盆腔炎性疾病诊疗指南

盆腔炎性疾病诊疗指南1定义与流行病学盆腔炎性疾病（PelvicInflammatoryDisease，PID）是指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要涵盖子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，炎症可局限于单个部位，也可同时累及多个部位，其中以输卵管炎、输卵管卵巢炎最为常见。PID多发生于性活跃的育龄期女性，初潮前、绝经后或无性生活女性极少发病。据中国妇幼保健协会2022年发布的《育龄女性生殖道感染流行病学调查报告》，我国15~49岁育龄女性PID年发病率为3.1%~5.6%，20~29岁年龄段发病率最高，达8.7%，30~35岁发病率为6.2%。PID未及时诊断和规范治疗可导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛、炎症反复发作等后遗症，严重影响女性生殖健康。流行病学数据显示，PID发作1次后不孕发生率为12%，发作2次后不孕发生率升至23%，发作3次及以上者不孕发生率可达60%；PID患者异位妊娠发生风险是健康女性的8~10倍，约20%的急性PID患者会遗留慢性盆腔痛，PID后遗症患者的慢性盆腔痛发生率可达40%以上，近30%的急性PID患者会出现炎症反复发作。2病原学与传播途径2.1病原体分类PID的病原体分为外源性来源性病原体和内源性来源菌群，多数为两种病原体的混合感染。2.1.1外源性来源病原体主要为性传播感染（STI）相关病原体，是PID的主要致病原，我国流行病学调查显示，40%~60%的急性PID发病与性传播病原体感染相关。最常见的外源性病原体为沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis,CT）、淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae,NG），我国育龄期PID患者中CT阳性率为25.3%~38.7%，NG阳性率为11.2%~21.8%，南方育龄女性CT感染占比高于北方，NG感染占比在性工作者等高危人群中可达35%以上。近年来生殖支原体（Mycoplasmagenitalium,Mg）已被证实为PID的独立致病病原体，占PID病因的10%~15%，其所致PID症状轻微，易漏诊，后遗症发生风险与CT感染相近。此外，解脲脲原体、人型支原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、结核分枝杆菌等也可引起PID，其中结核分枝杆菌所致盆腔结核多继发于肺结核，占女性生殖器结核的90%以上，是偏远地区不孕症的常见病因。2.1.2内源性来源病原体为寄生于阴道内的正常菌群，当阴道微生态失衡、防御屏障破坏后，内源性病原体上行感染引发PID，多见于分娩、流产、宫腔手术后。常见内源性病原体包括需氧菌和厌氧菌，需氧菌以阴道加德纳菌、大肠埃希菌、A群链球菌、葡萄球菌多见，厌氧菌以脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌多见，约2/3的输卵管卵巢脓肿合并厌氧菌感染，且厌氧菌感染易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液可有粪臭味并形成气泡。2.2传播途径①上行蔓延：为PID最主要的传播途径，病原体经外阴、阴道、宫颈黏膜上行侵入宫腔、输卵管、卵巢及盆腔，多数性传播病原体感染均以此途径扩散；②淋巴系统蔓延：病原体经生殖道损伤处的淋巴系统侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，多见于产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染，主要为内源性病原体感染；③血行传播：病原体先侵犯人体其他系统，再经血液循环感染生殖器官，主要见于结核分枝杆菌感染。