中医内科泌尿系统结石中医诊疗规范诊疗指南2026版

中医内科泌尿系统结石中医诊疗规范诊疗指南2026版1.范围与概述本规范规定了中医内科泌尿系统结石（石淋）的术语定义、诊断、辨证、治疗、预防与调护等内容。本规范适用于中医内科临床医生对泌尿系统结石的诊断与治疗，旨在规范中医临床诊疗行为，提高临床疗效，保障医疗安全。泌尿系统结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石，是泌尿外科常见病、多发病。中医学虽无“泌尿系统结石”之病名，但根据其临床表现，归属于“石淋”、“砂淋”、“血淋”、“腰痛”等范畴，其中以“石淋”最为贴切。本病多由肾虚而膀胱湿热所致，病位在肾与膀胱，与肝脾密切相关。2.术语和定义2.1石淋石淋是指湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，以腰腹绞痛、排尿困难、小便涩痛、尿色黄赤或尿中夹有砂石为主要临床表现的一种病证。相当于现代医学的泌尿系统结石。2.2砂石砂石是指尿中排出的固体物质，由晶体和基质组成，是石淋的核心病理产物。3.病因病机3.1病因本病的病因主要有外感湿热、饮食不节、情志失调、劳欲过度及服药不当等因素。外感湿热：外感湿热之邪，或秽浊之气侵入下焦，化为湿热，蕴结膀胱，尿液受其煎熬，日久结为砂石。饮食不节：长期嗜食辛辣肥甘醇酒之品，损伤脾胃，酿生湿热，下注膀胱；或偏食某类食物（如菠菜、动物内脏等），致使尿液成分改变，易于结石形成。情志失调：肝气郁结，气机不畅，气化不利，湿热内生，蕴结下焦；或郁而化火，移热于膀胱，煎熬尿液，结为砂石。劳欲过度：房劳过度，或久病体虚，致使肾气亏虚。肾虚则膀胱气化无力，下焦浊邪不能及时排出，蕴结成石；或肾阴不足，虚火内生，煎熬尿液，亦能成石。服药不当：长期服用某些药物（如磺胺类、维生素D、皮质激素等），致使尿液成分改变，促进结石形成。3.2病机本病的病机关键在于湿热蕴结，气化不利，砂石阻络。病位主要在肾与膀胱，与肝、脾、三焦气化功能密切相关。基本病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，尿液煎熬，日久结为砂石。砂石移动，阻滞气机，不通则痛；砂石损伤血络，则见尿血。虚实转化：本病初起多为实证，以湿热蕴结、气滞血瘀为主；若结石日久，或过用通利攻伐之品，易耗伤正气，转为虚实夹杂之证，表现为肾阴亏虚或肾阳不足，兼有湿热瘀阻；若病情迁延不愈，正气大伤，则以正虚为主，表现为脾肾两虚。病势演变：结石停留，阻塞气机，可导致水道不通，出现“癃闭”；若湿热蕴结，酿生热毒，可致“淋证”加重，甚至发热寒战；若砂石损伤脉络，血溢脉外，可致血尿严重，甚至出现“血淋”危象。4.诊断4.1中医诊断4.1.1诊断要点病史：多有饮食不节、外感湿热、劳欲过度或既往有尿路结石病史。症状：疼痛：突发腰腹绞痛，痛引少腹，或向阴部放射，痛剧时患者辗转不安，面色苍白，冷汗淋漓。排尿异常：小便频急涩痛，尿色黄赤，或尿中夹有砂石，排尿时尿流突然中断或尿流变细。血尿：小便色红，或镜下血尿。全身症状：伴有恶心呕吐，发热，寒战等。体征：肾区叩击痛阳性，或输尿管行程压痛点压痛阳性。舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉滑数或弦数。4.1.2证候诊断详见第5章节“辨证分型”。4.2西医诊断4.2.1症状与体征同中医诊断要点，需注意部分患者（如肾盏憩室结石）可长期无症状，称为“静止性结石”。4.2.2实验室检查尿液常规：可见红细胞，合并感染时可见白细胞、脓细胞，有时可见晶体或管型。血液常规：合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。生化检查：肾功能检查（血肌酐、尿素氮）评估肾功能；血钙、血磷、血尿酸、尿钙、尿尿酸等代谢指标检查，以明确结石成因。