家庭健康档案和老年人健康管理培训

家庭健康档案和

老年人健康管理培训123一、家庭健康档案4身份证不完整：截止2015年12月30日，南浔区身份证不完善率为4846/486862=1%。身份证的完善自2012年下半年开始。除了近年来部分新出生的儿童无身份证未录入外，因为软件的限制，可以推断大部分无身份证者（特别是2013年前建档者)健康档案自从建立后从未修改过，不符合2013规范版要求。

56782015年出生的儿童2948人。电脑中及时建档的1005人。从2015年开始公共卫生台账中心增加了出生人员名单，作为家庭健康档案动态管理的一个组成部分;服务站没增加，请各单位利用儿童保健台账。9死亡人员管理中心用统计表,服务站用登记表。死亡人员管理:2015年死亡4358，已纳入死亡管理的有3737人。

102015年区民政局反馈的残疾人共10251,电脑中共输入8023名残疾人。

11残疾情况中输入残疾类型、残疾等级、残疾证号残疾人每年4次家庭随访自2006年开始至今，但随访质量并不高。结合残联即将开展的残疾人康复培训，近期需完成一次残疾人的健康体检，以建档体检11项为标准，同时输入健康行为。为避免与老年人健康管理的完整率由冲突，建档体检不管老幼，都输入在2013规范版中。残疾人在输入建档体检时请注意：视力残疾者"脏器功能”中的"视力”，听力残疾者"脏器功能”中的"听力”，肢残者"危险因素控制”中"锻炼”等等。12新建的家庭健康档案必须要有健康行为和体检记录（原来的老档案更新不能作为新建档案——录入时间不能早于建档时间。)

2015年新建档案10369人，其中建有健康行为的为7952人，健康行为已建76.7%。请各单位自己查对。

132015年新建档案10369人，其中未参加健康体检的有3449人，建档体检率为66.74%。请各单位自己查对。

14居民"个人基本信息表”符合9项要素。

联系电话作为调查家庭健康档案合格率、高血压、糖尿病、重性精神病规范管理的手段,保持通畅是必须的。虽然近年来通话率已作为我们完善家庭健康档案信息的一个着重点,但因为现代通信业的发展,原来的固定电话已成为空号的现象比较多,需及时将空号、停机号码删除,还需平时的随访、诊疗中关注联系电话是否通畅。15信息完整度16居民"健康体检表”11项要素不能缺项、错项、空项。为避免影响老年人健康管理记录表的完整率，建档体检不管老幼，统一输入在2013规范版中。

170-3岁儿童的建档体检，必须注意心率、呼吸等等数据的准确性；健康评价需要对本次体检做出一个基本评价，如"本次体检有无异常”；健康指导需"建议定期参加体检”；危险因素控制需"建议疫苗接种”。

、本次体检未见异常18危险因素控制必须要与一般状况、生活方式等相对应。

以一例有高血压、糖尿病的63岁老年人为例:19二、老年人健康管理20老年人的健康管理率与老年人的参合农民健康体检率是两个概念。老年人的健康管理包括健康体检（参合农民健康体检仅为全部老年人中一部分，还有城镇户籍的老年人和不参加农村合作医疗的农村户籍老年人)和健康管理评估。2015年起已统一启用新的老年人健康管理记录表。《老年人生活自理能力评估表》可以自理的都不用评估，但轻度依赖、中度依赖、不能自理者都须要评估。21生活方式:体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况等项目须与个人档案中健康行为、慢病专项登记、慢病随访登记等前后不矛盾。

22脏器功能：齿列——大部分60岁以上老年人都存在缺齿或义齿的情况;视力——大部分60岁以上老年人都有远视现象;听力：部分老年人已存在听力下降。此外，残疾人中视残、听残者必须要特别注意。

23查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。腹部压痛、包块不能"不详”，必须填写"有”或"无”。

24

眼底：未开展不能点击"正常”或"异常”。

肛门指诊：建议有条件的单位开展，对癌症早期发现有重要意义。但若未开展，不能填写无异常发现或拒检。

乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。若未开展，不能填写无异常发现或拒检。

妇科：未开展不能点击。

25现存主要健康问题:2015年10月在老年人健康管理记录里新增加。必须要填写。高血压、糖尿病、胆石症等请填写在其他系统疾病。

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主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名)而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或日。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

27老年人健康管理中心台账:老年人健康管理服务站台账：可从个人档案中导出名单（2016年60岁以上老年人截止时间点为1956年12月31日)。

年

季度南浔区

镇社区卫生服务中心老年人健康管理统计表服务站名60岁以上老年人人数健康体检健康管理评估老年人数健康管理率（%）已输入电子健康档案老年人数体检异常生活不能自理老年人人数参加农民健康体检时间已参加农健康体检老年人数体检率（%）高血压糖尿病其他***站

年南浔区

镇

社区卫生服务站老年人生活能力不能自理人员名单序号健康档案编号（后8位）姓名性别出生年月联系地址联系电话轻度依赖中度依赖不能自理备注

年南浔区

镇

社区卫生服务站老年人健康管理名单序号健康档案编号（后8位）姓名性别出生年月联系地址联系电话参加农民健康体检时间体检结果是否已输入电子健康档案备注28残疾人健康管理服务站台账：（如果残疾人都有在个人档案的残疾情况中输入完整，名单可以从电子健康档案中导出)残疾人健康管理中心台账：（残疾人数以2015年11月底下发的残疾人名单为准)

年南浔区镇社区卫生服务站残疾人随访管理名单序号健康档案编号（后8位）姓名性别出生年月联系地址联系电话残疾性质随访时间健康体检时间备注1234

年

季度南浔区镇社区卫生服务中心残疾人健康管理统计表服务站名残疾人人数其中已纳入电子健康档案管理人数健康管理率（%）备注肢体残疾视力残疾听力残疾言语残疾智力残疾精神残疾***站29三、其他30高血压管理台账2015年开始中心、站都增加了一个《高血压管理统计表》，是按照新标准要求的。请大家使用电子健康档案的统计分析功能。中心月报自存，与报给区疾控中心的数据要相符;服务站一年一张报表。随访管理名单可从电子健康档案中导出。

年南浔区镇社区卫生服务站高血压管理统计表月份本月管理人数管理率规范管理人数规范管理率血压控制人数血压控制率

备注1月31糖尿病管理台账与高血压管理相同，根据新版省标要求，2015年中心、站都增加了糖尿病管理统计表。中心月报自存，与报给区疾控中心的数据要相符;服务站一年一张报表。数据都可从统计分析查询。糖尿病随访管理名单也可从电子健康档案中导出。32中医药健康管理台账中心增加《65岁以上老年人中医药健康管理服务汇总表》和《0-36个月儿童中医药服务登记表》服务站《65岁以上老年人中医药健康管