脓毒症及感染性休克诊疗指南（2025版）

脓毒症及感染性休克诊疗指南（2025版）一、定义与分期1.1定义更新本指南采纳2016年国际脓毒症与休克论坛（Sepsis-3）的核心定义，并基于近年循证证据补充临床特征：脓毒症是宿主对感染的失控炎症反应引发的危及生命的器官功能障碍；感染性休克是脓毒症的严重亚型，合并循环、细胞代谢异常，死亡率显著高于单纯脓毒症。与Sepsis-3相比，本指南补充：免疫功能抑制宿主可出现低炎症反应脓毒症，需结合病原学与器官功能指标综合诊断。1.2风险分期本指南根据病死率风险将脓毒症分为3期，指导分层诊疗：1.脓毒症期：感染合并序贯器官衰竭评分（SOFA）急性升高≥2分，不合并低血压或组织灌注不足，院内病死率约10%~15%；2.脓毒症合并低血压期：收缩压（SBP）<90mmHg或平均动脉压（MAP）<65mmHg，经初始液体冲击后可维持灌注，血乳酸（Lac）<2mmol/L，院内病死率约20%~25%；3.感染性休克期：脓毒症合并持续低血压，需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且血Lac>2mmol/L，院内病死率约35%~45%；合并多器官功能障碍综合征（MODS）者病死率可达60%以上。二、流行病学与病因学2.1流行病学数据全球每年新发脓毒症病例约4890万，其中感染性休克约1090万，年死亡病例约1100万；我国基于住院患者的监测数据显示，2020~2023年综合医院脓毒症检出率为2.8%，感染性休克占脓毒症病例的21.3%，院内粗死亡率为28.7%，较2015年下降4.2个百分点，提示早期识别与规范诊疗已显现成效。危险因素包括：年龄≥65岁（OR=3.2）、免疫抑制（糖皮质激素使用>10mg/d泼尼松当量≥2周，或放化疗、器官移植术后，OR=4.1）、慢性基础疾病（慢性肾功能不全3期以上、慢性心衰NYHA分级≥2级、糖尿病合并血管病变、肝硬化，OR=2.7）、侵入性操作（近期手术、机械通气、中心静脉置管，OR=3.5）、社区耐药菌定植（OR=2.1）。2.2病原学分布我国近年脓毒症病原学监测数据显示：革兰阳性菌占42.1%，革兰阴性菌占45.3%，真菌占10.2%，病毒占2.4%。社区获得性脓毒症：前五位致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（MRSA占18.7%）、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌（碳青霉烯耐药CRKP占11.2%）；医院获得性脓毒症：前五位致病菌为金黄色葡萄球菌（MRSA占41.2%）、肺炎克雷伯菌（CRKP占35.6%）、大肠埃希菌（产超广谱β内酰胺酶ESBL占56.7%）、鲍曼不动杆菌（碳青霉烯耐药CRAB占72.1%）、假丝酵母菌（白色假丝酵母菌占48.3%，非白色假丝酵母菌占51.7%）；免疫抑制宿主：曲霉菌、耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒感染占比可达18%~22%，需常规排查。三、诊断与筛查3.1筛查流程对疑似感染的急诊、住院患者推荐采用`qSOFA-乳酸`联合筛查，符合以下任意一项者立即评估器官功能：①呼吸频率≥22次/分；②意识状态改变；③收缩压≤100mmHg；④血乳酸≥1.5mmol/L。筛查阳性者完善SOFA评分，SOFA急性升高≥2分即可诊断脓毒症；符合脓诊断且需血管活性药物维持MAP≥65mmHg、血乳酸>2mmol/L即可诊断感染性休克。