2026年医保局基金监管岗考试题库（附答案）

2026年医保局基金监管岗考试题库（附答案）一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案B解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。2.医疗保障基金监管中，飞行检查的主要特点不包括下列哪一项？A.事先告知B.随机抽取C.交叉检查D.不定时间答案A解析飞行检查采取“不打招呼、直奔现场”的方式，具有突击性、随机性、交叉性等特点，不事先告知被检查对象。3.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用D.应当由公共卫生负担的答案C解析根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。4.定点医疗机构将医保不予支付的药品串换成医保目录内药品进行结算，该行为属于：A.过度诊疗B.串换药品C.分解住院D.重复收费答案B解析将医保不予支付的药品、诊疗项目等串换成医保支付范围内的项目进行结算，属于典型的串换行为，是医保基金监管重点打击的违规情形之一。5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算的时间为：A.1个月以上3个月以下B.3个月以上12个月以下C.12个月以上24个月以下D.6个月以上12个月以下答案B解析《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月以上12个月以下。6.医保基金监管信用管理中，对被列入失信名单的定点医药机构，可以采取的措施不包括：A.提高日常监督检查频次B.限制其医保服务资格C.直接吊销医疗机构执业许可证D.作为重要参考在评先评优中予以限制答案C解析吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医保部门不能直接吊销，只能通过协议管理、信用惩戒等方式予以约束。7.定点医疗机构要求参保患者住院满一定天数后必须出院，再重新办理入院，该行为属于：A.分解住院B.挂床住院C.降低入院标准D.过度检查答案A解析分解住院是指医疗机构将一次连续治疗过程人为分割为多次住院，以规避费用控制或增加收入的行为。8.下列哪项属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.医生根据病情合理开具检查B.参保人用医保卡为自己购买降压药C.定点药店为参保人刷医保卡套取现金D.医院按规定收取住院押金答案C解析刷医保卡套取现金属于典型的欺诈骗保行为，严重违反医保基金使用规定。9.医疗保障基金监管遵循的原则是：A.政府主导、社会共治B.行业自律、自我管理C.属地管理、分级负责D.以上都是答案D解析医保基金监管坚持政府主导、社会共治，行业自律、自我管理，属地管理、分级负责等原则，形成综合监管格局。10.医保部门对定点医药机构进行协议管理的依据主要是：A.双方签订的服务协议B.卫生健康部门的行政命令C.医疗机构内部管理制度D.行业协会自律公约答案A解析医保部门与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务，协议管理是医保基金管理的重要手段。11.定点医疗机构未按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的，由医疗保障行政部门责令改正，逾期不改正的，可处：A.1万元以下罚款B.1万元以上5万元以下罚款C.5万元以上10万元以下罚款D.10万元以上罚款答案B解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，未按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的，责令改正，逾期不改正的，处1万元以上5万元以下罚款。12.下列哪项不属于“挂床住院”的表现？A.患者办理住院手续后未实际入住B.住院期间患者长期不在院且无合理理由C.患者因病情需要留院观察治疗D.住院病历无实质诊疗内容答案C解析挂床住院是指患者办理住院后未实际住院治疗或住院期间长期不在院。因病情需要留院观察属于正常诊疗。13.医保智能监控系统的核心功能是：A.替代人工进行行政处罚B.对医保基金使用进行实时监测和预警C.直接冻结违规机构银行账户D.为医疗机构制定收费标准答案B解析智能监控系统通过大数据分析、规则引擎等手段对医保基金使用进行实时监测、疑点筛查和预警。14.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门可以委托符合条件的社会组织开展：A.