2026年病历书写规范培训试题(附答案)

2026年病历书写规范培训试题(附答案)一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，共20题，每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.日常病程记录由谁书写？A.必须是主治医师B.必须是住院医师C.必须是实习医师D.经治医师或值班医师答案：D4.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即书写B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C5.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.详尽答案：E6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的授权委托人D.以上均可，视具体情况而定答案：D7.修改病历的正确方式是？A.采用涂黑、刮擦等方式掩盖原记录B.在原记录处直接修改，并注明修改人C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间及修改人签名D.重新抄写一份，销毁原记录答案：C8.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.立即B.6小时内C.24小时内D.48小时内答案：C9.下列哪项是出院记录中“出院诊断”部分必须包含的内容？A.入院时情况B.诊疗经过C.疾病转归代码（如治愈、好转、未愈、死亡等）D.出院后注意事项答案：C10.死亡记录中“死亡原因”的填写应当？A.直接填写最直接的死亡原因B.按照导致死亡的疾病或损伤的发生顺序填写C.只填写根本死亡原因D.由临床医师根据经验推断填写答案：B11.医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写并签名？A.注册执业医师B.注册护士C.实习医师D.主治医师答案：A12.上级医师查房记录的重点是？A.记录上级医师的个人生活情况B.详细记录上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见C.只记录上级医师的最终结论D.与日常病程记录内容相同答案：B13.关于“主诉”的书写，以下哪项是正确的？A.主诉应使用诊断性术语B.主诉应简明扼要，原则上不超过20个字C.主诉应包括患者的主要症状（或体征）及持续时间D.多项症状时，应按其重要性依次列出答案：C14.患者入院不足24小时出院的，可以书写什么记录？A.24小时内入出院记录B.简化入院记录C.门诊病历D.病程记录答案：A15.体温单上，患者入院时间应如何记录？A.用蓝笔纵行填写在40-42℃之间的相应时间格内B.用红笔填写在体温单顶部C.用黑笔填写在护理记录单上D.无需特别记录答案：A16.下列哪项不属于“既往史”应记录的内容？A.传染病史B.手术外伤史C.个人烟酒嗜好D.预防接种史E.家族遗传病史答案：E17.会诊记录单中，申请会诊医师应在哪个部分填写患者的病情及诊疗情况摘要、申请会诊的理由和目的？A.会诊意见B.申请会诊记录C.病程记录D.会诊记录首页答案：B18.病危（重）通知书一式几份？A.一份，存病历B.两份，一份存病历，一份交患者家属C.三份，一份存病历，一份交患者家属，一份报医务科D.四份答案：B19.关于打印病历的管理，以下哪项是错误的？A.打印病历应使用统一格式B.已完成录入打印并签名的病历不得修改C.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限要求D.打印病历的编辑、修改权限可以开放给所有医护人员答案：D20.根据《中华人民共和国民法典》，患者查阅、复制其病历资料的权利是？A.医疗机构可以拒绝B.患者无权查阅、复制C.患者的法定权利，医疗机构应当提供D.仅能查阅，不能复制答案：C二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，共10题，每题2分，共20分）1.下列哪些情况下的病历资料封存是正确的？（）A.医患双方在场的情况下封存B.封存的病历资料可以是复印件C.封存后由医疗机构保管D.封存件上需双方签字或盖章E.可以由患者单方面要求封存任何病历答案：A、C、D2.关于“现病史”的书写，应包括以下哪些内容？（）A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等E.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况答案：A、B、C、D3.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？（）A.住院病案首页B.入院记录C.体温单D.医嘱单E.护理记录F.各种检查检验报告单答案：A、B、C、D、E、F4.关于“体格检查”的书写要求，以下哪些是正确的？（）A.应当按照系统循序进行书写B.重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征C.生命体征必须记录D.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况E.可以写“未见异常”代替具体检查答案：A、B、C、D5.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症E.所有住院超过30天的患者答案：A、B、C、D6.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的是？（）A.患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.紧急情况下，为抢救生命垂危的患者，经医疗机构负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，事后补办手续E.知情同意书签署后，患者无权再撤销同意答案：A、B、C、D7.下列哪些属于病程记录的内容？（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.家属的沟通情况及意见答案：A、B、C、D、E8.关于“出院记录”的书写，以下哪些是必需的？（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断E.出院情况F.出院医嘱答案：A、B、C、D、E、F9.病历书写中，关于时间记录的规定，以下哪些是正确的？（）A.采用12小时制记录B.采用24小时制记录C.记录时间应当具体到分钟D.所有医疗文书的日期和时间记录格式必须统一E.抢救记录的时间应精确到秒答案：B、C、D10.