，GCS≤8分提示病情危重，预后差。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，NIHSS>15分提示重度神经功能缺损，预后不良。3.预后风险评估：影响脑出血预后的主要因素包括：年龄≥70岁、GCS<8分、出血量>30ml、出血位于脑干或丘脑、出血破入脑室、合并梗阻性脑积水、发病初始收缩压≥180mmHg、合并糖尿病、冠心病等基础疾病。低危患者（年龄<60岁、GCS≥13分、出血量<10ml）病死率<10%；高危患者（年龄>70岁、GCS≤8分、出血量>30ml、脑干出血）病死率可达60%以上。五、急性期治疗急性期治疗的核心目标是：稳定生命体征、阻止血肿扩大、降低颅内压、预防脑疝、挽救生命、减少神经功能损伤、降低病死率和致残率。（一）一般处理与基本监测1.体位与休息：急性期患者卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动和不必要的搬动，抬高床头15°~30°，有利于促进颅内静脉回流，降低颅内压；保持头颈部正中位，避免扭曲颈部影响静脉回流。病情稳定的患者可在发病48小时后开始早期床上活动，避免长期卧床导致的肺炎、深静脉血栓等并发症。2.生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、意识、瞳孔变化，每15~30分钟记录一次，病情稳定后可延长间隔时间。3.气道管理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔和气道内分泌物，预防误吸。推荐血氧饱和度维持在≥94%，避免高氧血症，PaO2维持在90~150mmHg，PaCO2维持在35~45mmHg。对于GCS≤9分、气道不通畅、呼吸频率异常、血氧饱和度不能维持的患者，应尽早行气管插管机械通气；合并肺部感染、预计短期不能脱机的患者，应尽早行气管切开，以降低气道阻力，改善通气。4.血糖管理：脑出血急性期高血糖和低血糖均与不良预后相关，推荐将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免血糖低于3.9mmol/L或高于11.1mmol/L。低血糖患者应立即给予50%葡萄糖静脉推注纠正，高血糖患者根据情况给予胰岛素静脉泵入控制，严密监测血糖变化。5.体温管理：脑出血患者急性期发热常见，多为中枢性发热或合并感染，对于体温>37.5℃的患者，应给予降温处理，目标核心体温控制在36℃~37.5℃；中枢性高热首选物理降温，可给予冰毯冰帽降温，合并感染的给予目标性抗感染治疗。亚低温治疗仅推荐用于常规治疗无效的顽固性颅内压升高患者，不推荐常规使用。6.营养支持：发病后24~48小时不能经口进食的患者，应给予鼻饲饮食，保证热量供应，每天热量供应维持在30~35kcal/kg；合并低蛋白血症的患者补充白蛋白，纠正低蛋白血症，有利于减轻脑水肿。7.并发症预防：定期翻身拍背，预防压疮和坠积性肺炎；对于瘫痪患者，给予间歇充气加压装置预防深静脉血栓；高血栓风险患者可在发病12~24小时后给予低剂量低分子肝素预防，不增加出血风险。不推荐常规预防性使用抗癫痫药物，仅推荐对于脑叶出血、蛛网膜下腔出血、既往有癫痫病史的患者，早期预防性使用抗癫痫药物1~3个月；发病后出现癫痫发作的患者按癫痫正规治疗。（二）血压管理血压管理是脑出血急性期治疗的核心措施，直接影响预后，根据2022年《中国脑出血诊治指南》推荐：1.急性期收缩压在150~220mmHg之间，无急性降压禁忌证的患者，快速将收缩压降至140mmHg并维持，是安全的，可显著改善神经功能预后，为I级推荐A级证据。2.急性期收缩压>220mmHg的患者，在持续血压监测下，积极静脉降压治疗，目标收缩压控制在160mmHg左右，舒张压控制在90mmHg左右。3.降压过程中应平稳降压，避免血压大幅波动，24小时内血压下降幅度不超过基础血压的15%~20%，避免收缩压降至130mmHg以下，以免导致脑灌注不足。4.脑出血恢复期及慢性期，推荐所有患者长期控制血压，目标血压<130/80mmHg，可显著降低脑出血复发风险，为I级推荐A级证据。常用静脉降压药物包括乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔，避免使用硝普钠，以免增加颅内压。（三）颅内压增高的处理脑出血后脑水肿多在发病后3~5天达到高峰，可导致颅内压增高，严重者诱发脑疝，是脑出血急性期死亡的主要原因。处理原则如下：1.一般处理：抬高床头15°~30°，保持气道通畅，维持氧分压和二氧化碳分压在正常范围，适当镇静镇痛，避免躁动，保持大便通畅，避免腹压增高诱发颅内压进一步升高。2.脱水降颅压药物治疗：常用药物包括：①甘露醇：首选脱水药物，常用剂量为125~250ml（20%甘露醇），快速静脉滴注，每6~8小时一次，根据颅内压调整剂量，连续使用不超过5~7天，肾功能不全者慎用，用药期间监测肾功能和电解质。