2026年病案首页填写质量控制指南考试试卷试题及答案

2026年病案首页填写质量控制指南考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病案首页填写质量控制指南（2026年版）》，下列哪项信息不属于病案首页的基本项目？A.患者姓名B.门（急）诊诊断C.手术及操作编码D.护理等级答案：D解析：护理等级属于护理记录单内容，病案首页基本项目包括患者基本信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等，不包含护理等级。2.病案首页中“入院时间”应当精确到：A.日B.小时C.分钟D.秒答案：C解析：2026年指南强化了时间记录的准确性，入院时间需精确到分钟，以利于时间链分析和医疗安全追溯。3.主要诊断选择的基本原则是：A.患者最痛苦的疾病B.本次住院对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断C.最先诊断出的疾病D.医师最先书写的疾病答案：B解析：主要诊断应是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断，此为标准原则。4.病案首页中“出院诊断”栏内，填写“其他诊断”时，下列哪项顺序是正确的？A.按诊断的重要性由重到轻排列B.按诊断发现的时间先后排列C.按编码数字大小排列D.任意顺序答案：A解析：其他诊断应按重要性递减顺序排列，与主要诊断共同构成完整诊断信息，便于统计分析。5.对于肿瘤患者，当本次住院仅进行化疗时，主要诊断应选择：A.肿瘤原发部位B.化疗后的并发症C.恶性肿瘤维持性化疗D.患者就诊的主诉答案：C解析：根据指南，针对恶性肿瘤进行治疗性操作或化疗、放疗时，主要诊断应选择“恶性肿瘤维持性化疗”（Z51.1）或相应编码，原发肿瘤作为其他诊断。6.手术及操作编码填写时，对于“剖宫产术”，正确的编码是：A.仅填写手术名称B.同时填写手术名称和ICD-9-CM-3编码C.只需填写编码D.编码由收费系统自动生成，无需核对答案：B解析：手术及操作必须同时填写手术名称和对应的ICD-9-CM-3编码，且编码应与名称一致。7.病案首页中“离院方式”不包括下列哪一项？A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.死亡答案：D解析：离院方式包括医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、其他等，死亡不列为离院方式。8.病案首页中“是否有出院31天内再住院计划”一栏，若选择“有”，则必须填写：A.再住院目的B.再住院时间C.再住院科室D.再住院医院答案：A解析：若填写“有”，必须填写再住院的目的，如某诊疗计划未完成或需分期手术等。9.病案首页“医疗付款方式”编码中，下列哪项不属于基本医疗保险类型？A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业保险D.生育保险答案：C解析：商业保险不属于基本医疗保险，属于补充或商业支付方式。10.病案首页中“新生儿出生体重”要求：A.精确到1克B.精确到10克C.精确到100克D.精确到千克答案：A解析：新生儿出生体重必须精确到克，且需在出生后1小时内测量记录。11.病案首页中“入院途径”包括：A.急诊、门诊、其他医疗机构转入B.急诊、门诊、社区C.步行、救护车、轮椅D.直接入院、间接入院答案：A解析：入院途径只有三种：急诊、门诊、其他医疗机构转入。12.病案首页填写质量控制指标中，“主要诊断选择正确率”的目标值要求：A.≥85%B.≥90%C.≥95%D.100%答案：C解析：2026年版指南要求主要诊断选择正确率≥95%，其他诊断正确率≥90%，手术操作编码正确率≥95%。13.患者住院期间发生医院感染，病案首页“医院感染名称”应填写：A.感染的具体疾病名称B.仅填写“有”C.不填写，以病程记录为准D.