烫伤住院病历

烫伤住院病历一、入院记录一般项目姓名：张某；性别：男；年龄：42岁；婚姻：已婚；民族：汉族；出生地：XX省XX市；职业：工厂技术人员；入院日期：2023年10月15日10:30；记录日期：2023年10月15日11:00；病史陈述者：患者本人（可靠）。主诉全身多处被热蒸汽烫伤伴疼痛6小时。现病史患者于入院前6小时（即今日凌晨04:30左右）在工厂车间内检修管道时，因阀门故障导致高压热蒸汽意外喷出。当时患者身着长袖工装，未能完全躲避，致头面部、颈部、躯干及双上肢被热蒸汽直接喷射。伤后患者感创面剧烈疼痛，伴面部肿胀、呼吸困难，遂立即脱去衣物，现场未做特殊处理（未冷水冲洗），由工友急送当地医院。当地医院给予简单补液后，为求进一步诊治，转送至我院。患者自伤后神志清楚，未出现昏迷、恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。口渴明显，已饮入少量矿泉水。目前患者精神紧张，痛苦面容，创面疼痛难忍，急诊科以“特重度烧伤”收入我科。既往史平素身体健康。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒嗜好。职业接触史：长期从事化工管道维修，接触各类工业气体及化学试剂，但既往无正规职业健康体检记录。婚育史已婚，配偶体健，育有1子。家族史父母健在，否认家族性遗传性疾病及传染病史。二、体格检查一般情况体温：36.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：24次/分，血压：105/65mmHg。体重：70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，痛苦面容，查体合作。对答切题，定向力正常。皮肤黏膜全身多处可见烧伤创面，主要分布于头面部、颈部、前胸、后背、双上肢。1.头面部：头皮可见散在红斑，部分区域表皮松解，触痛明显。面部肿胀明显，双眼睑肿胀致眼裂变窄，难以睁开。鼻毛已烧焦，鼻前庭黏膜充血、水肿，可见黑色烟尘附着。口唇肿胀，张口受限约2指。2.颈部：呈环形烧伤，皮肤红肿，可见散在水疱，疱皮破溃，基底红润、渗出多，触痛剧烈。3.躯干：前胸及腹部可见大片状创面，表皮部分脱落，基底呈红白相间，痛觉迟钝。背部创面表皮全层脱落，基底苍白、湿润，可见树枝状栓塞血管，痛觉消失。4.双上肢：自肩关节至手指背侧广泛烧伤，部分创面呈焦痂状，皮革样改变，触之如皮革，痛觉消失。部分浅II度创面可见丰满水疱，疱壁紧张，内容物澄清，基底部潮红。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官头颅无畸形。双眼睑高度肿胀，球结膜轻度水肿，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓及外耳道皮肤充血，可见水疱。鼻通气不畅，可见黑色分泌物。口腔黏膜干燥，舌体红肿，咽部充血。颈部详见烧伤描述，气管居中，甲状腺未触及肿大。因颈部环形焦痂，吸气时可见胸骨上窝及锁骨上窝凹陷，提示存在吸入性损伤及可能的上呼吸道梗阻风险。胸部胸廓对称，无畸形。呼吸运动稍促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹平软，未见胃肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及。全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音减弱，约2次/分。肛门及外生殖器未查（患者病情危重，暂缓）。脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形。双下肢未烧伤，可见静脉血管充盈不良，足背动脉搏动弱。四肢肌力、肌张力正常。