行政处罚B.基金征收C.基金使用情况调查D.待遇审批答案C解析医疗保障行政部门可以委托符合条件的社会组织对医疗保障基金使用情况进行调查，但行政处罚等行政职权不得委托。15.定点零售药店不得为参保人提供下列哪项服务？A.使用医保个人账户购买符合规定的药品B.用医保卡购买保健品并串换为药品结算C.提供购药小票D.提供用药咨询服务答案B解析将保健品等非医保项目串换为药品进行医保结算属于违规行为。16.医保基金监管中，“双随机、一公开”是指：A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员，检查结果公开B.随机确定检查时间、随机确定检查地点，检查结果公开C.随机抽取检查对象、随机确定检查时间，处罚结果公开D.随机选派检查人员、随机确定检查方式，处罚结果公开答案A解析“双随机、一公开”即随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开。17.下列哪项属于过度诊疗的表现？A.根据病情需要开具必要的检查B.对轻症患者开展大规模、无明确指征的检查C.按照临床路径开展诊疗D.为确诊疾病进行必要的实验室检验答案B解析过度诊疗是指超出疾病诊疗实际需要，实施不必要的检查、治疗，造成医疗资源浪费和基金支出增加。18.定点医疗机构发生下列哪种情形时，医保部门可以解除医保服务协议？A.被参保人投诉B.发生一次轻微违规行为C.以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金，情节严重的D.未按时报送统计报表答案C解析根据协议管理规定，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金且情节严重的，医保部门可解除服务协议。19.医保基金监管中的“飞行检查”由哪一级医疗保障行政部门组织实施？A.县级B.市级C.省级以上D.乡镇级答案C解析飞行检查一般由国家医保局或省级医疗保障行政部门组织实施，必要时可联合相关部门开展。20.参保人重复享受基本医疗保险待遇，造成医保基金损失的，应当：A.不予处理B.责令退回C.仅批评教育D.由其自行决定是否退回答案B解析重复享受医疗保障待遇，造成医保基金损失的，应当责令退回。21.下列哪项不属于医保基金使用监督检查可以采取的措施？A.进入被检查单位进行现场检查B.询问有关人员，要求其对相关事项作出说明C.对有关资料进行查阅、复制D.直接冻结被检查单位的银行存款答案D解析冻结银行存款需依法申请司法机关采取，医保行政部门在监督检查中无直接冻结权。22.医保基金监管中，大数据分析发现的异常结算数据通常被称为：A.常规数据B.疑点数据C.公开数据D.统计报表答案B解析通过大数据分析筛查出的异常结算数据称为疑点数据，是进一步核查的重点线索。23.定点医疗机构使用医疗保障基金开展医疗服务时，应当向参保人员提供：A.只有总费用金额的简单收据B.费用明细清单C.口头告知费用即可D.无需提供任何费用信息答案B解析定点医药机构应当向参保人员提供费用明细清单，保障参保人的知情权。24.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构内部应当建立：A.基金使用内部管理制度B.对外投资制度C.股东分红制度D.广告宣传制度答案A解析定点医药机构应当建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，加强内部管理和自律。25.医保基金监管中，“冒名就医”是指：A.参保人本人持卡就医B.非参保人使用他人医疗保障凭证就医结算C.参保人在异地就医D.参保人在定点药店购药答案B解析冒名就医是指非参保人冒用他人医疗保障凭证进行就医结算，套取医保基金的行为。26.下列哪项属于违反医保基金使用规定的“重复收费”行为？A.对同一诊疗项目只收取一次费用B.对同一诊疗项目按不同编码重复收取费用C.按物价标准收取费用D.减免困难群众自付费用答案B解析重复收费是指对同一诊疗项目通过不同编码、不同名称等方式重复收取费用。27.医保基金监管中发现涉嫌犯罪的行为，医疗保障行政部门应当：A.仅作出行政处罚即可B.移送司法机关C.内部处理D.通知其自行整改答案B解析涉嫌犯罪的，应当依法移送司法机关追究刑事责任，不能以行政处罚代替刑事处罚。28.定点医疗机构降低入院标准，将不符合住院指征的患者收治入院，该行为属于：A.合理诊疗B.降低入院标准C.正常住院管理D.提高服务质量答案B解析降低入院标准是指将不具备住院指征的患者收治入院，造成医保基金不合理支出。29.医保基金监管社会监督的主要方式不包括：A.举报投诉B.聘请社会监督员C.新闻媒体监督D.医疗机构自我检查答案D解析医疗机构自我检查属于内部管理，不属于社会监督。