2026年医保DIP相关知识培训认知测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训认知测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共15题，满分30分）1.我国医疗保障领域推行的DIP付费方式的全称为（）A.按疾病诊断相关分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.按项目分组付费D.按床日分值付费2.根据国家医保局2024年修订的《DIP分组与付费技术规范》，DIP病种分组的核心维度是（）A.主要诊断+并发症B.主要诊断+手术/操作C.主要诊断+患者年龄D.主要治疗方式+并发症3.根据最新医保政策要求，2026年DIP年度清算时，医保部门预留定点医疗机构质量保证金的比例原则上不超过年度统筹基金应付总额的（）A.3%B.5%C.10%D.15%4.DIP付费的核心机制是（）A.单病种定额付费机制B.区域总额预算下的点数法浮动点值机制C.医疗机构年度总额包干机制D.按项目付费加年终清算机制5.DIP病种分值测算的核心依据是（）A.病种对应的历史统筹基金实际消耗水平B.病种的全国统一平均费用C.医疗机构申报的期望费用D.医保部门设定的定额标准6.根据2025-2027年深化医保支付方式改革要求，对于临床新开展的、尚未纳入DIP分组目录的前沿医疗技术项目，正确的付费方式是（）A.直接纳入现有相近病种结算，不单独调整B.可以单独设定分值，或暂按项目付费后年度单独清算，不占用医疗机构年度点数额度C.一律不予报销，由患者自行承担D.纳入医疗机构年度总额，超支部分由医疗机构全额承担7.DIP结算中，主要诊断与手术操作编码不匹配、不符合临床逻辑的病例被归类为（）A.极端病例B.异常病例C.歧义病例D.退出病例8.统筹地区年度DIP清算时，若全区域所有DIP病例总发生统筹费用低于年度预算总额，那么实际点值会发生以下哪种变化（）A.实际点值低于预点值，所有医疗机构收益减少B.实际点值高于预点值，所有医疗机构按点数获得更多收益C.实际点值不变，不影响医疗机构收益D.实际点值下调，结余资金全部留存医保基金9.根据DIP费用核算规则，住院费用中符合规定的患者全自费项目费用（）A.全部计入病种总费用，纳入统筹基金预算核算B.部分计入，按50%比例纳入核算C.不计入病种总费用，不纳入统筹基金预算核算D.由医疗机构和医保各承担50%10.国家医保局要求，DIP病种目录和分值的动态调整周期原则上为（）A.每季度1次B.每年1次C.每3年1次D.每5年1次11.DIP付费下，定点医疗机构获得结余基金的前提是（）A.总费用低于病种分值标准即可B.完成年度考核要求，医疗质量符合标准，实际发生统筹费用低于按点数计算的应付费用C.减少服务量，降低总诊疗人数D.提高自费项目比例，减少统筹支出12.对于DIP结算中发生的大额费用极端病例，也就是单次住院费用超过同病种分值对应费用多少倍以上的病例，可以申请单独清算（）A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍13.下列哪项不属于DIP付费对医疗机构的正向引导作用（）A.规范病案首页填写和编码管理B.优化临床路径，控制不合理费用C.鼓励推诿重症患者，降低自身成本D.推动医疗技术规范化创新发展14.根据最新DIP政策，统筹地区范围内应当纳入DIP付费的范围是（）A.仅三级医院住院病例B.仅二级以上医院住院病例C.所有定点医疗机构符合条件的住院病例D.所有门诊和住院病例15.DIP点值的计算公式，正确的是（）A.年度实际点值=年度统筹区域DIP预算总额/全区域所有医疗机构总点数B.年度实际点值=年度统筹区域总费用/全区域总点数C.年度实际点值=年度预算总额/单个医疗机构总点数D.年度实际点值=单个医疗机构总费用/单个医疗机构总点数二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分）1.我国推行DIP医保支付方式改革的核心目标包括（）A.提高医保基金使用效率，保障基金可持续B.规范医疗服务行为，遏制过度医疗C.减轻患者就医负担，提高群众保障水平D.推动医疗机构高质量发展，优化医疗资源配置E.快速提高医疗机构业务收入，扩大规模2.根据DIP结算规则，下列哪些病例可以申请退出常规DIP结算，实行年度单独清算（）A.罕见病病例B.新开展的符合规定的前沿医疗技术病例C.单次住院费用远超同病种平均水平的极端复杂病例D.严重创伤、多器官联合衰竭等特殊复杂病例E.急诊急救、群体性公共卫生事件涉及的病例3.