神经系统生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。三、专科检查（烧伤科）烧伤面积估算根据“中国九分法”结合手掌法：1.头部：3%（浅II度）2.面部：3%（深II度）3.颈部：3%（深II度）4.双上肢：18%（III度10%，深II度8%）5.躯干：前胸13%（深II度），后背13%（III度）6.会阴及臀部：未烧伤7.双下肢：未烧伤总计烧伤面积（TBSA）：53%。其中III度面积约23%，深II度面积约24%，浅II度面积约6%。烧伤深度判断1.浅II度：头皮（6%），创面红肿、水疱、剧痛。2.深II度：面部、颈部、前胸、部分上肢（24%），创面红白相间、痛觉迟钝、拔毛试验阳性。3.III度：后背、部分上肢（23%），创面苍白或焦黄、皮革样、痛觉消失、血管栓塞。特殊损伤评估1.吸入性损伤：依据现场密闭环境、鼻毛烧焦、声音嘶哑、面部颈部深度烧伤、呼吸困难表现，临床诊断为中度吸入性损伤。2.烧伤休克：患者心率快（110次/分），口渴，末梢循环差，尿量少（入院后留置尿管，首个小时尿量约15ml），提示已发生烧伤休克。四、辅助检查急诊化验室检查（2023-10-1510:45）检查项目结果单位参考值临床意义血白细胞(WBC)18.5×10^9/L3.5-9.5升高，应激反应中性粒细胞%85.2%40-75升高血红蛋白165g/L130-175血液浓缩红细胞压积(HCT)52.5%40-50血液浓缩血小板(PLT)185×10^9/L125-350正常血糖(GLU)12.8mmol/L3.9-6.1应激性高血糖血钾(K)3.8mmol/L3.5-5.5正常血钠138mmol/L137-147正常氯102mmol/L96-108正常肌酐85μmol/L41-73轻度升高尿素氮7.2mmol/L3.1-8.8正常血气分析(pH)7.32-7.35-7.45轻度代酸氧分压78mmHg80-100轻度低氧血症二氧化碳分压45mmHg35-45正常心电图检查窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无特异性改变。五、初步诊断1.特重度烧伤（热蒸汽）：总面积53%（III度23%，深II度24%，浅II度6%）。2.吸入性损伤（中度）。3.烧伤休克。4.代谢性酸中毒（轻度）。六、诊疗计划1.一般处理：立即入住烧伤重症监护室（BICU），实行特级护理，心电监护，监测生命体征（T、P、R、BP、SPO2）每小时一次。2.液体复苏：建立两条静脉通道，遵照补液公式（国内通用公式：第一个24小时补液量=体重×烧伤面积×1.5+2000ml生理需要量），快速补液抗休克。晶胶体比例为2:1，先快速输入晶体液，后交替输入胶体液（羟乙基淀粉）。严密监测尿量，维持尿量在30-50ml/h（成年人）。3.气道管理：保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（5-6L/min）。因颈部环形焦痂且伴有吸入性损伤，随时准备行气管切开术。密切观察呼吸频率及血氧饱和度变化。4.创面处理：暂行简单清创，去除异物，剪除破溃疱皮。III度及深II度创面外用磺胺嘧啶银乳膏暴露保痂治疗。浅II度创面用碘伏消毒后，凡士林纱布覆盖包扎，以减轻疼痛。预防破伤风，给予破伤风抗毒素（TAT）1500U肌注（皮试阴性后）。5.防治感染：早期应用广谱抗生素预防感染（经验性使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴q8h），并留取创面分泌物做细菌培养及药敏试验。6.对症支持治疗：给予制溃疡剂预防应激性溃疡；补充维生素C、B族及能量合剂；维持水电解质及酸碱平衡。7.手术准备：待休克期度过后（约伤后3-5天），视病情分期行切削痂及自体皮移植术。