心力衰竭合并肾功能不全全程管理 课件

心肾共病专题心力衰竭合并肾功能不全全程管理心肾共病·机制探源·指南导航·基石之选·范式革新汇报人医学培训讲师日期2026年08月课程导览01心肾共病—建立心肾综合征的疾病认知与诊疗挑战02机制探源—深入解析心肾交互恶化的病理生理机制03指南导航—梳理2023-2025年国内外核心指南推荐04基石之选—聚焦SGLT2抑制剂的心肾双重保护证据05范式革新—解读非奈利酮2026年里程碑式突破06全程管理—落地心衰合并肾功能不全的药物调整策略01心肾共病心脏与肾脏，一损俱损的难兄难弟从疾病认知到诊疗挑战，建立心肾综合征全程管理的必要性从疾病认知到诊疗挑战，建立心肾综合征全程管理的必要性核心定义心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏中某一器官发生急性或慢性功能障碍，进而引发另一器官功能异常的临床综合征。2008年ADQI共识首次明确定义。2010年KDIGO/ADQI专家共识进一步确认：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍，可能导致另一器官的急性或慢性功能损害。RoncoRonco分型根据心肾发病的急慢和先后，将CRS分为

5个亚型，成为全球通用框架。Ronco五型分型分型命名核心机制1型急性心肾综合征急性心功能恶化

→

急性肾损伤2型慢性心肾综合征慢性心功能不全

→

慢性肾脏病进展3型急性肾心综合征急性肾损伤

→

急性心功能不全4型慢性肾心综合征慢性肾脏病

→

心脏结构与功能异常5型继发性心肾综合征全身性疾病同时累及心脏与肾脏心肾综合征定义与五型分型心肾共病的流行病学负担心肾综合征不是并发症，而是决定预后的核心变量维度核心数据临床意义01基础患病率30%-60%

心衰患者合并中重度肾损伤（eGFR<60）每3-5例心衰即有2例面临心肾双重打击022型CRS累积发生率ARIC-SCH研究

34%（9年随访，13826例）慢性心衰向心肾共病进展已成常态03急性复发与重症1型CRS单次发作

14.3%，≥2次

4.5%；脓毒症相关5型CRS高达

67%-76%ICU场景下心肾交互恶化尤为凶险04死亡风险倍增合并CKD者死亡风险增加

56%，eGFR预测价值超越LVEF肾功能是比心功能更硬的预后终点2025版分型更新：阶段-分型双维度评估「阶段-分型」双维度评估体系——2025年版指南在经典五型基础上新增亚类划分，更精准反映病程动态演变2025年版指南更新分型新增亚类核心要点1型CRS超急性期（<24h）进展期（24h-7d）强调早期血流动力学监测2型CRS稳定期加速进展期关注肾血流灌注与肾小管间质纤维化动态平衡4型CRS蛋白尿介导的心肌毒性钙磷代谢紊乱致血管钙化明确肾脏损伤反向损害心脏的关键机制5型CRS炎症风暴主导型微循环障碍主导型强调多器官支持的时序性早期识别与动态评估，是阻断心肾恶性循环的第一道防线!血肌酐一升就停药？孤立指标判读正在让治疗陷入被动误区01诊断误区：孤立指标的陷阱1单纯血肌酐水平

不能诊断

肾功能不全2需综合

eGFR、血肌酐、血尿素氮、血胱抑素C

四项指标方能准确评估误区02动态误判：波动的误读1急性心衰肌酐升高可能仅为

血流动力学改变，非肾单位丢失2利尿后肌酐短暂升高

与预后无关，不应中断GDMT3区分

真性肾小管损伤

与

功能性波动

是目标导向治疗的关键误区03影像缺位：结构评估的遗漏1心脏或肾脏影像学检查为CRS诊断

必需2超声心动图+肾脏超声

应作为常规评估手段临床警示：诊疗中的常见误区02机制探源打破恶性循环，从理解交互机制开始深入解析心肾交互恶化的病理生理机制，为精准干预奠定理论基础深入解析心肾交互恶化的病理生理机制，为精准干预奠定理论基础核心放大器RAAS与交感神经系统过度激活血管收缩钠水潴留心肌后负荷增加恶性循环

