中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南一、指南制定背景与适用范围本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会基于中国乳腺癌流行病学特征、本土临床研究数据、国际前沿循证医学证据共同制定，兼顾诊疗可及性与卫生经济学效益，适用于全国各级医疗机构乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等相关科室临床医师对18岁以上原发性乳腺癌患者的全流程规范化诊疗，2024版更新重点纳入了ADC药物、CDK4/6抑制剂、免疫治疗等领域的本土最新研究数据，明确了不同分子分型乳腺癌的分层诊疗路径。二、诊断路径规范2.1临床表现与初诊评估所有初诊可疑乳腺病变患者需先完成基线评估：病史采集：涵盖月经生育史、家族肿瘤史、既往乳腺疾病史、激素暴露史、新发症状（乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大等），其中绝经状态定义为：双侧卵巢切除术后；年龄≥60岁；年龄<60岁且自然停经≥12个月，近6个月无化疗、内分泌治疗干扰且卵泡刺激素（FSH）及雌二醇水平处于绝经后范围。体格检查：按视诊、触诊顺序完成双侧乳腺、腋窝、锁骨上淋巴结检查，明确肿块大小、活动度、边界，以及是否存在皮肤酒窝征、橘皮样变、乳头内陷等征象。2.2影像学诊断Ⅰ级推荐（1A类证据）：1.乳腺超声：对中国女性高发的致密型乳腺敏感度达89%，可评估病灶大小、形态、边界、血流信号，同时评估腋窝、锁骨上淋巴结状态，BI-RADS分类标准：4A类恶性概率2%-10%，4B类10%-50%，4C类50%-95%，5类≥95%。2.乳腺钼靶：对微钙化敏感度达90%，用于排查原位癌及隐匿性病变，40岁以上女性常规开展，40岁以下高危人群（有明确乳腺癌家族史、既往乳腺不典型增生病史等）可提前筛查。3.胸部CT平扫+增强：排查肺、胸膜、胸壁转移。4.腹部超声/腹部CT平扫+增强：排查肝、腹腔淋巴结转移。5.全身骨显像：Ⅲ期及以上患者常规排查骨转移，可疑阳性病灶进一步行局部MRI或CT确认。Ⅱ级推荐（2A类证据）：1.乳腺动态增强MRI：敏感度达97%，用于评估多中心、多灶性病变，评估新辅助治疗疗效，以及常规影像无法明确的可疑病变，术前分期评估的优先选择。2.PET-CT：仅用于Ⅲ期以上、可疑远处转移但常规影像无法确认的患者，不推荐作为常规初筛检查。3.乳头溢液患者行乳管镜检查，明确溢液来源病灶。2.3病理学诊断所有可疑病灶需经空芯针穿刺活检（CNB）或切除活检获得组织病理学诊断，活检前需标记病灶位置，避免后续手术定位困难。病理学报告需包含以下核心内容：1.组织学分类：按WHO2021版乳腺肿瘤分类标准，分为非浸润性癌（导管原位癌、小叶原位癌）、早期浸润性癌（浸润性导管癌非特殊型、浸润性小叶癌、特殊类型癌等），其中特殊类型癌包括小管癌、黏液癌、髓样癌、腺样囊性癌等，预后优于非特殊型。2.组织学分级：采用Nottingham分级系统，根据腺管形成比例、细胞核多形性、核分裂象计数分为Ⅰ级（高分化，低危）、Ⅱ级（中分化，中危）、Ⅲ级（低分化，高危）。3.免疫组化（IHC）检测：必做指标包括ER、PR、HER2、Ki-67；ER、PR阳性定义为≥1%的肿瘤细胞核染色阳性，<1%为阴性；Ki-67指数按阳性细胞比例分为低表达（<15%）、中表达（15%-30%）、高表达（>30%），临界值可结合本实验室检测平台确认。4.HER2状态判定：IHC0或1+为HER2阴性；IHC3+为HER2阳性；IHC2+为不确定，需行原位杂交（FISH/ISH）检测，若双探针HER2/CEP17比值≥2.0，或单探针HER2拷贝数≥6.0则为HER2阳性，否则为阴性。