特殊人群筛查注意事项：①老年患者可无发热，仅表现为精神萎靡、食欲下降、意识改变，炎症指标升高不明显，需尽早完善乳酸检测；②免疫抑制患者可出现白细胞正常或降低，不能仅以白细胞计数排除诊断；③隐匿性感染（如腹腔脓肿、感染性心内膜炎）需结合影像学排查，避免漏诊。3.2实验室与影像学检查1.初始必查项目：血常规+白细胞分类、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血生化（肝肾功能、电解质、凝血功能）、动脉血气分析（含乳酸）、血糖、血培养（需氧+厌氧，两套不同部位采集，使用抗生素前采集阳性率提升25%~30%）、感染病灶部位标本培养（痰、尿、脑脊液、胸腔积液等）、胸部CT。2.可选补充项目：对疑似特殊病原感染者，加行G试验、GM试验、PCR病原核酸检测；对血流感染疑似感染性心内膜炎者完善经食管超声心动图；对腹腔感染怀疑脓肿者完善腹部增强CT；病原宏基因组测序（mNGS）推荐用于：常规培养阴性、免疫抑制宿主疑似特殊病原体感染、经验性抗感染治疗48小时无效者，不推荐作为常规筛查项目。3.生物标志物临床价值：PCT对细菌感染的诊断截断值推荐为0.5ng/mL，灵敏度89%、特异度78%；动态下降>80%可作为降级停用抗生素的参考指标，优于CRP与白细胞计数。四、初始复苏与血流动力学管理4.11小时bundle（集束化治疗）所有确诊脓毒症/感染性休克患者需立即启动1小时bundle，要求在确诊后1小时内完成以下操作：①测定血乳酸；②抗生素使用前留取血培养；③启动广谱抗生素治疗；④低血压或乳酸≥4mmol/L立即启动晶体液复苏，30mL/kg晶体液30分钟内输注完成；⑤复苏后仍低血压者启动血管活性药物维持MAP≥65mmHg。近年大样本RCT证实，延迟1小时启动bundle，感染性休克病死率升高7%~10%，因此需严格执行时间节点要求。4.2液体复苏策略1.液体选择：首选晶体液（平衡盐溶液优于0.9%氯化钠，高氯血症可增加急性肾损伤发生风险，RR=1.26），不推荐常规使用羟乙基淀粉（增加肾损伤与死亡率风险），白蛋白推荐用于接受大量晶体液复苏的患者，可改善血管内容量，不推荐常规使用明胶。2.容量反应性评估：初始复苏完成后，需通过动态指标评估容量反应性，避免过度复苏，推荐指标包括：脉搏压变异度（PPV）>13%、每搏量变异度（SVV）>10%、被动抬腿试验（PLR）后心输出量增加≥10%，对于机械通气、心律失常患者，推荐超声测量下腔静脉呼吸变异度。过度复苏（液体正平衡>2000mL/24h）可增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、腹腔间隔室综合征风险，病死率升高18%。3.复苏目标：推荐以MAP≥65mmHg为初始目标，合并慢性高血压患者可适当提高至70~75mmHg，不推荐更高的MAP目标（不能改善预后，反而增加心律失常风险）。乳酸清除率可作为复苏终点指标，推荐复苏后每2~4小时复查乳酸，目标为8小时内乳酸清除率≥20%；无乳酸监测条件可混合静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%作为替代，但不作为强制要求。4.3血管活性药物与正性肌力药物1.首选药物：去甲肾上腺素为感染性休克一线血管活性药物，推荐剂量0.05~1μg/(kg·min)，相较于多巴胺，可降低心律失常发生率与28天病死率（RR=0.89）。2.二线药物：若去甲肾上腺素无法达标，可联合血管加压素（0.03U/min固定剂量），可减少去甲肾上腺素用量，不改善总体病死率，但可改善对去甲肾上腺素不敏感休克患者的血流动力学，不推荐大剂量血管加压素（>0.04U/min）。