2026年医保DIP相关知识培训院内测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训院内测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.按病种分值付费（DIP）的核心分组依据是以下哪项A.主要诊断+治疗方式B.主要诊断+并发症C.主要治疗+并发症D.入院病情+主要诊断2.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划扩围实施要求》，2026年我国统筹区域内所有符合条件的开展住院服务的公立医疗机构，DIP付费需要覆盖的出院病例范围要求为A.覆盖50%以上出院病例B.覆盖70%以上出院病例C.覆盖90%以上出院病例D.覆盖100%符合条件的出院病例3.DIP付费中，定点医疗机构符合结余留用条件的前提不包括以下哪项A.年度医保基金总额预算控制范围内B.实际病种总费用低于对应DIP病种支付标准C.医疗机构DIP年度服务质量考核达标D.次均费用同比下降超过10%4.关于DIP分组规则，以下说法正确的是A.同一主要诊断下所有不同治疗方式的病例全部组合成一个粗分组，不再细分B.同一主要诊断下，根据治疗方式、并发症合并症情况进一步细分出不同分值的细分组C.DIP不需要分层分组，直接按费用高低赋值即可D.同一手术操作下仅按并发症分组，不考虑主要诊断差异5.临床医师填写病案首页时，主要诊断选择错误对DIP分组和支付的影响是A.无任何影响，只要住院总费用符合要求即可正常拨付B.仅影响分组结果，不会对医保基金拨付产生影响C.会导致错分组，直接造成医保支付金额偏差，损害医院或患者权益D.只有当费用偏差超过20%时才会产生影响，小幅偏差无影响6.根据国家医保局DIP付费超支分担指导规则，合理超支部分定点医疗机构承担比例最高不超过A.5%B.10%C.15%D.20%7.以下哪类病例不纳入常规DIP分组，需要按特例单议结算A.入院病情为“1-有”的病例B.住院天数超过30天的超长住院病例C.院内转科的病例D.良性肿瘤手术病例8.符合DIP分组要求的主要手术操作选择原则是A.选择住院期间开展的所有手术中，与主要诊断相对应、消耗医疗资源最多的手术操作B.优先选择出院前最后开展的手术操作C.优先选择创伤最小的手术操作D.优先选择收费最高的手术操作，无需对应主要诊断9.患者临床诊断为“急性阑尾炎合并穿孔”，符合ICD-10编码规范的正确主要编码是A.K35.9（未特指的急性阑尾炎）B.K35.0（急性阑尾炎伴穿孔）C.K35.1（急性阑尾炎伴脓肿）D.K38.9（阑尾未特指的疾病）10.DIP付费考核中，以下哪种情形不属于违规行为，不需要扣除医保费用A.分解住院B.高靠诊断分组C.低码高编D.经医保部门核实，因临床个体化诊疗导致的小幅编码偏差11.同一患者转院，转出院与转入院的DIP结算规则是A.转出院按完整DIP病例结算，转入院不再结算费用B.转出院按实际发生费用结算，转入院重新按独立DIP病例结算C.转出院和转入院合并为一个DIP病例结算，只支付一次费用D.转出院按自费结算，转入院按DIP结算12.DIP年度医保基金总额预算调整的核心依据不包括以下哪项A.医疗机构年度出院病例数量变化B.医疗机构次均费用合理涨幅C.医疗机构DIP年度服务质量考核结果D.医疗机构新增固定资产投资规模13.DIP分组结果中的“QY组（歧义病例组）”形成的核心原因是A.主要诊断或主要手术操作编码错误，不符合分组规则，无法正常入组B.住院总费用超过同病种平均费用3倍以上C.住院天数不足24小时的日间病例D.未填写离院方式的病例14.根据最新国家医保政策，DIP付费产生的结余留用资金的使用范围，以下说法正确的是A.只能用于医用设备购置B.只能用于临床学科建设C.只能用于人员绩效分配，不得用于其他用途D.