社会监督主要包括举报投诉、社会监督员、媒体监督等。30.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员有权要求定点医药机构：A.降低药品价格B.如实出具费用单据和相关资料C.给予现金回扣D.提供免费的医疗服务答案B解析参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，保障自身权益。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有：A.伪造医疗文书B.虚构医疗服务项目C.串换药品、耗材、诊疗项目D.冒名就医答案ABCD解析以上四项均属于典型的欺诈骗保行为，是医保基金监管重点打击对象。2.医保基金监管的检查方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案ABCD解析医保基金监管采取多种检查方式相结合，包括日常巡查、专项检查、飞行检查以及依托智能监控系统的非现场监管。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当履行的义务包括：A.严格执行实名就医和购药管理规定B.按照规定保管财务账目、会计凭证C.不得通过虚假宣传诱导参保人就医购药D.按照规定向社会公开医药费用信息答案ABCD解析以上均为定点医药机构应当履行的法定义务，违反将承担相应法律责任。4.医保基金监管中，常见的违规收费行为包括：A.超标准收费B.分解收费C.重复收费D.自立项目收费答案ABCD解析以上四种均属于违规收费行为，是医保基金使用检查的重点内容。5.下列哪些属于医疗保障基金的使用主体？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医疗保障经办机构答案ABCD解析医疗保障基金使用涉及多方主体，包括定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医疗保障经办机构。6.医保部门对定点医药机构违反服务协议的行为，可以采取的处理措施包括：A.约谈B.限期整改C.暂停医保服务D.解除服务协议答案ABCD解析根据违规情节轻重，医保部门可采取约谈、限期整改、暂停医保服务直至解除服务协议等处理措施。7.医保基金监管中，大数据智能监控可以筛查的疑点包括：A.单日就诊频次异常B.药品用量明显超出常规C.相同疾病诊断下费用差异显著D.同一参保人短期内多次住院答案ABCD解析智能监控系统通过多维度数据比对，能够筛查上述各类异常疑点，提高监管精准性。8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门在监督检查中，可以采取的措施包括：A.进入现场检查B.查阅、复制有关资料C.对被检查单位的计算机信息系统进行现场查验D.询问有关人员答案ABCD解析以上均为法律赋予医疗保障行政部门的监督检查职权。9.下列属于定点零售药店违规行为的有：A.为参保人刷医保卡套取现金B.将非医保药品串换为医保药品结算C.为不具备定点资格的机构提供医保结算D.按规定销售处方药并留存处方答案ABC解析选项D属于合规行为。选项A、B、C均为违规行为，情节严重的可解除服务协议。10.医保基金监管信用评价体系的评价对象包括：A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保医师D.参保人员答案ABCD解析医保基金监管信用体系涵盖医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员等多元主体，实施分级分类监管。三、判断题（每题1分，共20分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.医疗保障基金实行专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确解析医疗保障基金专款专用，是法律明确规定的强制性要求。2.定点医疗机构可以在医保基金支付范围内自行提高收费标准。答案错误解析定点医疗机构应当严格执行国家和地方规定的医疗服务价格标准，不得自行提高收费标准。3.参保人员将医保卡借给家属使用，属于合法的家庭共济行为。答案错误解析家庭共济仅限个人账户按规定用于配偶、父母、子女的医疗费用，不得将医保凭证交由他人冒名使用。4.医保基金监管只针对定点医疗机构，不包括零售药店。答案错误解析医保基金监管覆盖定点医疗机构和定点零售药店，以及其他相关主体。5.飞行检查可以采取突击方式，不提前通知被检查对象。答案正确解析飞行检查具有突击性，不事先告知被检查对象，以真实掌握基金使用情况。