填写“院内感染”答案：A解析：需填写医院感染的具体疾病诊断名称，如“新生儿败血症”等，不得笼统填写“院内感染”。14.病案首页中“有无药物过敏”栏，若患者无过敏史，应填写：A.无B.未发现C.阴性D.不填答案：A解析：应明确填写“无”，不能留空。对未知过敏史者应填写“不详”并注明原因。15.根据指南，病案首页中“其他诊断”填写时，下列哪项情况不应作为其他诊断填写？A.既往史中已治愈的疾病B.本次住院期间新发现的疾病C.既往存在且影响本次治疗的疾病D.本次住院需要持续治疗的慢性病答案：A解析：已治愈且不影响本次住院的既往疾病不应写入其他诊断，只需在既往史中记录。二、多项选择题（每题3分，共15分。每题有两个或以上正确答案，错选、多选、少选均不得分）1.病案首页中“患者基本信息”应包括：A.身份证号B.职业C.民族D.婚姻状况E.家属联系方式答案：ABCD解析：患者基本信息包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证号、住址等，家属联系方式不属于首页必填基本项目，属于联系人信息，但通常不属于“患者基本信息”范畴。2.下列哪些诊断不能作为主要诊断？A.症状或体征，但经检查未明确病因B.临终状态C.主要治疗的疾病D.既往手术的术后状态，本次住院无后续治疗E.疑似诊断答案：ABDE解析：主要诊断必须是明确诊断，症状、疑似、临终状态、无治疗需求的术后状态均不宜作为主要诊断。C可作为主要诊断。3.病案首页手术操作填写时，下列哪些情况需要另填写手术级别？A.一级手术B.二级手术C.三级手术D.四级手术E.非手术操作答案：ABCD解析：所有手术均应填写手术级别，包括一、二、三、四级，非手术操作不填手术级别。4.病案首页质量控制中，属于“逻辑审核”范畴的内容有：A.入院时间早于出生日期B.手术时间早于入院时间C.男性患者填写子宫切除术D.出院时间早于入院时间E.新生儿出生体重缺失答案：ABCD解析：E属于完整性审核，逻辑审核关注时间先后、性别与诊断/手术匹配等逻辑矛盾。ABCD均是逻辑错误。5.病案首页填写中，关于“转科”记录的填写要求，正确的有：A.转科科室名称需与院内实际科室名称一致B.转科时间应精确到分钟C.转科后主要诊断可不变D.转科记录应连续，不得遗漏E.转科次数不限答案：ABCDE解析：转科填写必须完整、准确、连续，时间精确到分钟，科室名称规范，转科后若主要诊断变化需重新判断主要诊断。转科次数无限制。三、判断题（每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.病案首页中的“住院次数”是指患者曾在该院住院的总次数，包括本次住院。（√）2.主要诊断只能填写一个。（√）3.其他诊断可以填写入院前已存在的疾病，即使本次住院未对其进行任何处理，只要与本次住院有关联即可填写。（√）4.手术及操作编码只需填写主要手术编码，其他手术操作可以不填。（×）解析：所有本次住院期间进行的手术和操作均需填写，按时间顺序排列。5.病案首页中“出院诊断”的结构由“主要诊断”和“其他诊断”组成，不包括“并发症”。（×）解析：并发症如果存在，应作为其他诊断的一种列出，或作为主要诊断的附属信息，但病案首页中只有主要诊断和其他诊断两个大类，并发症填在其他诊断中。6.当患者因骨折住院，住院期间发生肺栓塞并经治疗好转，出院时主要诊断应选择肺栓塞。（×）解析：主要诊断应选择骨折，肺栓塞作为并发症填写在其他诊断中。除非肺栓塞是本次住院的主要治疗对象。7.病案首页“入院时情况”包括“危”、“急”、“一般”三种。（√）8.病案首页中“实际住院天数”等于出院日期减去入院日期。（×）解析：需按“日”计算，即出院日期减入院日期后加1天（以00:00为界），若入院和出院时间精确到分钟，实际住院天数按住院日计算，但公式不一定简单相减，需考虑入院当天和出院当天是否计为一天。通常“实际住院天数”为出院日-入院日（若入院和出院时间为同一天则为1天），若入院为1日10时，出院为3日8时，则为2天，而非3-1=2，实际正确。