七、病程记录（一）首次病程记录时间：2023年10月15日11:30摘要：患者张某，男，42岁，因“热蒸汽烫伤全身多处6小时”入院。查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP105/65mmHg。神志清，精神差。头面颈、躯干、双上肢多处烧伤，总面积53%（III度23%，深II度24%，浅II度6%）。鼻毛烧焦，声音嘶哑，颈部环形焦痂，呼吸稍促。辅助检查示WBC18.5×10^9/L，HCT52.5%，PaO278mmHg。诊断依据：1.明确的热蒸汽接触史；2.临床体征：多处创面，伴水疱、焦痂、痛觉改变；3.面积及深度计算符合烧伤病理特征；4.吸入性损伤依据：密闭环境、鼻毛烧焦、声音嘶哑、呼吸困难。鉴别诊断：1.化学烧伤：患者有明确热蒸汽接触史，创面无深部组织坏死、无染色，可排除酸碱等化学烧伤。2.电烧伤：无电源接触史，无“入口”及“出口”特征，可排除。诊疗计划：1.特级护理，报病重。2.立即建立静脉通道，按补液公式快速补液抗休克。3.保持呼吸道通畅，备气管切开包。4.创面清创、换药、暴露/包扎疗法。5.抗感染、抑酸、营养支持治疗。6.完善术前准备，择期手术。（二）住院第2日病程记录时间：2023年10月16日09:00患者情况：患者神志清楚，精神较昨好转，诉创面疼痛，口渴减轻。夜间体温波动在37.5-38.2℃之间。查体：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP115/70mmHg。面部肿胀略有消退，双眼睑仍肿胀，但可见眼球转动。颈部焦痂无弹性，呼吸音较清，双肺未闻及干湿啰音。背部及上肢焦痂干燥，无明显渗出。前胸及腹部创面渗出较多，敷料湿透。液体出入量总结（伤后24小时）：入量：6500ml（其中晶体3000ml，胶体1500ml，水分2000ml）。出量：3800ml（其中尿量3200ml，平均尿量约130ml/h；创面渗出约600ml）。分析：患者休克期度过尚平稳，尿量满意，说明补液量基本充足。今日进入伤后第二个24小时，补液量调整为第一个24小时实际输入量的一半，晶胶体比例1:1。患者心率仍偏快，考虑与烧伤应激反应及疼痛有关，继续密切观察。颈部环形焦痂有压迫趋势，若出现呼吸困难加重，立即行气管切开。（三）住院第3日病程记录（术前讨论）时间：2023年10月17日16:00参加人员：主任医师李某、副主任医师王某、主治医师陈某、住院医师刘某。讨论内容：患者张某，特重度烧伤，目前休克期已平稳度过。生命体征稳定，无明显电解质紊乱。术前评估：1.背部及双上肢III度焦痂约23%，毒素吸收重，易发生感染，需尽早手术去除坏死组织。2.患者背部创面大，自体皮源相对不足（双下肢及头皮完好），计划分期手术。3.今日拟行“背部及左上肢切削痂+异种皮（猪皮）覆盖术”，以封闭创面，减少感染机会。4.头皮作为供皮区，因头部为浅II度，尚未愈合，暂不宜取皮。计划待头部浅II度愈合后，再行双上肢及前胸切痂自体皮移植。手术风险评估：患者烧伤面积大，手术出血风险高，术中需严密监测血压，控制性降压。麻醉方式选择气管插管全身麻醉。决定：定于明日（10月18日）在全麻下行背部及左上肢切痂异种皮移植术。术前备血800ml，完善各项知情同意书签署。（四）手术记录手术名称：背部及左上肢烧伤切痂、异种皮（猪皮）移植术时间：2023年10月18日08:30-13:20术者：李某、王某、陈某麻醉：气管插管静吸复合麻醉手术经过：1.麻醉：麻醉成功后，患者取俯卧位，固定头颈部及四肢。消毒铺巾。2.切痂：首先沿背部焦痂边缘切开，深达深筋膜层。使用手术刀及电刀逐步分离焦痂与皮下组织。术中见背部肌肉组织色泽红润，部分脂肪组织液化。止血带控制下，行左上肢切痂，自肘部切开，向远端分离，切除坏死皮肤及皮下脂肪，直至深筋膜层。术中出血约400ml，予电凝及结扎止血。3.