体股癣诊疗指南(2025版)-1

体股癣诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学1.1定义体癣是指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板、腹股沟、会阴及肛周以外光滑皮肤的皮肤癣菌感染；股癣是指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于体癣在特殊部位的亚型。二者致病原、发病机制、治疗原则高度一致，临床常合并讨论。1.2流行病学体股癣是全球范围内最常见的浅部真菌病，发病率约占自然人群的10%~20%，在热带、亚热带地区发病率可高达30%以上。我国南方地区年发病率为18.7%，北方地区为11.2%，夏季发病率较冬季升高2~3倍。高发人群包括：①长期处于高温、高湿环境者（如户外工作者、运动员、煤矿工人）；②肥胖、多汗人群（BMI≥28者发病率是正常体重者的3.2倍）；③免疫功能低下人群（糖尿病患者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂者、HIV感染者，该类人群发病率可达普通人群的5~8倍，且复发率超过60%）；④有密切接触传染源史者（密切接触患病宠物、共用毛巾/衣物/健身器材者，家庭内聚集性发病占比达37.2%）。2020-2024年全国皮肤真菌病监测数据显示，我国体股癣致病菌种以红色毛癣菌最常见，占比82.3%；其次为须癣毛癣菌（7.8%）、犬小孢子菌（5.2%）、絮状表皮癣菌（3.1%），其他菌种占比1.6%。不同地区菌种分布存在差异：犬小孢子菌感染在儿童体癣中占比达28.7%，多与接触患病猫狗相关；免疫抑制人群中近平滑念珠菌等条件致病真菌感染占比升高至8.9%。二、病因与发病机制2.1致病因素皮肤癣菌侵入角质层是体股癣发病的核心环节，其致病过程包括：①黏附：致病菌通过细胞壁表面的黏附蛋白结合角质形成细胞表面受体，定植于皮肤表面；②侵入：分泌角蛋白酶、脂酶等分解角质层结构，穿透角质层进入表皮深层；③增殖：利用皮肤表面的脂质、角蛋白作为营养物质，在37℃、相对湿度>70%的环境下增殖速度提升2~4倍；④炎症反应：致病菌的细胞壁成分（如β-葡聚糖）、代谢产物激活角质形成细胞的模式识别受体，诱导TNF-α、IL-1、IL-8等促炎因子释放，引起红斑、瘙痒等炎症表现。2.2诱因局部因素：腹股沟部位皮肤褶皱多、透气性差、易出汗，局部温度较其他部位高2~3℃，湿度可达80%以上，为皮肤癣菌增殖提供了适宜环境；长期穿着紧身不透气衣物、局部长期潮湿浸渍、频繁搔抓导致皮肤屏障破损，会使发病风险提升4~6倍。全身因素：糖尿病患者血糖升高导致皮肤表面含糖量增加，利于真菌增殖，同时外周神经病变导致瘙痒感知异常、皮肤破损后修复能力下降，其体股癣患病率可达23.5%；长期系统使用糖皮质激素会抑制局部免疫反应，使真菌感染更易扩散，临床表现往往不典型，易被误诊为湿疹、皮炎。三、临床表现3.1典型临床表现3.1.1体癣可发生于任何年龄，以青壮年多见。皮损初起为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，针头至绿豆大小，逐渐向周围扩展蔓延，形成边界清楚的红色斑片，边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成环形或多环形损害，边缘略高于皮肤表面，其上可见丘疹、水疱、鳞屑，中央可遗留色素沉着。自觉瘙痒程度不一，部分患者无明显症状，炎症反应明显者瘙痒剧烈，搔抓后可出现破溃、渗出，继发细菌感染时可出现脓疱、疼痛。