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传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生健康行政部门（或省直医疗机构）初审意见印章年月日省中医药管理局审核意见印章年月日1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4.个人简历应从小学写起。传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生健康行政部门初审意见印章年月日市级卫生健康行政部门审核意见印章年月日1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4.个人简历应从小学写起。附件3传统医学确有专长考生临床实践年限证明考生：（身份证号：）从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。卫生健康委（盖章）年月日附件4掌握传统医学诊疗技术证明证明人姓名被证明人姓名证明人所在单位证明人电话证明人《医师资格证书》编号被证明人医术专长评述以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。证明人签字：年月日附件5传统医学师承出师和确有专长考试考核报名信息汇总表市卫生健康委（盖章）填表人：联系电话日期：年月日序号准考证号姓名性别

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