2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常识考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常识考核试题及答案一、单项选择题1.《医疗保障基金使用监督管理条例》适用的基金类型不包括以下哪项？A.职工基本医疗保险基金B.居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金2.负责本行政区域内医保基金使用监督管理工作的行政部门是？A.县级以上人民政府卫生健康主管部门B.县级以上人民政府医疗保障主管部门C.县级以上人民政府市场监管部门D.县级以上人民政府财政部门3.定点医疗机构应当按规定保管医药服务相关资料，保存期限自医疗费用记账之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.20年4.定点医药机构通过串换药品、耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金支出的，医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.个人存在将本人医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇等骗保行为的，暂停其医疗费用联网结算多久？A.3个月至12个月B.6个月至12个月C.1个月至6个月D.12个月至24个月6.医保基金使用监督管理的首要原则是？A.公正公开B.便民高效C.基金安全D.预防为主7.定点医药机构应当每年至少组织开展几次医保基金监管相关政策培训？A.1次B.2次C.3次D.4次8.医保行政部门开展飞行检查，检查人员不得少于多少人？A.2人B.3人C.4人D.5人9.举报欺诈骗取医保基金行为的最高奖励金额不超过多少万元？A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元10.DRG/DIP付费定点医疗机构存在高编高靠诊断、虚增病例数等行为骗取基金的，骗取金额不足1万元的，除追回基金外，处多少罚款？A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.3万元以上10万元以下D.5万元以上10万元以下11.定点零售药店存在以下哪种行为不属于欺诈骗保？A.为参保人员刷医保卡购买食品、日用品B.代非定点药店代刷医保卡结算C.为参保人员提供医保电子凭证代刷购药服务（核验身份后）D.串换药品名称将自费药品换成医保药品结算12.医保行政部门应当定期向社会公布医保基金使用监督检查结果，公示期不少于多少个工作日？A.3B.5C.7D.1013.定点医药机构拒绝医保行政部门监督检查，被责令改正后拒不改正的，处多少罚款？A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下14.跨省异地就医直接结算过程中，参保地医保部门发现就诊地定点医疗机构存在违规行为的，应当在多少个工作日内将线索移送就诊地医保部门处理？A.3B.5C.7D.1015.定点医药机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人因欺诈骗保受到刑事处罚的，多久内禁止从事定点医药机构管理活动？A.3年B.5年C.10年D.终身16.医保经办机构应当定期对定点医药机构开展绩效考核，绩效考核结果与以下哪项内容直接挂钩？A.定点服务协议续签B.医保基金拨付C.总额预算指标D.以上都是17.以下不属于医保基金社会监督方式的是？A.群众举报B.媒体曝光C.行业自律D.飞行检查18.参保人员骗取医保待遇，违法所得不足5000元的，处多少罚款？A.500元以上1000元以下B.1000元以上5000元以下C.2000元以上1万元以下D.5000元以上2万元以下19.定点医疗机构开展医保基金支付范围内的医疗服务，应当遵循的原则不包括？A.合理检查B.合理用药C.合理治疗D.合理盈利20.医保基金监管执法文书送达时，受送达人拒绝签收的，执法人员可以采用哪种方式送达？A.留置送达B.公告送达C.邮寄送达D.委托送达二、多项选择题1.医保基金使用坚持的原则包括？A.以人民健康为中心B.保障水平与经济社会发展水平相适应C.遵循合法、安全、公开、便民D.兼顾效率与公平2.定点医药机构不得存在以下哪些欺诈骗取医保基金支出的行为？A.虚构医药服务，伪造医疗文书、票据B.为非定点医药机构提供医保结算服务C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药3.个人不得实施以下哪些危害医保基金安全的行为？A.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证等资料B.