6.定点医疗机构内部建立医保基金使用管理制度，不是法律规定的强制义务。答案错误解析《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求定点医药机构建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，属于法定义务。7.以欺诈手段骗取医保基金构成犯罪的，可以追究刑事责任。答案正确解析欺诈骗保行为情节严重构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。8.医保基金监管中的“过度检查”是指超出疾病诊疗需要的检查行为。答案正确解析过度检查是超出疾病诊断和治疗实际需要，实施不必要的检查项目。9.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，可以不提供费用明细。答案错误解析定点医药机构应当向参保人员提供费用明细清单，保障其知情权。10.医保智能监控系统能够完全替代人工监管。答案错误解析智能监控系统是辅助监管工具，不能完全替代人工核查和现场检查。11.定点零售药店可以用医保卡为参保人结算保健品费用。答案错误解析保健品不属于医保基金支付范围，用医保卡结算保健品费用属于违规行为。12.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查对象有权拒绝提供相关资料。答案错误解析被检查对象应当配合监督检查，如实提供相关资料，不得拒绝、阻碍检查。13.分解住院是指将一次连续治疗过程人为分割为多次住院。答案正确解析分解住院的定义即为将本应一次完成的治疗过程分割为多次住院，以规避费用管理或增加收入。14.参保人员可以同时在两个统筹地区参加职工基本医疗保险并享受双重待遇。答案错误解析参保人员不应重复参保、重复享受医保待遇，造成基金损失的应责令退回。15.医保基金监管中的“双随机、一公开”监管模式，检查结果无需向社会公开。答案错误解析“一公开”即要求将抽查情况及查处结果及时向社会公开。16.定点医药机构被解除服务协议后，不再承担任何与医保基金相关的法律责任。答案错误解析解除协议并不免除其此前违法违规行为应承担的法律责任，仍可被依法追责。17.医保基金可以用于支付应当由公共卫生负担的费用。答案错误解析应当由公共卫生负担的费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。18.参保人通过伪造医疗票据报销医疗费用，属于欺诈骗保行为。答案正确解析伪造医疗票据报销属于以欺诈、伪造证明材料手段骗取医保基金的行为。19.医保部门可以委托第三方机构开展基金使用情况核查。答案正确解析医疗保障行政部门可以依法委托符合条件的社会组织或第三方机构开展核查。20.医保基金监管的目标是保障基金安全、合理使用，维护参保人合法权益。答案正确解析这是医保基金监管的根本目的和核心要义。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述医保基金监管中“飞行检查”的主要特点。答案(1)突击性：不事先通知被检查对象，直接赴现场开展检查；(2)随机性：检查对象和检查人员通过随机方式确定；(3)交叉性：采取异地交叉检查方式，减少人为干预；(4)专业性：由医疗、财务、信息、法律等多专业人员组成检查组；(5)权威性：一般由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查结果作为重要监管依据。2.简述定点医药机构违反医保服务协议的主要处理方式。答案根据违规情节轻重，医疗保障经办机构可以采取以下处理方式：(1)约谈负责人，指出违规问题并提出整改要求；(2)下发整改通知书，限期整改；(3)追回违规使用的医保基金；(4)按照协议约定收取违约金；(5)暂停医保服务协议，中止医保结算关系；(6)解除医保服务协议，取消定点资格；(7)涉嫌违法违规的，移送医疗保障行政部门依法处理。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某市医保局在智能监控中发现，某定点医院骨科在2025年1月至6月期间，关节置换手术的耗材使用量明显高于同期同类医院水平。经现场核查发现，该科室存在以下情况：部分患者病历中记载使用了进口关节假体，但实际使用的为国产假体；部分患者手术记录中未注明耗材使用明细；该科室与某医疗器械供应商存在异常资金往来。请分析该医院可能存在的违规行为，并说明医保部门应如何处理。答案：可能存在的违规行为：(1)串换医用耗材：病历记载使用进口假体，实际使用国产假体，属于将低价耗材串换为高价耗材进行医保结算，骗取医保基金支出；(2)虚记耗材费用：部分病历缺少耗材使用明细，可能