2026年山东省病历书写与管理基本规范培训试卷(附答案)

2026年山东省病历书写与管理基本规范培训试卷(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《山东省病历书写与管理基本规范（2026年版）》，病历书写应当使用（）。A.中文或英文B.中文和医学术语C.中文、外文缩写和代码D.规范的中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文答案：D2.门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.为保护患者隐私，可选择性记录关键信息答案：D4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.朋友B.法定代理人C.单位领导D.主治医生决定的人员答案：B5.入院记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C6.日常病程记录由（）书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。A.经治医师B.主治医师C.主任医师D.值班护士答案：A7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B8.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印病历是指（）。A.应用字处理软件编辑生成并打印的病历B.仅指使用热敏纸打印的病历C.手写后扫描打印的病历D.上级医师修改后打印的病历答案：A9.关于病历的修改，以下说法正确的是（）。A.上级医师可以随意修改下级医师的病历B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.电子病历的修改，系统应当保留修改痕迹D.B和C都正确答案：D10.患者住院期间，其住院病历由（）负责集中、统一保管。A.患者本人B.经治医师C.病区护士站D.所在病区答案：D11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A12.下列哪项内容不属于首次病程记录必须包含的？（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属的详细工作单位答案：D13.关于医嘱，以下说法错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等答案：C14.手术安全核查记录应有（）、麻醉医师和巡回护士三方核对，并签字。A.手术医师B.病房护士C.患者家属D.医务科人员答案：A15.出院记录中，出院医嘱应包括（）。A.出院后用药的名称、剂量、用法、疗程B.出院后注意事项C.康复指导建议D.以上都是答案：D16.病案首页中，疾病诊断的填写顺序应遵循（）。A.主要治疗的疾病在前，次要的在后B.花费医疗资源最多的疾病在前C.主要诊断在前，其他诊断在后D.入院时情况最严重的疾病在前答案：C17.医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，除了（）。A.患者本人或者其委托代理人B.死亡患者法定继承人或者其代理人C.为患者支付费用的基本医疗保险经办机构D.患者的朋友出于关心要求查阅答案：D18.电子病历与纸质病历具有（）。A.电子病历效力更高B.纸质病历效力更高C.同等效力D.视情况而定答案：C19.关于病历的封存与启封，以下描述错误的是（）。A.发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下封存病历B.封存的病历可以是复印件C.封存后由医疗机构负责保管D.启封时需医患双方在场答案：B20.根据《山东省病历书写与管理基本规范（2026年版）》，住院病历的保存期限是（）。A.不少于10年B.不少于20年C.不少于30年D.永久保存答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些人员可以书写入院记录？（）A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.具备独立执业资格的进修医师E.值班护士答案：AD2.病历书写中，关于时间记录的要求，正确的是（）。A.采用12小时制记录B.采用24小时制记录C.记录时间应当具体到分钟D.急诊、抢救等记录应精确到秒E.所有文书记录时间必须完全一致答案：BC3.关于知情同意书，以下说法正确的有（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书E.知情同意书签署后不得修改答案：BCD4.下列哪些情况必须书写疑难病例讨论记录？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症E.所有入院超过一周的患者答案：ABCD5.完整的入院记录应包括以下哪些部分？（）A.患者一般情况、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查结果E.初步诊断、书写医师签名答案：ABCDE6.关于电子病历系统的安全管理，以下要求正确的有（）。A.应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.实习医务人员可以拥有独立的电子病历书写账号C.应当建立电子病历使用日志，记录操作人员、操作时间、操作内容等信息D.电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验E.电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度的要求答案：ACDE7.下列哪些属于病程记录的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见及执行情况E.向患者及家属告知的重要事项及他们的意愿答案：ABCDE8.关于病历的借阅与复制，以下符合规定的有（）。A.住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管B.医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志、手术同意书等C.复制病历资料时，应当有申请人在场，医疗机构可以适当收取工本费D.发生医疗纠纷时，患者有权复印其全部病历资料E.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，可以查阅、复印病历答案：ABCE9.