新版指南新增HER2低表达定义：IHC1+或IHC2+且FISH阴性，该类患者可适用抗HER2ADC药物治疗。5.前哨淋巴结活检（SLNB）需明确淋巴结转移数目、转移类型（宏转移：转移灶>2mm；微转移：0.2mm-2mm；孤立肿瘤细胞：<0.2mm），宏转移≥4枚需行腋窝淋巴结清扫，1-2枚宏转移若满足以下条件可豁免腋窝清扫：行保乳手术、计划行全乳放疗、无新辅助治疗史、符合后续全身治疗指征。6.手术切除标本需报告切缘状态：保乳手术切缘阴性定义为浸润性癌切缘无肿瘤细胞，导管原位癌切缘距肿瘤≥2mm，切缘阳性需再次扩切或改行全乳切除术。2.4分子分型基于病理指标将乳腺癌分为4种分子分型，指导后续全身治疗决策：1.LuminalA型：ER和/或PR阳性，HER2阴性，Ki-67<15%，组织学分级Ⅰ-Ⅱ级；2.LuminalB型：分为两个亚型，①LuminalBHER2阴性：ER和/或PR阳性，HER2阴性，Ki-67≥15%或组织学分级Ⅲ级；②LuminalBHER2阳性：ER和/或PR阳性，HER2阳性，任意Ki-67、分级；3.HER2过表达型：ER、PR阴性，HER2阳性；4.三阴性乳腺癌（TNBC）：ER、PR阴性，HER2阴性。三、外科治疗规范3.1手术适应证与禁忌证适应证：0-Ⅱ期、部分Ⅲ期可手术切除的原发性乳腺癌患者；经新辅助治疗降期后达到手术标准的局部晚期患者；寡转移（转移灶≤5个、局限于单个或两个器官）且全身疾病控制稳定的患者，经多学科讨论可考虑原发灶+转移灶局部切除。禁忌证：全身广泛转移、预期生存期<6个月；合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍无法耐受手术；炎性乳腺癌未行术前系统治疗直接手术。3.2手术方式选择Ⅰ级推荐（1A类证据）：1.保乳手术+前哨淋巴结活检：适用于肿瘤最大径≤3cm、单中心病灶、切缘可达到阴性、无放疗禁忌证的患者，保乳手术联合全乳放疗的10年总生存（OS）率与全乳切除术无统计学差异，同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）年发生率<0.5%。2.全乳切除术+前哨淋巴结活检：适用于多中心病灶、肿瘤体积过大与乳房比例失调无法保乳、合并胶原血管病等放疗禁忌证、主动要求全乳切除的患者。3.腋窝淋巴结清扫术：适用于前哨淋巴结宏转移≥4枚、临床腋窝淋巴结阳性且未行新辅助治疗的患者。Ⅱ级推荐（2A类证据）：1.乳房重建手术：分为即刻重建（全乳切除同时完成）和延迟重建（术后≥6个月、完成放化疗后进行），重建方式包括假体植入、自体组织重建（背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等）、假体联合自体组织重建，不影响术后辅助治疗的开展与复发监测，ER阳性患者即刻重建的5年局部复发率与单纯全乳切除相当（2.1%vs2.3%）。2.新辅助治疗后前哨淋巴结活检：初始腋窝阳性患者新辅助治疗后转阴后，若检出≥2枚前哨淋巴结且均阴性，可豁免腋窝清扫，假阴性率<10%。3.3术后并发症处理出血：术后24小时内引流量>200ml/h需考虑活动性出血，需急诊探查止血；皮下积液：引流量连续3天<20ml可拔除引流管，少量积液可自行吸收，积液>50ml可穿刺抽吸，加压包扎；上肢淋巴水肿：术后避免患侧提重物、静脉穿刺，轻度水肿可采用压力袖套、淋巴引流按摩，中重度水肿可联合药物、手术治疗。四、放射治疗规范4.1放疗适应证Ⅰ级推荐（1A类证据）：1.所有接受保乳手术的患者均需行全乳放疗，70岁以上、LuminalA型、切缘阴性、腋窝淋巴结阴性、计划接受规范内分泌治疗的患者，可考虑豁免放疗，10年局部复发率仅增加1.2%，OS无差异。2.