不同致病菌导致的皮损特点存在差异：红色毛癣菌感染皮损炎症较轻，常呈大片环状，鳞屑较薄，病程长易慢性化；犬小孢子菌感染炎症反应重，皮损红肿明显，边缘水疱、脓疱较多，瘙痒更显著；须癣毛癣菌感染皮损常呈多环形，鳞屑较多，易出现小脓疱。3.1.2股癣好发于腹股沟部位，单侧或双侧发病，部分患者可累及会阴、肛周、臀部。典型皮损为边界清楚的红斑，边缘隆起，上有丘疹、水疱、鳞屑，皮损向腹股沟内侧、下腹部扩展，中央皮损消退后遗留色素沉着。由于腹股沟部位潮湿、易摩擦，皮损常表现为下侧边界清楚、上侧边界不明显，易出现浸渍、糜烂，部分患者因长期搔抓可出现苔藓样变、湿疹样改变。自觉瘙痒明显，行走、出汗时瘙痒加重，部分患者因瘙痒反复搔抓导致局部皮肤增厚、粗糙，甚至出现皲裂、疼痛。3.2特殊类型临床表现3.2.1难辨认癣多因长期局部外用糖皮质激素导致，临床表现不典型：皮损边缘隆起不明显，边界模糊，炎症反应轻或无，鳞屑少，可呈暗红色或淡红色斑片，瘙痒程度不一，易被误诊为湿疹、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹等。真菌学检查阳性率较低，需多次取材或采用真菌培养明确诊断。3.2.2深在性体癣多见于免疫功能低下人群（如HIV感染者、器官移植术后、长期使用免疫抑制剂者），致病菌穿透表皮侵入真皮层，临床表现为暗红色浸润性斑块、结节，表面可破溃、流脓，部分患者可伴有发热、局部淋巴结肿大，易被误诊为皮肤结核、深部真菌病、皮肤肿瘤等。3.2.3儿童体癣多与接触患病宠物相关，皮损好发于面部、四肢暴露部位，炎症反应明显，常表现为环形红斑，边缘可见较多水疱、脓疱，部分患者皮损中央可见脓疱，易被误诊为脓疱疮、丘疹性荨麻疹。3.2.4叠瓦癣由同心性毛癣菌感染导致，好发于躯干、四肢，皮损表现为多环形鳞屑性斑片，鳞屑呈叠瓦状排列，边缘翘起，中央附着，病程慢性，瘙痒剧烈，治疗难度大，复发率高。四、诊断与鉴别诊断4.1诊断标准体股癣的诊断需结合临床表现、真菌学检查结果综合判断，具体诊断标准如下：1.典型临床表现：边界清楚的环形/多环形红斑，边缘隆起伴丘疹、水疱、鳞屑，中央趋于消退，伴不同程度瘙痒；发生于腹股沟、会阴、肛周部位的符合上述特点的皮损考虑股癣。2.真菌学检查阳性：满足以下任意一项即可：①真菌直接镜检可见分隔菌丝或孢子；②真菌培养鉴定为皮肤癣菌；③皮肤镜检查可见典型的体股癣征象（皮损边缘点状/球状血管、鳞屑边缘色素沉着、毛发周围鳞屑鞘）；④Real-timePCR检测致病菌核酸阳性。对于临床表现不典型的患者，必须结合真菌学检查结果确诊，避免误诊误治。4.2真菌学检查方法4.2.1真菌直接镜检为首选筛查方法，操作简便、快速，敏感度75%~90%，特异度98%以上。操作要点：选取皮损活动性边缘的鳞屑，用10%~20%氢氧化钾（KOH）溶液涂片，酒精灯加热溶解角质后镜检，可见分隔、分支的透明菌丝，或圆形/卵圆形孢子。鳞屑取材时应避免选取破溃、糜烂、有继发感染的部位，对于外用过抗真菌药物的患者，需停药3~5天后再取材，避免假阴性结果。荧光染色法是近年应用的改良镜检方法，采用钙荧光白等荧光染料与真菌细胞壁的几丁质结合，在荧光显微镜下菌丝呈亮蓝色或亮绿色，敏感度较普通KOH镜检提升15%~20%，尤其适用于鳞屑较少、不典型皮损的检查。4.2.2真菌培养与菌种鉴定适用于直接镜检阴性但临床高度怀疑真菌感染、难治性/复发性病例、特殊类型体股癣的诊断，同时可为后续选择敏感抗真菌药物提供依据。操作要点：将取材的鳞屑接种于沙堡弱培养基（SDA），25~28℃培养2~4周，根据菌落形态、镜下结构鉴定菌种。对于免疫抑制患者怀疑条件致病真菌感染时，需同时接种含放线菌酮和不含放线菌酮的培养基，避免抑制非皮肤癣菌的生长。