|

低灌注→神经体液激活→进一步低灌注启动环节心输出量下降或肾动脉灌注压降低压力感受器激活肾脏损伤机制肾静脉淤血传导：CVP升高→肾滤过压下降（肾灌注压−CVP）恶性循环闭环右心室功能障碍→静脉高压→肾灌注减少+间质水肿↩回心输出量进一步下降2025新认知心脏微血栓形成↓减少冠脉血流↓加重心肌缺血→心肾局部微循环障碍双向反馈血流动力学异常：恶性循环的启动器神经体液因子失衡：利钠肽抵抗与RAAS过度激活核心矛盾肾脏清除下降导致利钠肽

"无效升高"，而RAAS-SNS持续激活造成

"有效损伤"——双系统失衡形成心肾恶性循环VS新型靶点GDF-15

与

可溶性ST2（sST2）

在心肌纤维化与肾小管损伤中呈双向调节作用，成为潜在干预方向利钠肽系统失效1CKD患者肾脏清除能力下降→循环BNP/NT-proBNP水平升高2但受体敏感性

同步降低→"利钠肽抵抗"3结果：机体虽有高水平利钠肽，却

无法有效排钠利尿利钠肽"无效升高"RAAS-SNS过度激活1RAAS与SNS持续激活→加重

水钠潴留2直接损伤：心肌细胞

肥大、肾小球

硬化、间质

纤维化3AVP分泌增加→诱发

低钠血症→加重肾间质水肿心肾双重打击·"有效损伤"炎症与氧化应激：心肾损伤的共同通路炎症与氧化应激是心肾损伤的共同分子通路，为精准靶向治疗奠定理论基础炎症与纤维化贯穿CRS全程，是

非奈利酮

等新型药物精准干预的核心靶点1启动机制炎症级联的触发心肾组织损伤释放

DAMPs，激活

TLRs

介导的炎症级联反应导致

TNF-α、IL-6

等促炎因子大量分泌2损伤路径促炎因子的直接作用促炎因子直接损伤心肌细胞与肾小管上皮细胞促进内皮功能障碍，加速动脉粥样硬化3恶性循环氧化应激与多轴紊乱氧化应激：线粒体

ROS

过量生成、NADPH氧化酶激活贫血-炎症-骨矿物质代谢轴

紊乱加剧心肾双器官损害2025新认知：代谢重构与微循环障碍从三大通路到四大通路，心肾交互的病理版图正在重构核心演进三大通路拓展为四大通路——代谢重构与微循环障碍正式纳入心肾交互病理版图，风险评估与靶向治疗同步升级代谢重构新增通路：能量代谢

×

铁代谢12025年指南新增心肌细胞能量代谢障碍：SGLT2抑制剂获益不仅源于利尿排糖，更通过改善心肌线粒体功能、减少氧化应激参与疾病调控2心肌细胞铁代谢异常与心衰恶化的关联被纳入风险评估体系，为靶向治疗提供新方向微循环障碍新增通路：心肾微循环

×

钙磷代谢1肾脏髓质缺氧可通过局部腺苷释放加重肾血管收缩，而心脏微血栓形成可减少冠脉血流，构成心肾局部微循环障碍的双向反馈2CKD患者钙磷代谢紊乱导致血管钙化，不仅增加心脏后负荷，还直接损害冠状动脉顺应性，加剧心肌缺血指南导航从新四联到双基石，治疗格局正在重塑梳理国内外核心指南推荐，把握心衰合并肾功能不全的治疗方向03从"金三角"到

"新四联"

，心衰治疗迎来里程碑式升级GDMT启动原则尽早启动小剂量联合优先4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量新四联疗法核心推荐ARNI/ACEI/ARBβ受体阻滞剂MRASGLT2iSGLT2iⅠA类推荐SGLT2ieGFR（mL/min/1.73m²）>20-25适用人群：T2DM合并CKD患者降低心衰住院或心血管死亡风险非奈利酮首获ⅠA类推荐首次获荐适用人群：心衰合并T2DM和CKD患者降低心衰住院风险2023ESC心衰指南：新四联与SGLT2i的ⅠA类推荐在ESC框架之上，融入中国临床实践智慧急性心衰利尿剂致肌酐小幅短暂升高与较差预后