手术记录应当在术后（）内完成，由（）书写。A.6小时B.12小时C.24小时D.手术者E.第一助手（手术者特殊情况下）答案：CDE10.关于病历质量监控，以下说法正确的有（）。A.医疗机构应建立病历质量定期检查、评估与反馈制度B.病历质量纳入临床科室和医师的考核体系C.医疗机构医务部门负责病历的质量管理D.病案管理委员会负责对全院病历质量进行监督、检查、指导E.运行病历和归档病历均应接受质量监控答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线2.主诉是指促使患者就诊的______（症状、体征）及______。答案：主要、持续时间3.首次病程记录需在患者入院______小时内完成。答案：84.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后______分钟内到场。答案：48、105.医嘱分为长期医嘱和______医嘱。答案：临时6.手术记录中，手术者需在术后______小时内完成书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有______审阅、签名。答案：24、手术者7.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人______、______、隐匿、______、抢夺、窃取病历。答案：伪造、篡改、销毁8.患者住院期间，其各项检查检验报告单结果归入病历后，如结果出现“危急值”，医护人员接到通知后，应在______中记录接获的“危急值”信息、报告人员信息、处理措施等。答案：病程记录9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2410.医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取______费。答案：工本11.电子病历系统应当设置医务人员______、______、______的权限和时限。答案：审查、修改、签名12.医疗机构应当受理患者本人或者其______、死亡患者法定继承人或者其______复制或者查阅病历资料的申请。答案：委托代理人、代理人四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“及时”的具体要求。答案：“及时”的具体要求包括：门（急）诊病历应及时书写，就诊时完成。入院记录、再次或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。手术记录应在术后24小时内完成。出院记录应在患者出院后24小时内完成。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。2.简述在哪些情况下，医疗机构可以为申请人复制病历资料？答案：根据规定，医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并提供复制或查阅服务：（1）患者本人或者其委托代理人；（2）死亡患者法定继承人或者其代理人；（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的。医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。3.简述手术安全核查制度中“三步安全核查”的具体内容。答案：手术安全核查的三步核查分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同执行并签名确认。第一步（麻醉实施前）：核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步（手术开始前）：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步（患者离开手术室前）：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.简述电子病历书写与管理的特殊要求。答案：电子病历书写与管理除需遵循病历书写的一般原则外，还有以下特殊要求：（1）电子病历系统操作人员需经过授权，并严格管理用户名和密码。（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。（3）电子病历的书写、修改应遵循相应权限和时限，系统应保留历次修改痕迹、标记准确的修改时间和操作人信息。（4）电子病历数据应当保存备份，并建立备份数据恢复演练机制。（5）电子病历系统应满足国家信息安全等级保护制度与医疗健康信息互联互通标准的要求。（6）发生医疗纠纷时，应当锁定相关电子病历信息，确保其真实、完整。（7）打印的电子病历纸质版本应统一规格、字体、格式等，并由相关医务人员手写签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院，初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后病情危重，经治医师李医生立即组织抢救，并下达了病危通知书。抢救持续至当日20:00，患者病情暂时稳定。李医生因忙于处理其他危重患者，于5月11日上午9:00才补记抢救记录。记录中详细描述了抢救过程、用药及患者反应。请问：李医生在病历书写中存在哪些问题？并说明正确的做法。答案：李医生在病历书写中存在的主要问题是未按规定时限完成抢救记录。根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本例中，抢救于5月10日20:00结束，李医生应在5月11日凌晨2:00前完成抢救记录的补记，但他实际在5月11日9:00才完成，超过了规定的6小时时限。正确的做法是：李医生应在抢救结束后，克服困难，尽快在6小时时限内完成抢救记录的补记工作。记录内容应客观、真实、准确、完整，并需在记录中明确注明“补记：抢救结束时间为2026年5月10日20:00”。若因特殊原因确实无法由本人及时完成，应请示上级医师或科室安排其他了解抢救情况的医务人员在规定时限内完成补记。2.患者王某，女，40岁，因子宫肌瘤于2026年8月1日入住A医院妇科，预定8月3日行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。8月2日，经治医师刘医生与患者王某进行了术前谈话，详细告知了手术风险、替代方案等，王某表示理解并签署了手术同意书。8月3日手术前，手术医师赵医生、麻醉医师孙医生和巡回护士周护士在手术室进行了三方安全核查。手术顺利，于11:30结束。术后，患者被送回病房。8月4日，患者王某的姐姐来到医院，声称自己是律师，认为手术同意书签署过程存在瑕疵，要求封存妹