可按政策规定用于人员绩效分配、学科建设、设备购置等合规用途15.2026年DIP改革年度考核的核心指标是以下哪项A.平均住院日B.病案首页数据质量合格率C.患者满意度D.三四级手术占比二、多项选择题（每题3分，共30分）1.DIP付费相比传统按项目付费的优势包括以下哪些A.有利于管控医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率B.有利于促进医疗机构规范诊疗行为，主动控制成本C.有利于在保证医疗质量的前提下降低患者个人不合理负担D.有利于推动医疗机构提升病案编码质量管理水平2.DIP付费管理模式下，定点医疗机构需要重点管控的核心环节包括A.病案首页主要诊断选择规范B.手术操作与诊断编码质量C.入出院标准管理，防范分解住院、挂床住院D.病种费用全流程监控与结算审核3.以下哪些行为属于DIP付费下的违规行为，会被医保部门依规处罚A.分解住院，将符合出院标准的患者提前出院后再次收入院，拆分一次住院费用为多次B.高靠诊断分组，将低支付标准的病种诊断编码为高支付标准的病种C.推诿重度并发症、合并症的高龄重症患者，规避超支风险D.降低入出院标准，将不符合住院指征的患者收入院，套取医保基金4.根据国家病案管理质量控制中心发布的主要诊断选择规范，以下说法正确的有A.患者本次住院治疗的主要疾病，应当选择对患者健康危害最大、本次住院消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断B.本次住院因手术并发症入院诊治，并发症应当作为主要诊断C.任何情况下都必须选择原发疾病作为主要诊断D.手术患者的主要诊断应当与本次住院的主要手术操作相对应5.以下哪些类型的病例，符合政策要求不纳入常规DIP分组，实行特例单议结算A.住院天数超过30天的超长住院病例B.住院总费用超过对应DIP病种支付标准3倍以上的高额费用病例C.普通常见的急性上呼吸道感染住院病例D.发病率极低的罕见病住院病例6.DIP病种最终支付标准的确定，受以下哪些因素影响A.统筹地区医保基金年度筹资与预算总额B.统筹地区区域内该病种近3年历史平均费用数据C.医疗机构等级系数，不同等级医疗机构支付标准存在合理差异D.年度DIP考核结果，考核优秀的医疗机构可适度调整支付标准7.病案首页核心信息填写错误，哪些错误会直接导致DIP错分组A.主要诊断选择错误B.主要手术操作编码错误C.离院方式填写错误D.患者联系方式填写错误8.DIP付费改革下，临床科室应对改革的正确措施包括以下哪些A.组织科室全体医护人员学习主要诊断、主要手术操作选择与编码规范B.建立科室DIP病种费用监控制度，动态掌握每个病种的费用消耗情况C.优化临床路径，合理管控耗材、药品等成本支出D.严格遵守入出院标准，主动杜绝分解住院、挂床住院等违规行为9.根据2026年DIP年度考核要求，以下哪些属于考核不合格的情形A.全年病案首页数据合格率低于80%B.全年违规扣款费用占年度DIP总支付费用比例超过5%C.年度内发生重大负主要责任的医疗安全事故D.年度内推诿重症患者有效投诉率超过考核限定标准10.关于DIP付费与患者个人负担的关系，以下说法正确的有A.DIP付费是医保部门对医疗机构的付费方式改革，不改变患者个人原有医保报销政策B.规范诊疗前提下，不会增加患者个人合理负担C.如果医疗机构为了获得结余刻意缩减必要医疗服务，导致患者负担增加，医保部门会依法查处D.DIP付费一定会降低所有患者的个人负担，不需要任何管控三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP按病种分值付费和DRG疾病诊断相关分组付费本质完全不同，DIP不需要关注诊断和编码质量。2.DIP付费下，只要病种实际费用低于支付标准，无论医疗质量考核是否合格，医疗机构都可以全额留用结余。