无关；需排查肾动脉狭窄、容量异常、合并用药等可逆因素优先启动策略合并T2DM→优先启动SGLT2i合并心肌梗死→优先启动ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂WRF认知纠偏血清肌酐短暂升高通常为一过性坚持用药可改善预后、降低WRF速度血肌酐升高≠功能肾单位丢失非奈利酮推荐《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐在T2DM合并CKD患者中使用非奈利酮降低心衰住院风险Ⅰ，A中国心衰指南2024：本土化核心要点2025中国指南：诊断体系的精准化升级「症状-生物标志物-影像学-功能学」四维诊断体系，推动心衰合并肾功能不全的早期精准识别标志物生物标志物分层指标分层标准肾功能不全调整NT-proBNP<50岁

>450pg/mL50-75岁

>900pg/mL>75岁

>1800pg/mLeGFR<60时截断值

>1200pg/mLsST2新增>35ng/mL，提示心肌纤维化进展风险联合NT-proBNP，提高早期识别率症状生物标志物影像学功能学影像·功能影像学与功能学评估超声心动图：LVEF+E/e'比值

>13（提示左室舒张末压升高）+左房内径

>40mm（提示长期容量负荷过重）心脏磁共振（CMR）：推荐用于病因鉴别及心肌存活评估，LVEF测量准确性优于超声安全启动与个体化原则：GDMT落地关键≥100mmHg收缩压——安全启动"新四联"的核心条件低血压·肾功能不全·高钾血症临床三大拦路虎01小剂量联合，逐级递增优先小剂量药物联合，一般

4周内

递增至目标剂量或最大耐受剂量02分步启动，灵活达成即使最小剂量仍无法四药同启，可先启动

1–2类，2–4周

内逐步达成"新四联"03个体化调整，拒绝一刀切常用心血管药物多需按肾功能调整剂量，依患者个体情况与药物特点临床决策≈60%常用心血管药物需根据肾功能调整剂量重要提示肾功能不全不应成为β受体阻滞剂使用或加量的障碍17基石之选从降糖药到心肾保护基石，SGLT2i完成华丽转身聚焦SGLT2抑制剂的心肾双重保护机制与关键临床证据04SGLT2i多靶点保护机制：超越降糖的心肾保护核心机制获益机制不依赖降糖效应，非糖尿病心衰与CKD患者同样受益血流动力学调节HEMODYNAMICS环节1抑制近端肾小管SGLT2蛋白，减少葡萄糖重吸收↓介质产生渗透性利尿作用↓结局降低血容量与心脏前后负荷管-球反馈保护TUBULOGLOMERULARFEEDBACK环节1收缩入球小动脉，抑制肾素释放↓介质降低肾小球滤过压↓结局延缓肾纤维化，减少蛋白尿抗炎与氧化应激ANTI-INFLAMMATION&OXIDATIVESTRESS环节1激活AMPK/SIRT1通路↓介质抑制NF-κB及NLRP3炎症小体↓结局减少IL-6、TNF-α等促炎因子释放内皮功能改善ENDOTHELIALFUNCTION环节1优化心肌线粒体功能↓介质促进一氧化氮生成，抑制VCAM-1表达↓结局改善血管内皮功能SGLT2i是目前唯一被证实覆盖

全射血分数谱心衰

获益的药物类别2025年ESC荟萃分析（DAPAACTHF-TIMI68）住院期间起始SGLT2i：HR0.71心血管死亡或心衰恶化早期风险HR0.57全因死亡风险关键研究主要终点风险降低幅度全射血分数谱覆盖：SGLT2i关键研究数据对比EMPA-REGOUTCOME恩格列净38%心血管事件发生率降低15%eGFR下降幅度较对照组低首次证实SGLT2i心肾双重保护CREDENCE卡格列净≈40%CKD患者eGFR年下降率降低30%蛋白尿减少确立SGLT2i在CKD治疗中的基石地位DECLARE-TIMI58达格列净25%心肾复合终点风险降低>1600NT-proBNP(pg/mL)严重心衰患者效果更显著对严重心衰患者效果更显著联合策略SGLT2i与