下列哪些行为违反了病历书写与管理规范？（）A.伪造、篡改病历资料B.遗失病历资料C.抢夺病历资料D.未经患者同意，将其病历用于科研E.因抢救急危患者未能及时书写病历，在抢救结束后6小时内补记答案：A、B、C、D三、填空题（共10题，每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录中的“病史陈述者”应注明其与患者的________。答案：关系4.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化________记录一次，对病重患者，至少________天记录一次，对病情稳定的患者，至少________天记录一次。答案：随时；2；35.转入记录由________医师在患者转入后________小时内完成。答案：转入科室；246.手术安全核查记录需有________医师、________医师和________三方核对、确认并签字。答案：手术；麻醉；手术护士7.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到________。答案：分钟8.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用________色墨水标注“取消”字样并签名。答案：红9.医疗机构受理复制病历资料申请后，应当在申请人按有关规定提供相应证明材料后，在________时间内提供。答案：规定/指定（或具体根据医疗机构规定，但通常为“及时”或“规定”）10.死亡病例讨论记录是指在患者死亡________周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中，“客观”与“真实”的具体内涵。答案：“客观”是指病历记录的内容应当是患者实际发生的症状、体征、检查结果、诊疗行为等的客观反映，避免记录者的主观臆断和猜测。“真实”是指病历记录必须如实反映诊疗过程和病情变化，不得有任何虚构、伪造、隐瞒或篡改，确保病历信息的原始性和可信度。两者相辅相成，客观是基础，真实是要求。2.简述入院记录中“初步诊断”的书写要求。答案：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。书写要求包括：1.应当按疾病的主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。2.诊断名称应规范，使用统一的疾病分类与代码（如ICD-10）。3.如初步诊断为多项时，应当主次分明。4.对待查病例，应列出可能性较大的诊断。3.简述“抢救记录”必须包含的内容。答案：抢救记录必须包含以下内容：1.病情变化情况：发生时间、状况。2.抢救时间：具体到分钟。3.抢救措施：按时间顺序记录所采取的具体抢救方法、用药名称、剂量等。4.抢救结果：患者病情转归情况（如抢救成功、死亡等）。5.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。4.什么是“法定代理人”和“授权委托人”？在签署知情同意书时，何种情况下由他们签署？答案：法定代理人：指依法代理无民事行为能力人或限制民事行为能力人行使权利、履行义务的人，如父母、配偶、成年子女等。授权委托人：指具有完全民事行为能力的患者本人书面委托的代理人。签署情况：1.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署。2.患者因病情（如昏迷、镇静状态等）或文化程度等原因无法亲自签署时，可由其授权的委托人签署，但必须有患者明确的书面授权。5.简述打印病历的管理要点。答案：1.格式统一：打印病历应按照卫计委统一制定的格式。2.权限管理：各级医务人员使用本人专用标识（如电子密钥）登录系统，严格管理录入、修改、查阅权限。3.及时完成：按规定时限完成录入、打印。4.签名确认：已完成录入打印的病历，必须由相应医务人员手写签名确认，方可归档。打印字迹应清晰。5.修改留痕：打印病历的修改应保留修改痕迹，标记修改时间及修改人信息。6.存储安全：电子病历存储系统应安全稳定，确保数据完整、不可篡改，并建立备份机制。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.【案例】患者张某，男性，68岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:20急诊入院。初步诊断“急性心肌梗死？”。入院后患者病情危重，于14:50突发意识丧失、心跳呼吸骤停，立即予以心肺复苏、电除颤、气管插管等抢救，至15:30患者自主心跳恢复，但意识未恢复，转入ICU继续治疗。经治医师李医生在抢救过程中忙于操作，未能实时记录。ICU护士在交接时发现缺少抢救记录。问题：（1）李医生应在何时完成抢救记录的补记？依据是什么？（2）请根据上述案例，试拟一份抢救记录的核心内容框架（不需具体数据，只需列出必须包含的项目）。答案：（1）李医生应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录。依据是《病历书写基本规范》第二十二条第一款规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”（2）抢救记录核心内容框架：患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号。记录时间（补记时应注明“补记”及实际抢救时间）。病情变化情况：2026年5月10日14:50，患者突发意识丧失、呼之不应，心电监护示室颤，大动脉搏动消失。抢救时间：自14:50开始至15:30结束。抢救措施：详细记录采取的措施及时间点，如：14:51开始持续胸外按压；14:52给予肾上腺素1mg静脉推注；14:53行200J双向波电除颤一次；14:55行气管插管，呼吸机辅助通气；持续记录用药、操作等。抢救结果：至15:30，患者恢复自主心律，心率110次/分，血压90/60mmHg（升压药维持），自主呼吸未恢复，仍处于深昏迷状态，双侧瞳孔对光反射迟钝。转入ICU继续治疗。参加抢救人员：应列出姓名及专业技术职务，如：李XX（主治医师）、王XX（住院医师）、赵XX（主管护师）等。2.【案例】患者王某，女性，35岁，因“发现右侧乳腺肿块1月”入院。入院后完善检查，诊断为“右乳浸润性导管癌”。经治医师孙医生与患者及家属沟通后，拟行“右乳癌改良根治术”。孙医生让实习医师小刘去向患者交代手术风险并签署知情同意书。小刘将知情同意书交给患者，简单说了一句“这是手术同意书，你看一下，签个字”，患者询问了一些风险细节，小刘回答“这都是常规手术，没什么大风险，放心签吧”。患者犹豫后签了字。术后患者出现患侧上肢淋巴水肿，情绪激动，认为医院未告知此风险，要求封存病历。问题：（1）本案中，在知情同意告知环节存在哪