近年质谱鉴定技术（MALDI-TOFMS）已广泛应用于真菌菌种鉴定，可将鉴定时间从传统的1~2周缩短至数分钟，准确率达95%以上，推荐有条件的单位常规开展。4.2.3其他辅助检查1.皮肤镜：典型体股癣表现为皮损边缘的点状/球状血管、外周分布的鳞屑、色素沉着网，与湿疹的多形性血管、弥漫性鳞屑可鉴别，敏感度达86%，特异度达82%，可作为快速辅助诊断工具。2.分子生物学检测：Real-timePCR、宏基因组测序（mNGS）等技术可快速检测致病菌核酸，尤其适用于传统检查阴性的疑难病例，敏感度达92%以上，可同时鉴定菌种，但费用较高，不作为常规检查。3.组织病理：对于怀疑深在性体癣、与其他炎症性疾病/肿瘤难以鉴别的病例，可行皮肤组织病理检查，PAS染色可见表皮角质层内分隔菌丝，真皮层可见炎症细胞浸润，深在性病例可见真皮内菌丝、肉芽肿性炎症反应。4.3鉴别诊断4.3.1湿疹/特应性皮炎湿疹皮损多形性，表现为红斑、丘疹、水疱、渗出、结痂同时存在，边界不清，对称分布，无中心消退、边缘隆起的环形特点，真菌学检查阴性。需特别注意与难辨认癣鉴别，后者多有长期外用糖皮质激素史，皮损边界相对模糊但仍有轻度隆起，多次真菌学检查可发现阳性结果。4.3.2间擦疹好发于腹股沟、腋下等褶皱部位，与局部潮湿、摩擦相关，皮损表现为红斑、浸渍、糜烂，边界与褶皱部位一致，无隆起的边缘及丘疹、水疱，真菌学检查阴性，部分患者可合并念珠菌感染，需注意鉴别。4.3.3玫瑰糠疹好发于躯干、四肢近端，初起为母斑，后出现继发疹，皮损长轴与皮纹走向一致，表面有领圈状鳞屑，无环形隆起的边缘，瘙痒程度较轻，病程有自限性，6~8周可自行消退，真菌学检查阴性。4.3.4脂溢性皮炎好发于皮脂腺丰富部位（如头皮、面部T区、胸背部），发生于腹股沟部位时表现为淡红色斑片，表面有油腻性鳞屑，边界不清，无中心消退特点，真菌学检查仅可见马拉色菌，无皮肤癣菌菌丝。4.3.5反向型银屑病好发于褶皱部位（腹股沟、腋下、乳房下），皮损表现为边界清楚的暗红色斑片，表面光滑，鳞屑少或无，无环形边缘，常伴其他部位典型银屑病皮损（头皮、四肢伸侧红斑、厚层鳞屑），真菌学检查阴性。4.3.6红癣由微细棒状杆菌感染导致，好发于腹股沟、腋下等褶皱部位，皮损表现为边界清楚的红褐色斑片，表面有细小鳞屑，无丘疹、水疱，伍德灯照射下呈珊瑚红色荧光，真菌学检查阴性。五、治疗5.1治疗原则1.消灭致病菌：根据病情严重程度、发病部位、患者基础情况选择合适的抗真菌药物，足量足疗程治疗，避免复发。2.快速缓解症状：对于瘙痒明显、炎症反应重的患者，可短期联合抗炎、止痒药物，提升患者依从性。3.减少复发：去除诱因，治疗同时指导患者改善生活习惯，避免再次接触传染源。4.个体化治疗：对于儿童、孕妇、哺乳期女性、免疫功能低下、合并基础疾病的患者，选择安全性高的药物，调整治疗方案。5.2外用药物治疗外用药物治疗为体股癣的首选治疗方案，适用于皮损局限（面积<体表面积5%）、炎症反应较轻的患者，治愈率达80%~90%，不良反应发生率低。5.2.1常用外用抗真菌药物1.咪唑类药物：为临床最常用的外用抗真菌药，通过抑制真菌细胞色素P450酶阻断麦角固醇合成，发挥抑菌或杀菌作用。常用药物包括：酮康唑乳膏/软膏（2%）：每日外用1~2次，疗程2~4周，对红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌均敏感，敏感度达95%以上。咪康唑乳膏（2%）：每日外用2次，疗程2~4周，局部刺激性小，适合儿童、皮肤薄嫩部位使用。益康唑乳膏（1%）：每日外用2次，疗程2~4周，同时对革兰阳性菌有抗菌作用，适合合并轻度细菌感染的皮损。卢立康唑乳膏（1%）：每日外用1次，疗程2周，抗菌谱广，对多种皮肤癣菌抗菌活性强，停药后药物在角质层内可维持有效浓度7天以上，疗程短，患者依从性好。