MRAs

或

GLP-1RAs

联用产生协同保护，尿白蛋白/肌酐比值进一步下降临床阈值可启用eGFR≥20-25mL/min/1.73m²应停用eGFR<20

或透析患者CKD保护证据：从EMPA-REG到CREDENCESGLT2i在CKD患者中的肾脏保护证据：心肾双重获益2025年新证据：心衰住院期间尽早启动住院期间起始SGLT2i，心血管死亡或心衰恶化风险降低29%住院期间起始并优化GDMT，可同时改善短期和长期结局每一次心衰住院都是优化GDMT的窗口期，病情初步稳定后应尽早启动，避免出院后延迟治疗DAPAACTHF-TIMI68n=2401住院期间起始达格列净，2个月主要终点2个月主要终点事件率对比10.9%达格列净vs12.7%安慰剂预设荟萃分析n=3527住院期间起始SGLT2i的汇总证据心血管死亡或心衰恶化HR0.71P=0.012全因死亡HR0.57P=0.001范式革新2026年，心衰治疗迎来双基石新范式解读非奈利酮从CKD到心衰的里程碑式突破，开启精准抗纤维化治疗时代05非奈利酮：从CKD到心衰的跨越之路nsMRA高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，靶向阻断MR过度活化，抑制心室重构，改善心肌灌注STAGE01STAGE02STAGE03STAGE04FIDELIO-DKD首次证实肾脏保护作用，降低T2DM合并CKD患者肾脏复合终点事件风险肾脏保护·首次证实FIGARO-DKD心血管获益里程碑32%降低新发心衰风险29%心衰住院风险降低FIDELITY汇总分析13026例降低心血管复合终点风险，无论是否有ASCVD病史均获益一致14%心血管复合终点风险降低2023ESC指南首次纳入指南推荐，推荐T2DM合并CKD患者使用以降低心衰住院风险ⅠA类首次纳入·推荐级别01020304FINEARTS-HF：心衰治疗的里程碑突破过去

20余年

首个非甾体类MRA用于LVEF≥40%心衰的阳性结果研究里程碑突破20余年来首个非甾体类MRA在LVEF≥40%心衰的阳性结果研究，开启治疗新范式SGLT2i+非奈利酮=双基石主要终点复合风险降低

16%，总心衰事件降低

18%获益一致跨射血分数分层、SGLT2i使用状态均稳健里程碑获批2026年5月NMPA批准用于LVEF≥40%心衰范式升级SGLT2i+非奈利酮「双基石」

新纪元EXTENSION·拓展突破FIND-CKD：非糖尿病CKD的全新突破全新突破首次证实非奈利酮在非糖尿病CKD患者中的肾脏保护作用，拓展适用人群发布2026年6月ERA大会同步发表NEJM研究规模1584例·全球规模最大非糖尿病CKDⅢ期研究安全性严重不良事件发生率相近（20.9%vs21.2%），高钾血症多为轻中度0.7→1.2

mL/min/1.73m²/年eGFR年下降延缓急性期

0.7·慢性期

1.2·P<0.00123%心肾复合风险降低HR0.77·P=0.0435.4%UACR降幅（6个月）24个月达

37%非奈利酮用药剂量与监测要点国产原料药2026年3月获批，有望推动仿制药开发，降低用药成本，提升可及性起始剂量决策（依据eGFR与血钾）eGFR水平起始剂量状态≥60mL/min/1.73m²20mg/d标准起始25–<60mL/min/1.73m²10mg/d标准起始减量起始<25或

血钾

>5.0mmol/L禁用禁忌用药全流程14周调量治疗4周后据血钾水平调整，目标剂量

20mg/d，血钾须控制在

≤5.0mmol/L2四项禁忌成分过敏、Addison病、重度肝损害（Child-PughC级）、终末期肾病、与强效CYP3A4抑制剂联用3监测管控定期监测血钾、eGFR及电解质，起始与调量阶段尤须密切；高钾血症为主要风险，多为轻中度，可通过饮食管理与剂量调整控制截至