止血：松止血带后，再次彻底止血，用过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗创面3次。4.移植：取大张辐照异种皮（猪皮），修剪至与背部及左上肢创面大小一致，覆盖于创面上。使用3-0丝线将异种皮边缘与周围正常皮肤间断缝合固定，皮片间不留间隙。5.包扎：异种皮表面放置抗生素纱布（庆大霉素生理盐水），再覆盖多层无菌棉垫，弹力绷带加压包扎。6.术中输血：输入红细胞悬液2U，血浆200ml。7.结束：术中生命体征平稳，麻醉满意，手术顺利。术中出血约450ml，尿量300ml。术后安返BICU。（五）术后病程记录时间：2023年10月18日15:00术后情况：患者全麻已清醒，气管插管已拔除，自主体位。诉背部及左上肢伤口疼痛，可忍受。查体：T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。SPO298%。背部及左上肢敷料包扎完好，干燥，无渗血渗液。处理：1.继续抗感染治疗（头孢�哃酮舒巴坦钠）。2.加强营养支持，给予静脉高营养（卡文1440ml静滴qd）。3.鼓励患者进食高蛋白、高维生素流质饮食。4.观察异种皮下有无积血、积液，如有异常及时处理。（六）住院第10日病程记录（感染期处理）时间：2023年10月25日10:00病情变化：患者近2日体温升高，最高达39.5℃，伴寒战。精神食欲差。查体：T39.2℃，P120次/分，R25次/分，BP110/65mmHg。面部肿胀已消退，创面大部分干燥，但背部异种皮部分区域呈暗红色，有脓性分泌物渗出，提示异种皮溶解并伴有创面感染。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。腹部平软。辅助检查：血常规：WBC22.0×10^9/L，N%90.5%。血培养：待回报。创面分泌物培养：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）。分析：患者进入烧伤感染期，且创面培养为铜绿假单胞菌，此菌为烧伤科常见耐药菌，毒力强。需调整抗生素，并加强创面处理。处理：1.调整抗生素：停用头孢哌酮舒巴坦，改用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g静滴q8h）联合左氧氟沙星（0.5g静滴qd）抗感染。2.创面处理：揭除背部溶解的异种皮，清除脓性分泌物，用0.5%碘伏湿敷，每日换药2次。待感染控制、肉芽组织新鲜后，准备行二期自体皮移植术。3.物理降温：冰毯物理降温，控制体温在38.5℃以下。4.增强免疫：静脉输注人血丙种球蛋白20g，连用3天。（七）住院第20日病程记录（修复期手术）时间：2023年11月4日09:00患者情况：患者经抗感染及换药治疗后，体温恢复正常（37.5℃左右），精神食欲好转。背部肉芽组织生长良好，呈鲜红色颗粒状，触之易出血，无脓性分泌物。头部浅II度创面已基本愈合，可作为供皮区。诊疗计划：今日拟在全麻下行“背部肉芽创面清创+头部取皮+自体皮移植术”。手术简要记录：1.麻醉成功后，患者取俯卧位。2.清除背部肉芽创面坏死组织，刮除至纤维板，止血。3.使用电动取皮机于头部取刃厚皮片（厚度0.2-0.3mm），面积约10%。将皮片剪成0.5cm×0.5cm大小的微粒皮，均匀撒布于异种皮（载体）内侧面。4.将附有微粒皮的异种皮覆盖于背部创面，边缘缝合固定，加压包扎。5.术中顺利，出血少，安返病房。（八）住院第30日病程记录（出院前评估）时间：2023年11月14日10:00患者情况：患者一般情况良好，生命体征平稳。背部移植皮片成活良好，扩展融合，覆盖率达95%以上，残留散在小创面已换药愈合。前胸深II度创面已自行愈合。双上肢III度创面待进一步手术，但患者因经济原因及家庭事务，要求暂时出院，择期再行剩余创面修复。查