全乳切除术后放疗：原发肿瘤最大径≥5cm、切缘阳性、腋窝淋巴结转移≥4枚的患者，常规行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗；腋窝淋巴结转移1-3枚的患者，若合并以下高危因素之一（年龄<40岁、组织学Ⅲ级、脉管癌栓、ER阴性、HER2阳性、Ki-67>30%），推荐行术后放疗。3.新辅助治疗后放疗：初始分期为Ⅲ期、或新辅助治疗后腋窝淋巴结阳性的患者，无论手术方式均需行放疗。Ⅱ级推荐（2A类证据）：腋窝淋巴结清扫后提示转移数目≥10枚、或淋巴结包膜外侵犯的患者，可考虑加照腋窝淋巴引流区。4.2放疗方案选择全乳放疗方案：1.常规分割：全乳剂量50Gy/25次/5周，瘤床补量10-16Gy/5-8次，适用于所有患者，局部控制率达95%以上。2.大分割：全乳剂量40Gy/15次/3周，或42.5Gy/16次/3.2周，瘤床补量10Gy/4次，与常规分割疗效相当，皮肤不良反应发生率更低，适用于年龄≥50岁、腋窝淋巴结阴性、无脉管癌栓的低危患者。3.部分乳腺照射（PBI）：仅适用于年龄≥60岁、肿瘤最大径≤2cm、LuminalA型、切缘阴性、腋窝淋巴结阴性、无脉管癌栓的低危保乳患者，剂量34Gy/10次/5-7天，仅照射瘤床周围1-2cm范围。区域淋巴结放疗剂量：锁骨上/下、腋窝引流区剂量50Gy/25次，胸壁剂量50Gy/25次，切缘阳性区域补量10-16Gy。4.3放疗不良反应管理急性不良反应：放射性皮炎（Ⅰ-Ⅱ级予湿润烧伤膏外用，Ⅲ级予康复新液湿敷、暂停放疗）、放射性肺炎（发生率<2%，出现咳嗽、胸闷症状需行胸部CT检查，轻度予激素、抗氧化治疗，重度需联合抗感染）；晚期不良反应：上肢水肿、皮肤纤维化、心脏损伤（左侧乳腺癌放疗患者需限制心脏平均剂量<10Gy，V20<5%，降低远期冠心病风险）。五、全身治疗规范5.1新辅助治疗新辅助治疗适用人群：肿块最大径>5cm、腋窝淋巴结阳性、HER2阳性、三阴性、有保乳意愿但肿瘤体积与乳房比例较大无法直接保乳的患者。HER2阳性乳腺癌新辅助治疗：Ⅰ级推荐（1A类）：TCbHP（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），pCR率达60%-70%，4-6周期；Ⅱ级推荐（2A类）：THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），适用于无法耐受铂类的患者，pCR率达55%左右。新辅助治疗后未达pCR的患者，术后推荐T-DM1辅助治疗1年，与曲妥珠单抗相比，3年无浸润性疾病生存（iDFS）率提高11.3%。三阴性乳腺癌新辅助治疗：Ⅰ级推荐（1A类）：TCb（多西他赛+卡铂），4-6周期，pCR率达40%-50%；PD-L1CPS≥10的患者，可联合帕博利珠单抗，pCR率可提高至64.8%，术后帕博利珠单抗辅助治疗满1年。Ⅱ级推荐（2A类）：剂量密集型AC-T（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛），适用于年轻、高增殖患者。新辅助治疗后未达pCR的患者，术后推荐口服卡培他滨6-8周期，5年DFS率提高8.5%。Luminal型乳腺癌新辅助治疗：Ⅰ级推荐（2A类）：TC（多西他赛+环磷酰胺）4周期，或AC-T8周期，适用于Ki-67高表达、组织学Ⅲ级的高危患者；绝经后患者若为低中危、有保乳意愿，可予芳香化酶抑制剂（AI）新辅助内分泌治疗3-6个月，肿瘤缓解率达40%-50%，术后继续内分泌治疗。5.2辅助治疗辅助治疗需根据复发风险分层选择方案，复发风险评估标准：低危：淋巴结阴性，同时满足肿瘤≤2cm、组织学Ⅰ级、无脉管癌栓、ER/PR阳性、HER2阴性、Ki-67<15%；中危：淋巴结阴性，存在1项及以上高危因素（肿瘤>2cm、组织学Ⅱ-Ⅲ级、脉管癌栓、Ki-67≥15%、ER/PR阴性、HER2阳性）；或淋巴结转移1-3枚且ER/PR阳性、HER2阴性、无其他高危因素；高危：淋巴结转移≥4枚；或淋巴结转移1-3枚且HER2阳性或三阴性。