4.2.3影像学检查B超检查：首选筛查方法，可发现结石强回声光团伴声影，了解肾积水情况。X线检查：腹部平片（KUB）可发现90%以上的阳性结石。静脉尿路造影（IVU）：可了解尿路解剖形态、肾功能及结石位置。CT检查：泌尿系CT平扫（CTU）是诊断结石最准确的方法，可发现阴性结石，显示结石大小、位置、肾积水程度及周围组织情况。5.辨证分型根据本病的病因病机及临床表现，临床常见证型主要包括以下五种：5.1下焦湿热证主症：腰腹绞痛突然发作，痛引少腹，向阴部放射，小便频急涩痛，尿色黄赤或混浊，尿中夹有砂石。次症：发热，口苦，恶心呕吐，大便秘结。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。辨证分析：湿热蕴结于下焦，膀胱气化不利，故小便频急涩痛；湿热煎熬尿液，结为砂石，砂石移动，阻滞气机，故腰腹绞痛；砂石损伤血络，则尿色红赤；湿热内盛，故发热、口苦、舌红苔黄腻。5.2气滞血瘀证主症：腰腹胀痛或刺痛，痛处固定，拒按，小便涩滞不畅，尿色暗红。次症：腰痛发作时面色晦暗，心烦急躁。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白或薄黄，脉涩或细弦。辨证分析：砂石阻滞气机，气滞则血行不畅，导致气滞血瘀；不通则痛，故腰腹胀痛或刺痛，痛处固定；瘀血阻于水道，故小便涩滞不畅；瘀血阻络，血不归经，故尿色暗红。5.3肾阴虚证主症：腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数但涩痛不显，尿色黄赤或带血，砂石日久，排出困难。次症：口干咽燥，手足心热，心烦少寐。舌脉：舌质红，少苔或剥苔，脉细数。辨证分析：结石日久，耗伤肾阴，阴虚则生内热，虚火下移膀胱，故小便黄赤；肾阴不足，腰府失养，故腰膝酸软；虚火灼伤脉络，故尿中带血。5.4肾阳虚证主症：腰膝酸冷，神疲乏力，小便不利或夜尿频多，尿中夹有细小砂石，排出无力。次症：面色晄白，畏寒肢冷，或伴有水肿。舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。辨证分析：久病不愈，损伤肾阳，或素体阳虚，膀胱气化无力，故小便不利、夜尿频多；肾阳不足，温煦失职，故腰膝酸冷、畏寒肢冷；气化无力推动砂石排出，故砂石排出无力。5.5脾肾气虚证主症：病程日久，腰腹隐痛，时作时止，遇劳加重，小便涩滞不畅，尿色清白或淡红，神疲乏力，纳呆便溏。次症：面色无华，气短懒言，小腹坠胀。舌脉：舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。辨证分析：结石久留，耗伤正气，致脾肾两虚。脾气虚弱，中气下陷，故小腹坠胀、纳呆便溏；肾气亏虚，固摄无力，气化不利，故小便涩滞不畅、遇劳加重。6.治疗6.1治疗原则本病的治疗以“实则清利，虚则补益”为总原则。急性发作期以清热利湿、通淋排石、行气止痛为主；缓解期或慢性期以补肾固本、健脾益气为主，兼顾清利排石。对于结石较大、梗阻严重、合并严重感染或肾功能损害者，应采取中西医结合治疗，必要时手术治疗。6.2分证论治6.2.1下焦湿热证治法：清热利湿，通淋排石。推荐方剂：八正散合石韦散加减。药物组成：车前子（包煎）、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、大黄（后下）、灯心草、甘草梢、石韦、冬葵子、金钱草、海金沙（包煎）。加减：腹痛剧烈者，加白芍、延胡索、乌药以缓急止痛。血尿明显者，加小蓟、生地黄、白茅根以凉血止血。发热寒战者，加柴胡、黄芩、蒲公英以清热解毒。恶心呕吐者，加竹茹、半夏、陈皮以和胃降逆。中成药：排石颗粒、肾石通颗粒、三金片。6.2.2气滞血瘀证治法：行气活血，通淋排石。推荐方剂：沉香散合少腹逐瘀汤加减。药物组成：沉香、石韦、滑石、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、延胡索、没药、川牛膝、王不留行。