当前深化DIP改革中，医保部门重点打击的违规行为包括（）A.分解住院、挂床住院B.低标准入院、将门诊患者转为住院C.诊断升级、低码高编、高套病种分值D.推诿重症患者、缩短住院日E.篡改病案首页信息、错误编码套取基金4.影响DIP病种分值高低的核心因素包括（）A.疾病的严重程度B.治疗方式的复杂程度C.病种的资源消耗水平D.统筹地区物价和医疗费用平均水平E.医疗机构的等级水平5.定点医疗机构应对DIP付费，正确的内部管理措施包括（）A.强化病案质量管控，规范主要诊断选择和手术操作编码B.优化临床路径，规范诊疗行为，减少不合理检查用药C.开展病种成本核算，建立内部绩效考核分配机制D.加强多学科协作，提升复杂疾病诊疗能力E.严格把控入院指征，避免不必要住院6.DIP年度清算的核心流程环节包括（）A.病例上报与分组审核B.总点数统计核对C.实际点值测算D.医疗机构服务质量考核E.基金拨付与质量保证金预留7.国家医保局要求，DIP实施中对定点医疗机构的考核指标主要包括（）A.病案质量指标（主要诊断选择准确率、编码准确率等）B.医疗质量指标（死亡率、非计划重返率、感染率等）C.效率指标（平均住院日、次均费用等）D.费用控制指标（自费占比、不合理费用占比等）E.患者满意度指标8.下列关于DIP与DRG两种支付方式的区别，说法正确的有（）A.DIP依托本地真实住院病例大数据分组，分组更贴合本地实际，操作相对简便B.DRG是事前人为设定分组框架，DIP是数据驱动分组C.DIP核心分组逻辑是主要诊断+手术操作，DRG分组需要考虑并发症、年龄等更多因素D.DIP更适合信息化基础中等的统筹地区快速推开E.DIP最终付费方式和DRG本质完全不同，没有共同点9.DIP付费下，“结余留用、合理超支分担”政策的具体内涵包括（）A.考核合格的医疗机构，实际发生统筹费用低于按点数计算应付费用的，结余部分全部或大部分留归医疗机构B.结余资金医疗机构可以自主用于人员绩效、学科建设等，医保部门不得随意截留C.因合理原因导致的超支，医保部门按比例分担，不是全部由医疗机构承担D.因违规行为导致的超支，由医疗机构自行承担E.不管任何原因，超支全部由医疗机构承担，结余全部留用10.病案首页质量对DIP付费的影响主要包括（）A.主要诊断选择错误会导致分组错误，直接影响对应分值高低B.手术操作编码遗漏或错误会导致分组错误，降低对应分值C.主要诊断选择错误不会影响分组结果，不影响医院收益D.并发症和合并症漏填会影响病例分组的准确性E.病案信息错误会导致病例被判定为异常病例，影响结算三、判断题（每题1分，共15题，满分15分）1.DIP是我国医保部门结合国内医疗实际推行的一种按病种付费方式，核心是利用大数据实现病种精准分组付费。（）2.DIP付费不需要实施总额预算管理，直接按单个病例分值付费即可。（）3.DIP付费下，医疗机构只要控制总费用低于病种标准就能获得结余，不需要考虑医疗质量。（）4.病案首页填写质量和疾病分类编码准确性是影响DIP分组结果和医疗机构收益的核心因素。（）5.DIP付费要求所有住院病例必须纳入常规病种分值结算，不允许特殊病例单独清算。（）6.DIP年度实际点值是动态调整的，根据全区域总点数和年度预算总额计算得出。（）7.医疗机构分解住院会人为增加总病例数和总点数，拉低全区域实际点值，损害所有医疗机构的整体利益。（）8.DIP病种分值一旦确定就永久不变，不能进行动态调整。（）9.住院费用中患者的全自费项目不纳入DIP病种费用核算范围，也不占用统筹基金预算。（）10.低码高编是指将低分值病种诊断升级为高分值病种，套取医保基金，属于医保违规行为。（）11.最新医保政策要求，考核合格的DIP结余基金全部留归医疗机构，医保部门不得随意截留抵扣。（）12.同一主要诊断，无论采用何种手术治疗方式，DIP分值都是相同的。（）13.目前DIP付费仅要求二级以上医院纳入，基层医疗机构不需要纳入DIP管理。（）14.主要诊断选择错误只会影响病案统计，不会影响DIP分组和付费结果。（）15.DIP支付方式改革能够有效引导医疗机构规范诊疗，降低患者个人负担，提升医保基金使用效率。（）四、案例分析题（共25分）某统筹地区2026年全面实施DIP付费，当地某二级甲等定点综合医院纳入DIP管理范围，当年发生以下业务：1.心内科收治一名68岁患者，因“急性非ST段抬高型心肌梗死”入院，合并2型糖尿病、高血压病3级，行冠状动脉支架植入术（PCI）治疗，出院时病案首页填写：主要诊断为“2型糖尿病”，其他诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压病3级”，手术操作仅填写“冠状动脉造影”，未上传冠状动脉支架植入术的编码。