Luminal型乳腺癌辅助治疗：内分泌治疗核心：绝经前患者：低危予他莫昔芬（TAM）5年，中高危予卵巢功能抑制（OFS）+AI/TAM5年，完成5年治疗后未绝经者可继续TAM治疗至10年，已绝经者换用AI继续治疗5年，10年OS率较5年治疗提高3.6%。绝经后患者：AI治疗5年，高危患者可延长AI治疗至10年，或5年AI后换用TAM延长至10年。化疗指征：高危患者需行辅助化疗，推荐方案TC4周期，或AC-T8周期；中危患者可行21基因检测，复发评分（RS）<18分可豁免化疗，18-30分可考虑化疗联合内分泌治疗，≥31分需行化疗。CDK4/6抑制剂辅助治疗：淋巴结阳性≥4枚、或淋巴结1-3枚合并组织学Ⅲ级/Ki-67≥30%的高危患者，推荐内分泌治疗联合阿贝西利治疗2年，3年iDFS率提高7.1%。HER2阳性乳腺癌辅助治疗：低危（淋巴结阴性、肿瘤≤2cm）：推荐TC+H（多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗）4周期，后续曲妥珠单抗治疗满1年；中高危（淋巴结阳性、或淋巴结阴性肿瘤>2cm）：推荐AC-THP（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），或TCbHP6周期，后续HP双靶治疗满1年；无法耐受化疗的70岁以上低危患者，可考虑曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗1年。三阴性乳腺癌辅助治疗：低危（淋巴结阴性、肿瘤≤1cm）：推荐TC4周期；中高危（淋巴结阳性、或肿瘤>1cm）：推荐剂量密集型AC-T8周期，PD-L1CPS≥10的患者可联合帕博利珠单抗辅助治疗1年；高危患者完成标准化疗后，可口服卡培他滨维持治疗1年，5年DFS率提高6.9%。Ⅱ级推荐：存在BRCA1/2胚系突变的患者，化疗后可予奥拉帕利维持治疗1年，3年iDFS率提高8.8%。5.3晚期解救治疗治疗目标为延长生存期、改善生活质量，优先选择低毒、方便给药的方案。Luminal型晚期乳腺癌：一线治疗：无内脏危象患者优先选择内分泌治疗联合靶向药物，CDK4/6抑制剂+AI为绝经后患者首选，中位无进展生存（PFS）达27.6个月，优于单纯AI的14.5个月；绝经前患者需联合OFS。内分泌耐药后：可选择HDAC抑制剂（西达本胺）+内分泌治疗，或PI3K/AKT抑制剂联合内分泌治疗，或SERD类药物（氟维司群、戈舍瑞林）治疗。合并内脏危象、内分泌耐药的患者，行化疗，可选方案包括单药卡培他滨、多西他赛、白蛋白紫杉醇，或联合化疗，有效率达40%-60%。HER2阳性晚期乳腺癌：一线治疗：THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）为标准方案，中位OS达57.1个月，优于TH方案的40.8个月；无法耐受化疗的患者可选HP双靶治疗。二线治疗：T-DXd（德曲妥珠单抗）为首选，中位PFS达28.8个月，优于T-DM1的6.8个月；也可选T-DM1、吡咯替尼+卡培他滨等方案。三线及以上：可选小分子TKI联合化疗、其他抗HER2ADC药物（RC48等）、免疫治疗联合抗HER2治疗等。HER2低表达患者：一线化疗后进展，优先选择T-DXd，中位OS达23.4个月，优于医师选择化疗的16.8个月。三阴性晚期乳腺癌：一线治疗：PD-L1CPS≥10的患者，优先选择白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗，中位OS达23个月，优于单纯化疗的16.1个月；PD-L1阴性患者选择化疗，可选方案包括白蛋白紫杉醇、吉西他滨+顺铂、卡培他滨等，有效率达30%-50%。存在BRCA1/2胚系突变的患者，可选择PARP抑制