2.丙烯胺类药物：通过抑制角鲨烯环氧化酶，导致角鲨烯堆积、麦角固醇合成障碍，发挥杀菌作用，起效更快，抗菌活性更强。常用药物包括：特比萘芬乳膏/凝胶（1%）：每日外用1~2次，疗程1~2周，治愈率达90%以上，局部刺激性小，适合各年龄段患者使用，对咪唑类耐药菌株仍有效。萘替芬乳膏（1%）：每日外用1次，疗程2~4周，与酮康唑复方制剂（萘替芬酮康唑乳膏）临床应用广泛，抗菌谱更广，疗效优于单一药物，疗程2周，治愈率达92%。布替萘芬乳膏（1%）：每日外用1次，疗程2周，药物在角质层滞留时间长，停药后仍有抗菌后效应，复发率低。3.其他外用抗真菌药物：环吡酮胺乳膏（1%）：每日外用2次，疗程2~4周，穿透性强，可渗透至真皮层，适合深在性皮损、角质层增厚的慢性皮损。阿莫罗芬乳膏（0.25%）：每日外用1次，疗程2~3周，抗菌谱广，对皮肤癣菌、酵母菌、霉菌均有效，耐药率低。复方制剂：抗真菌药物联合糖皮质激素、抗细菌药物的复方制剂（如曲安奈德益康唑乳膏、复方酮康唑软膏），适用于炎症反应重、瘙痒明显、合并湿疹样改变的早期皮损，可快速抗炎止痒，但连续使用不能超过2周，避免糖皮质激素导致的皮肤萎缩、感染扩散，2周后需更换为单一抗真菌药物完成疗程，禁止单独使用复方制剂作为维持治疗。5.2.2外用药物使用注意事项1.用药范围需覆盖皮损边缘外1~2cm的正常皮肤，避免致病菌残留导致复发。2.腹股沟、会阴等皮肤薄嫩部位，选择刺激性小的药物，避免使用酒精制剂、高浓度角质剥脱剂，防止局部刺激。3.皮损消退后需继续用药1~2周，巩固疗效，减少复发，总疗程体癣不少于2周，股癣不少于3周，慢性肥厚性皮损疗程可延长至4~6周。4.对于局部浸渍、糜烂的皮损，先予3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液湿敷，待渗出消退、皮损干燥后再使用乳膏类药物，避免药膏堵塞毛孔加重浸渍。5.合并细菌感染时，先外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏控制细菌感染，再进行抗真菌治疗。5.3系统药物治疗适用于：①皮损广泛（面积>体表面积5%）、多发、反复发作的体股癣；②外用药物治疗依从性差、疗效不佳的患者；③免疫功能低下、合并糖尿病等基础疾病的患者；④深在性体癣、叠瓦癣等特殊类型。系统药物治疗联合外用药物可缩短疗程，提高治愈率，降低复发率。5.3.1常用系统抗真菌药物1.特比萘芬：为杀菌类抗真菌药，对皮肤癣菌抗菌活性最强，MIC90为0.001~0.01μg/ml，治愈率达90%以上。用法用量：成人250mg/天，口服，疗程1~2周；儿童体重<20kg者62.5mg/天，20~40kg者125mg/天，>40kg者同成人剂量，疗程1~2周。不良反应：发生率低，约5%，主要为轻度胃肠道反应（恶心、腹胀、食欲下降）、皮疹，偶见一过性肝功能异常，严重不良反应罕见，安全性高。注意事项：肝功能异常（ALT/AST超过正常上限2倍）患者慎用，用药期间可常规监测肝功能，与其他肝毒性药物合用时需调整剂量。2.伊曲康唑：为三唑类广谱抗真菌药，对皮肤癣菌、酵母菌、霉菌均有效，脂溶性强，餐后服用生物利用度高。用法用量：成人200mg/天，餐后立即口服，疗程1~2周，或采用冲击疗法：200mg/次，每日2次，连续服用1周，停药3周为1个疗程，一般1个疗程即可治愈，复发性病例可使用2个疗程。儿童剂量为5mg/kg·天，疗程1~2周。不良反应：常见轻度胃肠道反应、头痛、皮疹，长期使用偶见低钾血症、肝功能异常，总体安全性良好。注意事项：禁止与西沙必利、阿司咪唑、辛伐他汀等经CYP3A4代谢的药物合用，心力衰竭患者、孕妇禁用，哺乳期女性用药期间需暂停哺乳。