加减：瘀血重，疼痛如刺者，加乳香、三棱、莪术以增强破血逐瘀之力。结石久不移不动者，加穿山甲（代用）、皂角刺以软坚散结。伴有尿血者，加三七粉（冲服）、仙鹤草以化瘀止血。中成药：血府逐瘀口服液、复方丹参片。6.2.3肾阴虚证治法：滋补肾阴，通淋排石。推荐方剂：六味地黄丸合二至丸加减。药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、金钱草、海金沙（包煎）、鸡内金。加减：虚火旺，口干咽燥甚者，加知母、黄柏以滋阴降火。尿血反复发作者，加阿胶（烊化）、旱莲草以养血止血。腰膝酸软明显者，加桑寄生、续断以强腰壮骨。中成药：知柏地黄丸、左归丸。6.2.4肾阳虚证治法：温补肾阳，通淋排石。推荐方剂：金匮肾气丸加减。药物组成：附子（先煎）、肉桂、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、牛膝、车前子（包煎）、金钱草。加减：阳虚水肿明显者，加猪苓、大腹皮以利水消肿。夜尿频多者，加益智仁、桑螵蛸以固精缩尿。畏寒肢冷甚者，加淫羊藿、仙茅以温补肾阳。中成药：金匮肾气丸、右归丸、济生肾气丸。6.2.5脾肾气虚证治法：健脾益气，补肾排石。推荐方剂：无比山药丸合四君子汤加减。药物组成：山药、肉苁蓉、熟地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、巴戟天、牛膝、菟丝子、党参、白术、黄芪、金钱草。加减：中气下陷，小腹坠胀甚者，加升麻、柴胡以升阳举陷。纳呆便溏者，加砂仁（后下）、薏苡仁以健脾祛湿。结石久不排出者，加鸡内金、冬葵子以通淋排石。中成药：补中益气丸、参苓白术散。6.3其他中医特色治疗6.3.1针灸疗法针灸治疗具有解痉止痛、促进排石的作用。体针：取穴：主穴取肾俞、膀胱俞、三阴交、中极、京门。配穴：痛甚加足三里、合谷；血尿加血海、太冲；发热加曲池、大椎。操作方法：实证用泻法，强刺激，留针20-30分钟，间歇行针；虚证用补法，或平补平泻法。肾绞痛发作时，可连续强刺激，直至疼痛缓解。电针：选取肾俞、膀胱俞、三阴交等穴位，连接电针仪，采用疏密波，强度以患者能耐受为度，每次30分钟，每日1次，10次为一疗程。耳穴压豆：取穴：肾、输尿管、膀胱、尿道、交感、神门、皮质下、三焦。操作方法：用王不留行籽贴压于上述穴位，嘱患者每日自行按压3-5次，每次3-5分钟，以产生酸胀感为度，3-5天更换1次，两耳交替。6.3.2推拿按摩操作方法：患者取俯卧位，医者用滚法、按揉法在腰背部两侧膀胱经及督脉操作，重点按揉肾俞、大肠俞、膀胱俞、八髎等穴位，以酸胀为度。然后患者取仰卧位，医者用摩法、揉法在小腹部操作，重点按揉中极、关元、气海等穴位。适用于腰腹绞痛及排尿困难者。6.3.3穴位注射药物：当归注射液、丹参注射液或维生素B1注射液。取穴：肾俞、足三里、三阴交。操作方法：每次选取2个穴位，每穴注入药液1-2ml，每日或隔日1次，10次为一疗程。适用于气滞血瘀或脾肾气虚证。6.3.4中药保留灌肠此法适用于结石合并感染、肾功能不全或恶心呕吐服药困难者。方药：根据辨证选用清热利湿解毒或活血化瘀通淋之方药（如黄柏、大黄、丹参、蒲公英、白花蛇舌草等）。操作方法：将中药浓煎至100-150ml，温度控制在37℃-40℃，患者取侧卧位，用肛管插入肛门15-20cm，缓慢灌入药液，保留30-60分钟，每日1-2次。6.3.5总攻疗法总攻疗法是利用多种治疗手段在短时间内集中作用，促进结石排出。适应症：结石横径<1cm，表面光滑，无尿路狭窄，肾功能良好者。步骤：1.早晨饮水500ml。2.口服中药排石汤剂200ml。3.30分钟后口服双氢克尿噻50mg。4.15分钟后饮水500ml。5.15分钟后肌注阿托品0.5mg或速尿20mg。6.15分钟后电针刺激肾俞、膀胱俞（强刺激，留针20分钟）。7.起床活动，跳跃运动。