冒用他人医保凭证就医购药C.利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益D.持本人医保凭证在定点药店购买医保目录内药品4.医保行政部门开展监督检查，可以采取的措施包括？A.进入现场检查，询问有关人员B.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明C.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存5.定点医药机构存在以下哪些情形的，医保行政部门可以中止其相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的B.提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的C.开具虚假处方、伪造检验检查结果的D.按照诊疗规范为参保人员提供医疗服务的6.以下属于医保基金监管重点领域的是？A.骨科高值耗材使用B.肿瘤靶向药、慢性病特殊病药品使用C.DRG/DIP付费下的高编诊断、分解住院D.定点零售药店串换药品、刷医保卡售卖非医疗物品7.医保基金使用监督管理实行的监管体系包括？A.行政监管B.经办机构监管C.行业自律D.社会监督8.对欺诈骗保相关责任主体实施的失信惩戒措施包括？A.纳入医保领域失信主体名单B.限制其参与医保定点服务C.推送至全国信用信息共享平台公示D.直接限制其所有高消费行为9.医保经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，服务协议应当包括的内容有？A.服务范围、服务内容、服务质量B.医保费用结算、基金支付标准C.违约行为处理、协议有效期D.医保基金使用监督考核要求10.以下关于医保基金举报奖励的说法正确的是？A.举报人应当提供涉嫌欺诈骗保的具体线索及相关证据B.举报事项经查证属实，骗取的医保基金已被追回的，方可发放奖励C.举报人故意捏造事实诬告陷害他人的，依法承担法律责任D.定点医药机构内部人员举报经查证属实的，奖励标准可以适当提高三、判断题1.职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等资金的使用监督管理，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》执行。2.定点医药机构应当按规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得伪造、变造。3.参保人员因为急危重症在非定点医疗机构就医产生的费用，不可以纳入医保基金支付范围。4.医保行政部门开展监督检查时，应当提前3个工作日通知被检查对象，所有检查都不得突击开展。5.定点零售药店可以为参保人员提供医保卡套现服务，只要按比例收取手续费即可。6.定点医疗机构将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的，属于欺诈骗保行为。7.个人骗保金额达到5000元以上的，即涉嫌构成诈骗罪，需依法承担刑事责任。8.医保行政部门工作人员泄露在监督检查中知悉的商业秘密、个人隐私和个人信息的，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。9.DRG付费下定点医疗机构为提高病例权重，将轻症患者诊断升级为重症的行为，不属于欺诈骗保。10.定点医药机构应当在服务场所显著位置悬挂医保定点标识，公示医保报销流程、投诉举报电话等信息。11.参保人员暂停医保联网结算期间，发生的所有医疗费用都不得报销。12.医保经办机构应当按照服务协议约定，及时足额向定点医药机构拨付医保基金，不得拖欠。13.新闻媒体开展医保基金监管相关公益宣传时，可以虚构欺诈骗保案例博眼球，只要起到警示作用即可。14.定点医疗机构的医保医师被中止医保服务资格期间，其开具的处方产生的医疗费用，医保基金不予支付。15.跨省异地就医参保人员存在骗保行为的，由参保地医保部门依法作出行政处罚，就诊地医保部门予以配合。四、简答题1.简述定点医药机构应当履行的医保基金使用管理主要义务。2.简述个人欺诈骗取医保待遇的常见情形及对应的法律责任。3.简述医保部门开展飞行检查的主要启动情形。五、案例分析题1.案例：某市医保局2026年3月开展专项检查时发现，辖区某民营医院2025年1月至12月期间，通过伪造患者住院病历、虚开检验检查项目、串换诊疗项目等方式，累计骗取医保基金支出128万元。同时查实该医院法定代表人李某曾于2023年因另一起欺诈骗保事件被处行政处罚。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院的行为属于什么性质？