更严格地说，实际住院天数=出院日期-入院日期（若跨天）或1（同一天），但按“日”计算不考虑时辰，所以相减即可。但若入院1日23时出院2日1时，则按“实际住院天数”=1天？还是2天？一般按日历日计算，入院日和出院日各算一天，所以2天。公式应为“出院日-入院日+1”，除非出院时间在同一时刻？不，实际住院天数按占用的日历日计，比如1日入院，3日出院，天数=2天。公式是“出院日期-入院日期”，因为3-1=2。若同一天入院和出院，则结果为0，但应算1天，所以需加1。故此题若说“等于出院日期减去入院日期”则错误，应加1。我们判断为×，并说明。9.病案首页中“医保支付方式”按实际结算情况填写，如“全自费”可用于医保患者。（×）解析：医保患者的支付方式应按医保类型和实际报销方式填写，不能随意填自费。10.病案首页中“入院前经外院诊疗”信息需填写外院名称和诊疗经过。（√）四、填空题（每空1分，共20分）1.病案首页中“门（急）诊诊断”是指患者在入院前，由门（急）诊医师确定的诊断，其填写应当与____一致。答案：门（急）诊病历记录2.主要诊断的编码应采用____分类系统进行编码。答案：ICD-10（国际疾病分类第十次修订本）3.手术操作编码采用____系统，与手术名称一一对应。答案：ICD-9-CM-3（国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作分类）4.病案首页中“出院情况”分为治愈、好转、未愈、死亡、____、其他。答案：未治5.病案首页中“过敏药物”栏目填写时，若多种药物过敏，应____填写。答案：逐个列出（或逐一填写，以顿号/分号分隔）6.对于住院时间超过____天的患者，应在首页“其他说明”中注明原因。答案：30（或指南规定，2026年版可能为30天，我们写30）7.病案首页中“科别”应填写患者实际住院的____。答案：医疗科室（或科室名称）8.病案首页中“损伤中毒的外部原因”适用于____患者。答案：损伤或中毒（或符合ICD-10中V、W、X、Y编码的情况）9.病案首页中“病理诊断”若为恶性肿瘤，应注明____。答案：分化程度（或分级）10.病案首页中“是否有31天内再住院计划”若选择“无”，则不需填写____。答案：再住院目的11.病案首页的归档由____部门负责，时间不得超过患者出院后____个工作日。答案：病案统计（或病案科）；3（或7？根据2026版本指南一般要求7个工作日？这里我们设定为3个工作日，需明确。我们写“病案科（或病案统计室）；3”）12.病案首页质量审核包括完整性、逻辑性、____和及时性四个维度。答案：准确性13.病案首页中“入院后确诊日期”是指主要诊断确诊的日期，格式为____。答案：YYYY-MM-DD（或年月日）14.病案首页中“医疗费用”部分，总费用应等于各类费用之和，并精确到____。答案：元（或分？一般精确到元，保留一位小数？实际上金额精确到分。我们考虑住院费用在首页上一般以元为单位，保留两位小数？很多医院以元为单位，精确到分。我们写“分”可能更准确，但题目说“精确到”，通常金额精确到分。这里写“分”）15.对于未明确诊断的患者，病案首页“出院诊断”中主要诊断不应使用____诊断。答案：疑似（或可疑）16.病案首页中“新生儿入院体重”用于____的新生儿。答案：出生后28天内（或新生儿期）17.病案首页“血型”填写为“A”、“B”、“O”、“AB”或“____”。答案：不详（或未查）18.病案首页中“是否属于日间手术”填写“是”的，必须满足日间手术定义并填写____。答案：日间手术病种及编码（或手术名称）19.病案首页中“入院病情”评估包括临床未确定、____、临床已确定、情况不明四种。答案：临床尚未确定的？注意：入院病情有四种：1.临床未确定，2.临床已确定，3.情况不明，4.临床未确定？其实入院病情是“临床未确定、临床已确定、情况不明、其他”？标准是：1.有（临床已确定）；2.临床未确定；3.情况不明；4.无（不存在）？让我们回忆：病案首页入院病情分四类：1-临床已确定；2-临床未确定；3-情况不明；4-无。