注意：总攻疗法应根据患者体质情况，每周进行1-2次，体弱者慎用。7.预防与调护7.1预防饮水调节：保持每日尿量在2000ml以上，是预防结石形成和复发的最重要措施。建议养成定时饮水的习惯，不要等口渴了才喝水。特别强调睡前及半夜饮水。饮食调节：含钙结石：适当限制钙摄入，避免高钙食物（如牛奶、豆制品），但无需严格禁钙；限制草酸摄入（如菠菜、浓茶、坚果、巧克力）；限制钠盐摄入；限制动物蛋白摄入。尿酸结石：限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、啤酒）；多吃碱性食物（如蔬菜、水果）。感染性结石：控制感染，低磷低钙饮食。胱氨酸结石：限制蛋氨酸摄入（如蛋、肉、鱼）。积极治疗原发病：如甲状旁腺功能亢进、尿路畸形、尿路感染等，以去除结石成因。药物预防：根据结石成分，可在医生指导下长期服用药物预防复发，如噻嗪类利尿剂（用于含钙结石）、别嘌醇（用于尿酸结石）、枸橼酸钾（用于多种结石）等。7.2调护情志护理：本病病程长，易反复发作，患者易产生焦虑、恐惧心理。应向患者解释疾病的发生、发展及转归，消除其顾虑，增强战胜疾病的信心，保持心情舒畅。生活起居：注意休息，避免过度劳累。疼痛发作时应卧床休息。在非急性期，可适当进行跳跃、跑步、上下楼梯等运动，以促进结石排出。观察排尿：每次排尿时应注意观察有无砂石排出，必要时收集砂石进行成分分析，为制定防治方案提供依据。用药护理：中药汤剂宜温服，每日一剂，分早晚两次服用。攻下逐水、活血化瘀之药饭后服，以减少对胃肠道的刺激。8.疗效评价8.1评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》中石淋的疗效判定标准。临床治愈：结石完全排出，临床症状消失，影像学检查结石阴影消失。显效：结石部分排出或结石下移，临床症状明显减轻，影像学检查结石缩小或位置下移。有效：临床症状减轻，影像学检查结石大小、位置无变化，但肾积水减轻或消失。无效：临床症状无改善或加重，影像学检查结石无变化或增大。8.2评价指标主要指标：结石排出率、结石清除率。次要指标：疼痛评分（VAS评分）、尿常规恢复正常时间、肾功能改善情况、中医证候积分改善率。9.特殊情况处理9.1石淋合并症石淋合并癃闭：若结石导致尿路梗阻，出现尿潴留，应立即行导尿术或膀胱造瘘术，以解除梗阻，保护肾功能。同时配合中药清热利湿、通淋排石。石淋合并血淋：若结石导致严重血尿，应卧床休息，多饮水，给予止血药（如云南白药、三七粉）。若出现失血性休克，应立即进行抗休克治疗。石淋合并喘证：若结石合并严重感染，导致脓毒血症、感染性休克，应立即进行抗感染、抗休克治疗，必要时转入ICU病房。9.2巨大结石或复杂结石对于直径大于1cm的结石、鹿角形结石、多发性结石或伴有尿路狭窄、憩室等复杂情况，单纯中医治疗排石效果不佳，应建议患者行体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石取石术（URL）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）或腹腔镜切开取石术等西医治疗。术后可配合中药治疗，以促进残余结石排出、预防结石复发、减轻术后并发症（如血尿、感染、疼痛等）。10.临证备要10.1关于“通”法的运用石淋的治疗，始终离不开一个“通”字。但在运用“通”法时，必须根据辨证，做到“通而不伤正”。对于实证，可大力通利；对于虚证，应在补益的基础上通利，或寓通于补。切忌一味猛攻猛逐，损伤正气，导致病情迁延不愈。10.2关于“三金”的运用金钱草、海金沙、鸡内金（俗称“三金”）是治疗石淋的常用药物。金钱草清热利湿、消肿排石，为治疗石淋之要药；海金沙善清小肠、膀胱湿热，通淋止痛；鸡内金消食健胃、涩精止遗，亦能化石通淋。三药合用，化石排石之力增强，临床可根据病情酌情使用。10.3关于活血化瘀法的运用石淋患者，由于砂石阻滞气机，多伴有血瘀之象。