3.氟康唑：三唑类抗真菌药，水溶性强，生物利用度高，对皮肤癣菌抗菌活性略低于特比萘芬、伊曲康唑，为二线选择。用法用量：成人150mg/次，每周口服1次，疗程2~4周；儿童6mg/kg·次，每周1次，疗程2~4周。不良反应：发生率低，主要为胃肠道反应、头痛，长期使用需监测肝功能。5.3.2系统药物治疗注意事项1.优先选择特比萘芬或伊曲康唑，二者对皮肤癣菌的临床有效率无显著差异，特比萘芬杀菌作用更快，适合炎症反应重的病例；伊曲康唑抗菌谱更广，适合合并其他浅部真菌病（如甲癣、手足癣）的患者。2.免疫功能低下患者疗程需适当延长，比普通患者增加1~2周，同时积极纠正免疫低下状态，否则易复发。3.妊娠期间禁用系统抗真菌药物，哺乳期女性需权衡利弊，确需用药时建议暂停哺乳。5.4特殊人群治疗方案5.4.1儿童患者以外用药物治疗为主，选择刺激性小的药物，如1%特比萘芬乳膏、2%咪康唑乳膏、1%卢立康唑乳膏，每日1~2次，疗程2~3周。皮损广泛、外用疗效不佳者可口服特比萘芬或伊曲康唑，剂量按体重调整，安全性良好，临床研究显示儿童短期口服上述药物不良反应发生率与安慰剂无显著差异。避免使用刺激性强的外用制剂，如复方土槿皮酊、高浓度水杨酸制剂。5.4.2妊娠与哺乳期女性妊娠3个月内禁用所有抗真菌药物，妊娠中晚期以外用药物治疗为主，选择FDA妊娠分级B类的外用药物，如克霉唑乳膏、咪康唑乳膏，避免使用酮康唑、特比萘芬外用制剂，禁止口服抗真菌药物。哺乳期女性优先选择外用药物治疗，避免药物经乳汁分泌影响婴儿，确需系统用药时需暂停哺乳。5.4.3免疫功能低下患者包括HIV感染者、器官移植术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、恶性肿瘤患者等，治疗时需同时兼顾抗真菌治疗和基础疾病控制：1.外用药物联合系统药物治疗，疗程比普通患者延长1~2周，建议口服特比萘芬250mg/天，疗程2~4周，同时外用抗真菌药物4周以上。2.HIV感染者CD4+T细胞计数<200个/μl时，需在抗真菌治疗同时启动高效抗反转录病毒治疗（HAART），提升免疫功能，否则易复发、易发展为播散性真菌病。3.长期使用糖皮质激素的患者，在病情允许的情况下尽量减少激素用量，可降低复发风险。5.4.4糖尿病患者首先控制血糖，将空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下，否则抗真菌治疗疗效差、易复发。治疗方案选择外用药物联合口服抗真菌药物，疗程适当延长，注意监测血糖波动，避免抗真菌药物与降糖药物的相互作用（如伊曲康唑可升高磺脲类降糖药物的血药浓度，需调整降糖药剂量）。5.5耐药菌株的处理近年监测数据显示，皮肤癣菌对常用抗真菌药物的耐药率整体较低，红色毛癣菌对特比萘芬耐药率<1%，对咪唑类耐药率<2%，耐多药菌株罕见。难治性病例需先明确是否为依从性差、疗程不足、诱因未去除导致的治疗失败，而非耐药。确认为耐药菌株时：①根据药敏试验结果选择敏感药物，如对特比萘芬耐药可选择伊曲康唑、伏立康唑等；②联合用药：外用两种不同作用机制的抗真菌药物，或外用联合系统用药，适当延长疗程；③对于叠瓦癣等慢性难治性病例，可采用伊曲康唑冲击疗法，连续2~3个疗程，联合外用环吡酮胺乳膏，治愈率可达85%以上。六、疗效评估与随访6.1疗效评估标准1.痊愈：皮损完全消退，瘙痒症状消失，真菌学检查（直接镜检+培养）连续2次阴性（间隔1周）。2.显效：皮损消退≥70%，瘙痒症状明显减轻，真菌学检查阴性。3.好转：皮损消退30%~69%，瘙痒症状减轻，真菌学检查阳性或阴性。4.无效：皮损消退<30%或加重，瘙痒症状无改善或加重，真菌学检查阳性。总有效率=痊愈率+显效率。6.2随访要求1