3临床表现PID的临床表现差异较大，轻者可无明显症状或仅表现为轻微下腹不适，重者可出现严重全身感染症状，甚至感染性休克，发病部位、炎症范围不同，临床表现存在差异：3.1常见症状①下腹痛：为最主要症状，多为持续性隐痛或胀痛，活动后、性交后加重；②阴道分泌物增多：炎症刺激宫颈、子宫内膜腺体分泌增加，可出现脓性、黄绿色异味分泌物；③全身症状：炎症较重时可出现发热，甚至高热（体温＞39℃），可伴随寒战、头痛、食欲减退、乏力等；④伴随症状：炎症累及不同器官可出现对应症状，子宫内膜炎可表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血；盆腔炎累及腹膜可出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状；脓肿压迫膀胱可出现尿频、尿急、排尿困难；压迫直肠可出现里急后重、排便疼痛等。3.2体征轻者仅表现为妇科检查时宫颈举痛、子宫体压痛或附件区压痛，无其他明显异常；重者可出现体温升高（≥38.3℃）、心率增快（＞100次/分）、下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，甚至出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；妇科检查可见阴道充血、宫颈口流出脓性黏液分泌物，宫颈充血水肿，举痛明显，子宫体增大、压痛、活动受限，附件区可触及增厚条索状输卵管，或压痛性包块，输卵管卵巢脓肿形成时可触及边界不清、活动度差、压痛明显的囊性包块。需要注意的是，约30%~40%的PID患者为亚临床型，无明显特异性症状，仅表现为轻微腰痛、下腹坠胀，易被漏诊，是导致后遗症发生的主要原因。4诊断与鉴别诊断4.1诊断思路PID的诊断需结合高危因素、症状体征、辅助检查综合判断，对于性活跃育龄女性或存在STI高危因素的女性，排除其他原因所致下腹痛后，即可启动经验性抗感染治疗，避免漏诊延误治疗。常见PID高危因素包括：性活跃、多个性伴侣、既往PID病史、下生殖道感染史、近期宫腔手术操作史（人工流产、宫腔镜检查、输卵管造影、宫内节育器放置等）、经期性交、使用不洁卫生用品等。4.2诊断标准目前我国采用2023年中华医学会妇产科学分会妇科炎症学组发布的PID诊断标准，分为最低诊断标准、附加诊断标准、特异诊断标准三类：4.2.1最低诊断标准性活跃女性或存在STI高危因素者，出现下腹痛，且可排除其他原因引起的下腹痛，符合以下三项中任意一项即可诊断PID，启动经验性治疗：①宫颈举痛；②子宫体压痛；③附件区压痛。该标准敏感度可达80%以上，目的是提高早期诊断率，降低后遗症风险。4.2.2附加诊断标准用于提高诊断的特异性，符合最低诊断标准，同时满足以下任意一项即可提高诊断准确性：①口腔体温≥38.3℃；②阴道或宫颈可见异常黏液脓性分泌物；③阴道分泌物生理盐水湿片镜检见大量白细胞（每高倍镜视野白细胞＞10个，排除其他原因引起的白细胞升高）；④红细胞沉降率（ESR）≥20mm/h；⑤C反应蛋白（CRP）≥10mg/L；⑥实验室检查证实宫颈CT或NG阳性。符合最低诊断标准加1项及以上附加标准，诊断敏感度可达95%以上。4.2.3特异诊断标准该标准诊断特异度可达100%，用于需要明确诊断或诊断困难的病例：①子宫内膜活检组织病理学检查证实为子宫内膜炎；②经阴道超声或盆腔磁共振检查显示输卵管增粗（管壁厚度≥5mm）、输卵管积液，伴或不伴盆腔游离积液、输卵管卵巢肿块；③腹腔镜检查发现PID特征性改变，如输卵管表面充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面脓性渗出物，腹腔镜是PID诊断的金标准，多用于诊断困难、需要与其他急腹症鉴别时同时进行治疗。4.3辅助检查的临床价值①病原学检查：推荐常规行宫颈分泌物CT、NG核酸扩增试验（NAAT），该方法敏感度和特异度均可达95%以上，同时可进行阴道分泌物细菌培养及药敏试验，指导后续抗生素选择；②影像学检查：经阴道超声对输卵管卵巢脓肿的诊断敏感度和特异度均超过90%，可明确脓肿大小、位置，为治疗方案选择提供依据；盆腔磁共振对轻微输卵管炎症、盆腔粘连的分辨率优于超声，多用于诊断困难的病例；③腹腔镜检查：除诊断外，可同时进行脓肿引流、粘连松解等治疗，是PID合并不孕、脓肿形成患者的首选诊疗方式。