3.特殊情况：单纯感染性休克不推荐常规使用多巴胺，仅用于心动过缓、低心输出量风险患者；肾上腺素可作为三线用药，用于联合用药仍无法维持血压的休克，可增加心输出量，但升高乳酸风险需注意。4.正性肌力药物：合并心功能不全（心指数降低、充盈压升高）时，加用多巴酚丁胺，不推荐常规使用，不推荐通过提高心输出量达到超生理目标。4.4血流动力学监测脓毒症不常规推荐有创动脉监测，仅用于：需要大剂量血管活性药物、血流动力学不稳定、需要频繁动脉血气分析的患者；中心静脉置管推荐用于需要血管活性药物、容量监测的患者，不推荐常规监测ScvO2作为常规管理目标。床旁超声推荐作为初始评估休克病因、心功能、容量状态的一线无创手段，可减少有创操作需求。五、抗感染治疗5.1抗生素启动时机确诊感染性休克必须在1小时内启动静脉抗生素治疗，脓毒症无休克者推荐在确诊后3小时内启动抗生素；延迟每1小时启动，感染性休克病死率增加10.3%，需严格落实时间要求。对于感染风险低、暂不能确诊的患者，可密切监测，每2~4小时重新评估，不建议盲目经验性使用广谱抗生素，以减少耐药发生。5.2经验性抗感染方案选择经验性治疗需覆盖所有可能的致病菌，结合感染来源、耐药风险、患者基础情况选择：1.社区获得性感染，无耐药危险因素：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药率<10%的医疗机构，可选用三代头孢联合左氧氟沙星，或哌拉西林他唑巴坦；存在青霉素过敏可选用碳青霉烯类（厄他培南）。2.医院获得性感染，或有耐药危险因素（近3个月抗生素使用史、耐药菌定植、免疫抑制）：革兰阴性杆菌需覆盖ESBL阳性菌与碳青霉烯耐药菌，可选用哌拉西林他唑巴坦（针对ESBL）或碳青霉烯类，怀疑CRKP/CRAB可联合黏菌素或多黏菌素B，或头孢他啶阿维巴坦（针对CRKP）；革兰阳性球菌若MRSA耐药率>10%，加用万古霉素或利奈唑胺。3.免疫抑制宿主：经验性治疗需覆盖真菌（曲霉菌假丝酵母菌），可加用棘白菌素（卡泊芬净），合并病毒感染高危因素者加用阿昔洛韦或更昔洛韦。4.剂量调整：根据肾功能、体重调整剂量，感染性休克患者容量分布增加、肾脏清除率升高，需给予负荷剂量，保证药物暴露达标；对于重症感染，β内酰胺类抗生素推荐延长输注时间（3~4小时），可提高T>MIC比例，提升疗效。5.3目标性治疗与降阶梯血培养或病灶标本培养获得病原菌后，根据药敏结果窄化抗生素方案，降阶梯原则：①经验性覆盖MRSA，培养为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），换用苯唑西林或氯唑西林，疗效优于万古霉素，肾毒性更低；②经验性覆盖碳青霉烯耐药菌，药敏敏感者换用窄谱抗生素；③PCT动态下降至0.5ng/ml以下，或较峰值下降>80%，可考虑停用抗生素或降阶梯。5.4疗程推荐推荐疗程基于患者临床反应、器官功能恢复、感染病灶控制情况个体化制定：①无并发症的脓毒症，疗程为7~10天，足够覆盖大多数感染，过长疗程增加耐药风险；②感染病灶未清除（如留置导管相关感染、骨髓炎、感染性心内膜炎）、免疫抑制宿主、合并脓肿，可适当延长至14~28天；③临床缓解、体温正常>48小时、器官功能完全恢复、PCT<0.25ng/mL可停用抗生素，不推荐盲目延长疗程。