2026年8月，非奈利酮已在中国获批两项适应症，非糖尿病CKD适应症正在申报中在心肾代谢（CKM）疾病领域，非奈利酮与SGLT2i形成

"双基石"组合，覆盖血流动力学改善与抗纤维化两大核心通路。拜耳公司已明确CKM领域全面布局战略，推动心肾代谢一体化治疗从理念走向临床实践血流动力学改善+抗纤维化适应症版图T2DM相关CKD已获批LVEF≥40%心衰已获批非糖尿病CKD申报中循证基石五项关键性Ⅲ期研究均展现明确

心血管及肾脏获益，具备成为LVEF≥40%心衰及肾脏病

核心疗法

潜力2026ERA大会17项研究全面开花巩固CKD规范化诊疗

核心地位非糖尿病CKD糖尿病肾病心衰非奈利酮的指南地位与临床格局重塑06全程管理从证据到实践，让每一位患者获益落地心衰合并肾功能不全的药物调整策略与全程监测路径落地心衰合并肾功能不全的药物调整策略与全程监测路径ARNI的肾脏保护作用：从循证到实践沙库巴曲缬沙坦服药12个月后，WRF发生率显著低于缬沙坦对照组，可延缓肾功能不全进展对于合并中重度肾功能不全的慢性CRS患者，目前缺乏目标导向治疗的高质量证据，ARNI在该人群中的最佳剂量仍需个体化调整循证证据1尿素氮和尿酸均出现较大幅度下降2肌酐升高通常为肾小球滤过压降低所致，短暂可逆，坚持用药能改善预后3鉴别WRF需排除：肾动脉狭窄、血容量异常、合并用药等因素——肌酐升高不等于功能肾单位丢失临床操作起始剂量25mgbid滴定目标200mgbid或最大耐受剂量血压底线≥90/60mmHg不低于该数值特殊人群合并中重度肾功能不全者需个体化调整肾功能不全不应成为停用或减量β受体阻滞剂的理由——绝对获益大于风险BB-meta-HF荟萃分析：肾功能不全不影响β受体阻滞剂使用与加量16740例HFrEF患者BB-meta-HF荟萃分析BBβ受体阻滞剂：循证基石，滴定至靶美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛依据

心率+血压

逐步滴定目标：靶剂量或最大耐受剂量MRAMRA：甾体受限，非甾体破局类型代表药物推荐级别肾功能不全注意传统甾体类螺内酯、依普利酮Ⅰ类推荐中重度肾功能不全需密切监测血钾，高钾血症为主要限制因素非甾体类非奈利酮ⅠA类推荐高钾血症风险相对可控，适用于T2DM合并CKD及LVEF≥40%心衰肾功能不全合并高钾血症时：优先饮食管理、调整排钾利尿剂，而非轻易停用MRAβ受体阻滞剂与MRA：肾功能不全不是障碍WRF用药警示：WRF时，经肾脏排泄的药物需调整剂量，避免蓄积中毒药物对比托伐普坦V2受体拮抗剂维立西呱sGC刺激剂机制精氨酸加压素

V2受体拮抗剂可溶性

鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂肾安全性不依赖肾功能排泄，具有

肾保护作用对

SCr

和

eGFR

无显著影响，临床前提示肾小球/肾间质保护潜力适用场景合并

低钠血症

或常规利尿剂效果不佳的容量超负荷新四联后仍有症状的

HFrEF

患者核心优势改善液体潴留

不引起肾功能恶化，避免袢利尿剂过度使用致肾前性损伤2022AHA指南推荐

加用以进一步改善预后需调整剂量的经肾排泄药物：地高辛、胰岛素、低分子量肝素

等托伐普坦与维立西呱：特殊场景下的治疗选择WRF监测与药物调整策略WRF定义eGFR下降

20%–30%|或肌酐增加

>0.3mg/dL|通常出现在干预后

15–30