②甘油果糖：剂量为250ml静脉滴注，每12~24小时一次，脱水作用温和，对肾功能影响小，适合肾功能不全、轻症颅内压升高的患者。③呋塞米：为利尿脱水药，常与甘露醇联合使用，增强脱水效果，常用剂量20~40mg静脉推注，每6~12小时一次，用药期间监测电解质。④白蛋白：低蛋白血症患者使用，可提高胶体渗透压，减轻脑水肿，常用剂量10~20g静脉滴注，每日一次。高渗脱水治疗的目标血浆渗透压维持在300~320mOsm/L，避免过度脱水导致的容量不足和肾功能损伤。3.对于药物治疗不能控制的颅内压升高，出现脑疝前期表现的，应尽早行外科手术减压。（四）预防血肿扩大血肿扩大是脑出血早期病情加重和预后不良的独立预测因素，约30%的脑出血患者在发病6小时内出现血肿扩大，预防措施包括：1.早期平稳控制血压，可降低15%左右的血肿扩大风险。2.氨甲环酸治疗：推荐发病4.5小时以内的脑出血患者，给予氨甲环酸1g静脉滴注，10分钟内输注完毕，随后给予1g持续静脉输注维持8小时，可显著降低血肿扩大发生率，不增加血栓栓塞事件风险，改善预后，为IIa级推荐B级证据。对于凝血功能正常的患者均可使用。3.凝血功能异常的纠正：对于抗凝药物相关脑出血，应立即停用抗凝药物，迅速纠正凝血功能异常：①华法林相关脑出血：INR升高者，给予静脉注射维生素K110mg，同时给予凝血酶原复合物（PCC），目标INR降至1.5以下，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆起效慢，容易导致容量过载。②新型口服抗凝药（DOAC）相关脑出血：达比加群酯相关出血给予依达赛珠单抗5g静脉注射逆转；利伐沙班、阿哌沙班等Xa抑制剂相关出血给予andexanetalfa逆转，无逆转剂的给予凝血酶原复合物。③肝素相关脑出血：给予鱼精蛋白静脉注射逆转，剂量按最后一次肝素剂量计算，1mg鱼精蛋白中和100U肝素。④溶栓药物相关脑出血：给予氨甲环酸和凝血酶原复合物纠正凝血功能。（五）外科治疗外科治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，减少血肿对周围脑组织的压迫，改善预后。1.适应证：①基底节区出血：壳核出血量≥30ml，丘出血量≥15ml，有明显占位效应，颅内压增高症状，神经功能进行性加重；②小脑出血：出血量≥10ml，或血肿直径≥3cm，合并脑干受压、梗阻性脑积水，应紧急手术治疗；③脑叶出血：出血量≥30ml，血肿距离脑皮层表面≤1cm，出现颅内压增高或神经功能缺损；④出现脑疝先兆，或者已经形成脑疝，梗阻性脑积水药物治疗无效；⑤年轻患者，一般情况好，出血原因不明需要手术探查同时治疗原发病。2.禁忌证：①出血量小，<10ml，病情稳定，无明显占位效应和颅内压增高；②GCS≤3分，脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定，生命体征无法维持；③脑干出血量≥10ml，已经累及双侧脑干，预后极差；④合并严重基础疾病，心、肺、肝、肾功能衰竭，不能耐受手术。3.手术方式选择：（1）开颅血肿清除术：适合出血量大，病情重，已经发生脑疝，需要同时行去骨瓣减压的患者，能够快速清除血肿，充分止血，充分减压，但创伤大，手术时间长，对正常脑组织牵拉损伤大。（2）微创穿刺血肿清除术：适合深部血肿，比如基底节、丘脑的中等量出血，年龄大，基础疾病多，不能耐受开颅手术的患者，创伤小，手术时间短，操作简单，最佳手术时间窗为发病6~24小时，可配合尿激酶溶解血肿，分次引流，缺点是不能直视下止血，对于大血肿减压不充分。（3）神经内镜下血肿清除术：是近年来发展成熟的微创手术方式，创伤小，能够在内镜下直视止血，清除血肿彻底，对周围脑组织损伤小，适合深部中等量出血，目前循证医学证据显示其预后优于开颅手术和微创穿刺，是一线推荐的手术方式之一。（4）脑室外引流术：适合脑室出血合并梗阻性脑积水的患者，能够引流血性脑脊液，降低颅内压，对于脑室铸型出血，可脑室外引流联合注入尿激酶溶解血肿，促进血肿排出，降低病死率。（5）去骨瓣减压术：适合大量脑出血合并严重脑水肿，颅内压升高药物治疗无效，脑疝形成的患者，能够快速降低颅内压，挽救生命，可降低死亡率约20%。4.手术时机：对于已经出现脑疝、梗阻性脑积水需要紧急手术的患者，应立即手术；对于病情稳定的中等量出血，推荐手术时机为发病6~24小时，超早期（发病<6小时）手术会增加再出血风险，发病超过24小时手术会增加不可逆神经损伤的风险，不利于远期预后。六、恢复期治疗与二级预防（一）早期康复治疗脑出血患者只要生命体征平稳，神经功能缺损症状不再进展，发病48小时后即可开始早期康复治疗，为I级推荐A级证据。早期康复遵循循序渐进的原则，先进行良肢位摆放、被动关节活动，逐渐过渡到主动运动、坐位训练、站立训练、行走训练，同时进行语言功能训练、吞咽训练、认知训练、日常生活能力训练。早期康复可显著降低致残率，提高生活自理能力约30%；发病后3~6个月是神经功能恢复的黄金时期，应坚持持续康复，出院后应继续进行家庭康复和社区康复，严重残疾患者可在专业康复中心持续康复治疗。（二）二级预防二级预防的核心