（2）医保行政部门应当对该医院及相关责任人作出哪些处罚？2.案例：2026年5月，某县医保局收到举报，反映参保人张某2025年10月至今，多次持本人及父亲、母亲的慢性病特殊病就诊卡，到定点医院开具高血压、糖尿病靶向药品，累计开出药品金额27万元，随后将开出的药品低价转卖给药贩子，非法获利9万元。请回答：（1）张某的行为是否违法？（2）医保部门应当作出何种处理？参考答案一、单项选择题1.D2.B3.A4.B5.A6.C7.B8.A9.B10.A11.C12.C13.A14.B15.D16.D17.D18.C19.D20.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√11.×12.√13.×14.√15.√四、简答题1.答：定点医药机构应当履行的主要义务包括：（1）严格执行医保政策及服务协议约定，遵循临床诊疗规范，为参保人员提供合理、必要的医药服务，不得损害参保人员合法权益；（2）按规定妥善保管病历、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录、财务账目等相关资料，保存期限自医疗费用记账之日起不少于5年；（3）按要求接入医疗保障信息系统，真实、完整、准确传送医保基金使用相关数据，如实向医疗保障行政部门报送监管所需的各类信息；（4）主动向参保人员告知医药服务收费标准及医保报销政策，如实出具费用单据和相关资料，除急诊、抢救等特殊情形外，使用医保基金支付范围以外的医药服务需提前征得参保人员或者其近亲属、监护人同意；（5）建立健全本机构医保基金使用内部管理制度，配备专（兼）职医保管理工作人员，每年至少组织2次医保基金监管相关政策培训，提升从业人员合规意识；（6）在服务场所显著位置公示医保定点标识、报销流程、收费标准、投诉举报电话等信息，主动接受医疗保障行政部门的监督检查及社会公众监督。2.答：（1）个人欺诈骗取医保待遇的常见情形包括：①将本人医保凭证交由他人冒名使用；②冒用他人医保凭证就医、购药，骗取医保待遇；③伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、收费票据等资料，虚构医药服务事实骗取医保基金报销；④利用享受医保待遇的机会转卖医保基金报销的药品，接受医药机构返还的现金、实物或者其他非法利益；⑤通过重复参保、重复申报待遇等方式骗取多重医保报销待遇。（2）对应的法律责任包括：①由医疗保障行政部门责令改正，退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；②根据违法情节轻重，暂停其3个月至12个月的医疗费用联网结算，暂停期间发生的急诊抢救类合规医疗费用可按规定申请手工报销，其他费用不予支付；③骗取金额达到5000元以上，符合诈骗罪立案标准的，移送司法机关依法追究刑事责任；④相关失信信息纳入医保领域失信主体名单，推送至全国信用信息共享平台实施联合惩戒。3.答：医保部门开展飞行检查的主要启动情形包括：（1）收到群众实名举报，反映定点医药机构存在重大欺诈骗保行为，且线索清晰、有相关证据支撑的；（2）日常监管、智能监控、经办机构绩效考核等工作中，发现定点医药机构医保基金使用数据异常，疑点较大、涉及金额较高的；（3）上级医疗保障行政部门交办、纪检监察及其他部门移送的重大医保基金违规线索，需要现场核实的；（4）针对骨科高值耗材、慢性病特病药品、DRG/DIP付费违规等欺诈骗保高发频发的重点领域、重点群体，组织开展专项飞行检查；（5）对既往存在重大欺诈骗保行为、被解除定点服务协议或受到重大行政处罚的定点医药机构、相关责任人员开展“回头看”检查；（6）其他需要通过飞行检查核实的重大基金风险线索。五、案例分析题1.答：（1）该医院的行为属于严重的骗取医疗保障基金支出的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的相关规定，且属于累犯，情节恶劣，应当从重处罚。（2）医保行政部门应当作出的处罚包括：①责令该医院限期退回骗取的医保基金128万元；②鉴于该医院属于累犯、骗取金额巨大，按条例规定顶格处骗取金额5倍的罚款，共计640万元；③解除与该医院的医保定点服务协议，3年内不受理该医院及其法定代表人、实际控制人提出的医保定点申请；④对该医院法定代表人李某，处骗取金额2倍的罚款共计256万元，终身禁止其从事定点医药机构管理活动；⑤该医院骗取基金金额已远超诈骗罪立案标准，将李某及相关涉案人员移送公安机关，依法追究刑事责任；⑥将该医院及李某的失信信息推送至全国信用信息共享平台，实施失信联合惩戒；⑦按照举报奖励相关规定，对提供有效线索的举报人给予对应金额的奖励。2.答：（1）张某的行为属于骗取医疗保障待遇的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理