2.本年度该院共收治5例亨廷顿舞蹈病患者，该病属于国家规定的罕见病，单次住院平均费用超过同病种平均费用的6倍，该院申请对这5例病例单独清算。3.年度终了清算，该统筹地区年度DIP可用统筹基金预算总额为15亿元，全区域所有定点医疗机构总点数为1.5亿点，该院纳入常规DIP结算病例总点数为12000点，年度考核该院得分96分（满分100分，考核合格，质量保证金比例按最新国家规定执行），该院纳入DIP结算的实际发生统筹基金费用为1120万元。结合上述材料，回答下列问题：（1）指出该第一份病例存在的主要问题，并分析该问题对DIP分组和医院收益会造成哪些影响？（10分）（2）该院申请5例罕见病病例单独清算是否符合政策要求？请说明理由。（7分）（3）请根据DIP清算规则，计算该院年度DIP结算实际应获得的统筹基金总额，以及预留质量保证金后当年实际拨付的基金额度，写出计算过程。（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.A6.B7.C8.B9.C10.B11.B12.C13.C14.C15.A答案解析：第3题，根据国家医保局2024年《关于进一步完善DIP工作的指导意见》，为减轻定点医疗机构资金周转压力，将原政策要求“预留不超过10%质量保证金”调整为“原则上不超过5%”，2026年各地统一执行该新标准，因此正确答案为B。第6题，当前DIP改革明确要求支持医疗技术创新，对于尚未纳入分组目录的临床新技术新项目，允许统筹地区根据实际单独设定分值，或暂按项目付费后年度单独清算，相关费用不占用医疗机构原有年度点数额度，因此正确答案为B。二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCE4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCD10.ABDE答案解析：第8题，DIP与DRG本质都属于总额预算框架下的按病种分组付费方式，核心政策目标一致，仅分组逻辑和操作流程存在差异，因此E选项表述错误，正确答案为ABCD。第9题，DIP政策明确区分合理超支与违规超支，仅因疾病复杂度提升、物价变动等合理原因产生的超支才按比例分担，违规超支由医疗机构自行承担，因此E选项表述错误，正确答案为ABCD。三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√11.√12.×13.×14.×15.√答案解析：第2题，DIP全称即为“区域点数法总额预算和按病种分值付费”，总额预算是DIP制度的核心基础，所有DIP实施地区必须建立年度总额预算管理机制，因此本题表述错误。第3题，DIP结余留用的核心前提是医疗机构年度医疗质量考核合格，未达到考核标准的结余基金不予留用，医疗机构不能为了控制费用牺牲医疗质量，因此本题表述错误。第13题，当前深化支付方式改革要求，统筹地区所有符合条件的定点医疗机构住院病例均要纳入DIP付费范围，包括基层医疗机构的住院服务，因此本题表述错误。四、案例分析题参考答案（1）该病例存在两处核心不规范问题：第一，主要诊断选择错误，不符合《住院病案首页数据填写质量规范》中“主要诊断应当选择患者本次住院接受主要治疗、对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病”的要求，本次患者因急性心肌梗死入院接受手术治疗，主要诊断应当选择急性心肌梗死，错误选择了合并症2型糖尿病；第二，核心手术操作编码漏填，本次住院的核心治疗操作是冠状动脉支架植入术，仅填写术前检查冠状动脉造影的编码，核心治疗操作信息缺失。（4分）对DIP分组和医院收益的影响：①DIP的核心分组逻辑为“主要诊断+手术操作”，主要诊断选择错误会直接导致该病例分入糖尿病相关低分值分组，对应分值仅为急性心肌梗死PCI手术分组的15%-20%，分值差超过80%；②手术操作编码漏填进一步导致分组错误，仅按照冠状动脉造影对应低分值分组，再次拉低了该病例的对应分值；③最终该病例获得的医保统筹基金支付额度远低于医院实际消耗的统筹费用，差额部分需要医院自行承担，造成不必要的亏损；④错误填写还可能导致该病例被系统判定为歧义病例，需要人工审核，增加医院和医保部门的管理成本，若人工审核不通过则直接按原低分结算，进一步扩大医院的损失。（6分）（2）该院的申请符合政策要求，理由如下：第一，亨廷顿舞蹈病属于国家罕见病目录明确收录的罕见病，罕见病治疗费用远高于普通病种，不符合常规DIP分组结算的逻辑，国家DIP政策明确要求罕见病病例可以申请单独清算，不纳入常规分组结算；第二，该组病例单次平均费用超过同病种