4.4鉴别诊断PID需要与多种常见急腹症鉴别，避免误诊误治：①急性阑尾炎：多表现为转移性右下腹痛，疼痛始于上腹部或脐周，逐渐转移并固定于右下腹，麦氏点压痛明显，宫颈举痛多不明显，超声可见肿大阑尾，血HCG阴性，可鉴别；②异位妊娠：多有停经史，表现为不规则阴道流血、突发一侧下腹痛，异位妊娠破裂可出现腹腔内出血、失血性休克，血HCG升高，超声可见宫腔内无妊娠囊，附件区包块，盆腔积液，后穹隆穿刺可抽出不凝血，可鉴别；③卵巢囊肿蒂扭转或破裂：多有卵巢囊肿病史，常于体位改变后突发一侧下腹剧烈疼痛，蒂扭转者妇科检查可触及张力较大的压痛包块，破裂者可有腹膜刺激征，血HCG阴性，超声可明确诊断；④黄体破裂：多发生于月经中后期，表现为突发一侧下腹痛，腹腔内出血较少者仅表现为轻微腹痛，出血多者可出现休克，血HCG阴性，超声可见附件区混合回声包块、盆腔积液，可鉴别。5治疗PID治疗遵循以抗生素治疗为核心、必要时手术治疗的原则，要求做到经验性、广谱、及时、个体化，诊断后48小时内启动规范治疗可显著降低后遗症发生风险。5.1住院治疗指征符合以下任意一项者推荐住院治疗：①一般情况差，无法耐受口服抗生素，或伴随恶心、呕吐无法经口给药；②病情严重，体温≥39℃，合并盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿、感染中毒症状；③诊断不明确，无法排除急腹症需要手术探查；④妊娠期PID；⑤依从性差，门诊口服抗生素治疗3天症状无缓解，需要进一步评估调整治疗；⑥合并免疫缺陷、糖尿病等基础疾病，无法院外观察。不符合上述情况，一般情况好、症状轻微、能耐受口服抗生素且随访条件良好者可选择门诊治疗。5.2抗生素治疗方案抗生素治疗要求覆盖PID常见所有病原体，包括CT、NG、厌氧菌、需氧菌，足疗程14天，不足疗程会增加复发和后遗症风险。5.2.1门诊治疗方案一线方案：头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢噻肟钠1g，单次肌内注射；或头孢西丁钠2g，单次肌内注射，同时口服丙磺舒1g增强药效。以上任意一种头孢类药物给药后，给予多西环素100mg口服，每日2次，联合甲硝唑400mg口服，每日2次，总疗程14天。该方案覆盖绝大多数常见病原体，不良反应轻微，治疗有效率可达90%以上。替代方案：对头孢类药物过敏者，可选择以下方案：①阿奇霉素1g口服，每周1次，共2次；或阿奇霉素500mg口服，每日1次，共10天，联合甲硝唑400mg每日2次口服，共14天；②克林霉素300mg口服，每日2次，联合庆大霉素1.5mg/kg肌注，每12小时1次，共14天；③左氧氟沙星750mg口服，每日1次，联合甲硝唑400mg每日2次口服，共14天。需要注意的是，我国NG对氟喹诺酮类药物耐药率超过15%，因此氟喹诺酮类方案不作为一线推荐，仅用于无高危因素的头孢过敏患者。对于明确Mg感染的患者，推荐多西环素治疗14天后，加用莫西沙星400mg每日1次口服，共7天，提高清除率，减少耐药。5.2.2住院静脉治疗方案一线方案1（头孢菌素联合方案）：头孢替坦2g静脉滴注，每12小时1次；或头孢西丁2g静脉滴注，每6小时1次，联合多西环素100mg口服/静脉滴注，每12小时1次，联合甲硝唑400mg口服/静脉滴注，每12小时1次，疗程14天。多西环素口服生物利用度接近静脉给药，因此临床症状允许时优先口服给药。一线方案2（克林霉素联合氨基糖苷类方案）：克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次，联合庆大霉素，先给予负荷量2mg/kg静脉滴注/肌注，之后给予维持量1.5mg/kg，每12小时1次，也可每日单次给予庆大霉素5mg/kg，该方案对厌氧菌覆盖效果好，更适合输卵管卵巢脓肿患者。替代方案：氨苄西林-舒巴坦3g静脉滴注，每6小时1次，联合多西环素、甲硝唑；或厄他培南1g静脉滴注，每日1次，适用于病情较重、合并耐药菌感染的患者。静脉给药后，患者临床症状改善、体温正常超过24小时、腹痛缓解、盆腔体征好转后，即可改为口服给药完成14天疗程，无需持续静脉给药。