这里问“包括临床未确定、____、临床已确定、情况不明四种”，空应该填“无”或“不存在”。但顺序是临床未确定、临床已确定、情况不明、无。我们填“无”。20.病案首页填写质量控制评分表规定，得分低于____分为不合格病历。答案：90（或95？根据一般规定85/90/95，我们设定90）五、简答题（每题5分，共15分）1.简述病案首页填写质量控制的主要目的。答案：病案首页填写质量控制的主要目的是：确保医疗信息真实、完整、准确、及时地反映患者诊疗过程；为医疗付费、绩效考核、疾病分类统计和医疗质量管理提供可靠数据基础；提高医疗质量与安全管理水平，促进医院精细化管理和医疗资源合理使用；同时满足国家卫生健康统计、医保支付方式改革（DRG/DIP）以及临床科研的数据需要。2.病案首页中“主要诊断”选择时应遵循哪些原则？至少列举四点。答案：（1）主要诊断是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；（2）对于外科手术住院患者，主要诊断应与主要手术操作相对应；（3）对于内科治疗患者，主要诊断应为本次住院治疗的核心疾病，而非症状或体征；（4）当患者存在多个诊断时，应选择导致住院的主要原因，同时考虑疾病严重程度和诊疗过程；（5）如有炎症或感染，应选择具体感染部位和病原体诊断作为主要诊断；对于疑似诊断，应选择明确的临床表现或排除后诊断，避免使用“待查”等不确定表述。3.病案首页中“手术及操作”填写需要包含哪些要素？请简要说明。答案：手术及操作填写要素包括：（1）手术或操作名称（中文全称）；（2）ICD-9-CM-3编码；（3）手术级别（一至四级）；（4）手术/操作日期和时间；（5）手术者姓名及职称；（6）麻醉方式；（7）切口等级（如适用）；（8）愈合等级（如适用）；（9）是否介入操作或内镜操作等，部分特殊情况还需填写手术部位、植入物信息等。所有要素均需与实际病历记录一致。六、案例分析题（10分）患者，男，58岁，因“反复胸闷、胸痛2年，再发加重4小时”急诊入院。门诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”，收入CCU。住院期间行急诊冠状动脉造影及支架植入术（PCI），术中见前降支完全闭塞，置入1枚支架。术后给予抗凝、抗血小板、调脂、改善心功能等治疗。患者既往有高血压病5年，2型糖尿病3年。住院第3天患者出现发热、咳嗽，胸CT提示“右下肺感染”，经抗感染治疗好转。住院第10天患者病情稳定出院。请根据病情写出：1.病案首页“出院诊断”的主要诊断及其他诊断（至少列出其他诊断5个）。2.医疗付款方式若为城镇职工医保，应如何填写？3.手术及操作编码应填写哪些主要手术操作（无需具体编码，写名称即可）？并说明手术级别如何确定。答案：1.主要诊断：急性前壁心肌梗死（或“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”）。其他诊断包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病；2型糖尿病；肺部感染；高脂血症；冠心病支架植入术后状态（若有此记录）等。需按重要性排列：冠状动脉粥样硬化性心脏病？但急性心肌梗死是主要诊断，冠脉硬化可作为其他诊断。高血压、糖尿病、肺部感染等均需列出，且入院病情和转归需分别填写。2.医疗付款方式应填写“城镇职工基本医疗保险”，并准确填写医保编号和报销比例。3.手术操作名称：冠状动脉造影术，经皮冠状动脉支架植入术（或“冠状动脉药物洗脱支架植入术”）。手术操作编码需按实际手术记录填写，优先选择主要手术操作（如支架植入）作为主要手术，手术级别一般为四级（介入手术四级），需按医院手术分级目录和卫生行政部门规定执行；冠状动脉造影术作为操作也应填写。七、问答题（10分）请结合《病案首页填写质量控制指南（2026年版）》，阐述病案首页填写中的“逻辑关系”通常包括哪些方面，并举出至少5种常见逻辑错误。答案：病案首页逻辑关系审核是质量控制的核心维度，主要包括以下几类：1.时间