5.5感染病灶控制感染病灶控制是降低感染性休克病死率的核心措施，需在确诊后12小时内完成病灶评估与干预：①腹腔脓肿、胆道梗阻、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎合并感染，需立即行经皮穿刺引流或外科手术清创；②感染性心内膜炎合并瓣膜穿孔、心力衰竭，需尽早评估手术指征；③院内获得性感染，怀疑导管相关血流感染，拔出可疑中心静脉导管，尖端送培养；④坏死性软组织感染，需在24小时内清创，去除坏死组织；延迟病灶清除可使病死率升高2~3倍。六、器官支持治疗6.1呼吸支持脓毒症合并ARDS发生率约30%~40%，轻度ARDS（氧合指数PaO2/FiO2200~300mmHg）可予经鼻高流量氧疗（HFNC），相较于普通氧疗，可降低气管插管率（RR=0.62）；中度（100~200mmHg）、重度（<100mmHg）ARDS推荐有创机械通气，采用小潮气量策略：6mL/kg（理想体重），平台压限制在30cmH2O以下，可降低ARDS病死率（RR=0.74）。重度ARDS推荐使用俯卧位通气，每日俯卧16小时以上，可降低重度ARDS病死率（RR=0.71）；不推荐常规使用肌松剂，仅用于平台压持续高于30cmH2O、严重人机对抗的患者，采用间断输注策略，不推荐持续输注。不推荐常规使用肺复张，仅用于重度ARDS低氧血症难以纠正者，采用限量肺复张策略。6.2急性肾损伤（AKI）的肾脏替代治疗脓毒症合并AKI发生率约50%，符合RRT指征（严重高钾血症>6.5mmol/L、严重酸中毒pH<7.2、容量过负荷伴肺水肿、尿毒症并发症）立即启动RRT；不推荐常规使用预防性RRT，早期启动（AKI2期未达指征）不能改善预后，增加RRT过度使用风险。模式选择：推荐连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于血流动力学不稳定的感染性休克患者，相较于间断血液透析，可更好维持容量平衡与血流动力学稳定；剂量推荐20~25mL/(kg·h)，不推荐大剂量（>35mL/(kg·h)），不改善预后，增加药物清除与电解质紊乱风险。6.3凝血功能障碍支持脓毒症合并弥散性血管内凝血（DIC）发生率约20%~30%，推荐积极控制感染为基础，不推荐常规使用抗凝药物；合并明显出血、或需要侵入性操作且血小板<50×10^9/L，输注血小板；无出血倾向者，血小板<10×10^9/L才预防性输注血小板。对于脓毒症DIC，低分子肝素（LMWH）推荐用于无出血禁忌、高血栓风险的患者，可降低血栓事件发生率，不增加严重出血风险；不推荐常规使用抗凝血酶、重组人活化蛋白C，不改善预后，增加出血风险。6.4血糖控制推荐对脓毒症患者维持血糖在7.8~10.0mmol/L（140~180mg/dL），不推荐严格控制血糖（4.4~6.1mmol/L），可增加严重低血糖风险，升高病死率（RR=1.36）。推荐每1~2小时监测血糖，病情稳定后延长监测间隔，使用胰岛素静脉输注控制高血糖，优先经静脉给药，避免皮下注射吸收不稳定。七、辅助治疗7.1糖皮质激素推荐对于感染性休克，经足量液体复苏与血管活性药物治疗仍无法维持血流动力学稳定者，使用小剂量糖皮质激素：氢化可的松200mg/d，连续使用3~5天，血压稳定后逐渐减量停药，可缩短休克纠正时间，降低28天病死率（RR=0.88）；不推荐大剂量激素（>1000mg/d氢化可的松当量），增加免疫抑制与感染扩散风险。对于无休克的单纯脓毒症，不推荐常规使用糖皮质激素，不改善预后，增加不良反应风险。7.2静脉免疫球蛋白不推荐常规使用静脉免疫球蛋白（IVIG）治疗脓毒症，仅用于合并川崎病、中毒性休克综合征、低丙种球蛋白血症的患者，可获益。7.3营养支持推荐脓毒症患者发病后24~48小时内启动肠内营养，优于肠外营养，可维持肠道屏障功能，降低感染并发