5.3手术治疗手术治疗主要用于抗生素治疗无效、脓肿持续存在或脓肿破裂的患者，手术原则以切除病灶为主，根据患者年龄、生育需求、病情严重程度选择手术方式：5.3.1手术指征①抗生素治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经规范抗生素治疗48~72小时，体温持续不降，感染中毒症状无改善，脓肿无缩小，患者症状加重，需及时手术；②脓肿持续存在：规范抗生素治疗后临床症状好转，脓肿局限但直径＞3cm，持续2~3周仍未吸收，或炎症反复发作者，需要手术治疗，数据显示直径＞4cm的脓肿，单纯抗生素治疗失败率可达50%以上；③脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、腹膜刺激征，怀疑脓肿破裂，需立即急诊手术，避免感染性休克。5.3.2手术方式选择①腹腔镜手术：为首选手术方式，具有创伤小、粘连分离彻底、引流充分、术后恢复快的优势，可同时完成诊断和治疗，适合大多数需要手术的PID患者；②经阴道后穹隆切开引流：适用于位置较低、贴近阴道后穹隆的盆腔脓肿，可经阴道切开引流，同时注入抗生素冲洗，创伤极小，适合不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者；③经皮超声引导下脓肿穿刺引流：适用于位置较高、位于盆腔深部、无法经阴道引流的脓肿，适合年老体弱、不能耐受手术的患者；④开腹手术：多用于脓肿破裂、盆腔广泛粘连、腹腔镜手术困难的患者。对于年轻、有生育需求的患者，尽量保留卵巢和输卵管功能，仅行脓肿切开引流、粘连分解术；对于年龄较大、无生育需求、脓肿反复发作者，可行全子宫切除术加双侧附件切除术，彻底清除病灶，降低复发风险。5.4随访管理PID患者治疗后第3天必须进行随访，评估症状、体温、体征变化，若3天内症状无改善，需进一步完善检查，评估是否存在脓肿、是否合并其他疾病，及时调整治疗方案，必要时手术治疗。对于CT、NG、Mg阳性的患者，治疗结束后4~6周需要复查病原体，评估是否清除。所有PID患者均推荐进行梅毒、HIV等其他性传播疾病筛查，性伴侣同步筛查治疗。治疗后1~3个月随访评估是否出现后遗症。6盆腔炎性疾病后遗症的处理PID后遗症指PID未彻底治愈，炎症迁延导致的一系列后遗症，既往称为慢性盆腔炎，主要表现为组织破坏、粘连、增生、瘢痕形成，临床可表现为不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛、炎症反复发作，处理以对症治疗、改善生育功能、提高生活质量为原则：①慢性盆腔痛：是PID后遗症最常见的症状，首选非药物治疗联合药物保守治疗，非药物治疗包括心理疏导、盆底功能锻炼、物理治疗（超短波、微波、红外线照射、中药离子导入等，可促进局部血液循环，改善组织营养，减轻疼痛），药物治疗首选非甾体类抗炎药，如布洛芬400mg每日3次口服，或塞来昔布200mg每日2次口服，同时可配合活血化瘀、散结止痛的中药治疗，缓解率可达60%以上。对于保守治疗6个月以上无效、严重影响生活质量的患者，可考虑腹腔镜下粘连松解术，或骶前神经切断术，无生育需求者可行全子宫切除术，有效率可达70%以上。②不孕症：多为输卵管性不孕，可根据输卵管阻塞程度选择腹腔镜下输卵管疏通成形术，或直接选择辅助生殖技术（体外受精-胚胎移植）助孕，术后妊娠率可达30%~50%。③炎症反复发作：日常需注意生殖道卫生，急性发作时按照急性PID规范治疗，对于每年发作3次及以上的患者，抗生素控制急性炎症后，可给予长期抑制治疗，多西环素100mg每晚一次口服，连用3~6个月，可显著降低复发率。④输卵管积水：无生育需求者可观察，或切除患侧输卵管；有生育需求者，可选择腹腔镜下输卵管造口术，或近端输卵管结扎加远端造口术，之后行辅助生殖助孕，可提高妊娠率。7特殊人群管理7.1妊娠期PID妊娠期PID发病率约为0.5%~1%，多发生于孕早中期，可增加流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、低出生体重儿的发生风险，一旦诊断需立即住院治疗，抗生素选择需兼顾覆盖病