3.主要诊断和手术操作填写是临床医师的责任，编码错误只是编码员的问题，和临床医师无关。4.DIP分组中的QY组为歧义病例组，一般会按远低于正常分组的标准结算，会给医院带来损失，因此需要通过规范填写诊断编码减少QY组产生。5.分解住院不会影响DIP付费总额，对医院和患者都没有坏处，可以根据需要拆分住院。6.根据国家支付方式改革要求，2026年所有符合条件的住院病例都要纳入DIP付费管理，不再保留按项目付费结算。7.根据最新国家医保政策，DIP结余留用资金可按规定用于人员绩效分配，不纳入医疗机构绩效工资总量，符合政策要求。8.同一患者本次住院同时存在多个疾病，只要选择收费最高的疾病作为主要诊断即可，不需要考虑疾病对患者的危害程度。9.DIP病种支付标准一旦确定，全年任何情况都不会调整。10.低码高编指将实际低支付的病种诊断编码为高支付的病种诊断，套取更高医保基金，属于明确的违规行为。四、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者男性，62岁，因“确诊结肠恶性肿瘤1周”入院，入院后完善检查行腹腔镜下结肠癌根治术，术后患者出现医院获得性肺部感染，予以升级抗生素抗感染治疗2周后痊愈出院。本次住院总费用为32000元，本地区对应DIP病种“结肠恶性肿瘤，根治性手术治疗”的支付标准为30000元，医院年度DIP服务质量考核合格，总费用在年度总额预算范围内。请回答以下问题：（1）该病例正确的主要诊断和主要手术操作应当如何选择？（2）该病例医保结算后，医院可获得的结余是多少？该结余是否符合留用条件？（3）如果主管医师错误将主要诊断填写为“医院获得性肺部感染”，会导致什么后果？2.患者女性，45岁，因“子宫肌瘤”入院行腹腔镜下全子宫切除术，术后恢复良好，术后第5天出院，本次住院实际总费用为12000元，子宫肌瘤对应的DIP支付标准为11000元。主管医师为了让科室获得更多结余，将患者主要诊断编码为“子宫颈恶性肿瘤”，对应DIP支付标准为25000元。请回答以下问题：（1）该主管医师的行为属于什么性质的违规行为？（2）该行为一旦被医保部门核查发现，会给医院带来哪些处罚后果？（3）该病例正确的主要诊断和主要操作选择应当是什么？参考答案及解析：一、单项选择题参考答案：1.A2.D3.D4.B5.C6.C7.B8.A9.B10.D11.B12.D13.A14.D15.B解析：1.DIP是基于大数据的病种分值分组，核心逻辑就是以主要诊断和对应治疗方式作为分组依据，因此正确答案为A。2.国家医保局明确要求，2025年底前实现DRG/DIP付费覆盖所有统筹地区、所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，因此2026年要求100%符合条件的出院病例纳入DIP付费，正确答案为D。3.结余留用的三个核心前提是：在年度总额预算范围内、实际费用低于支付标准、服务质量考核达标，政策并未要求次均费用必须下降10%，部分医院因收治病例结构变化，次均费用合理上涨不影响结余留用，因此正确答案为D。4.DIP采用“粗分组+细分组”的二级分组模式，同一主要诊断下按照治疗方式、并发症合并症进一步细分，因此正确答案为B。5.DIP分组完全依赖病案首页填写的主要诊断和手术操作，一旦主要诊断选择错误，必然导致错分组，直接影响支付金额，可能造成医院少得或多得医保基金，都会带来合规风险，因此正确答案为C。6.国家DIP付费指导规则明确，合理超支部分由医保基金和医疗机构分担，医疗机构承担比例最高不超过15%，因此正确答案为C。7.政策明确规定，超长住院、高额费用、罕见病病例不纳入常规分组，实行特例结算，因此正确答案为B。8.主要手术操作选择的核心原则是和主要诊断对应，且是本次住院消耗资源最多的操作，因此正确答案为A。9.符合ICD-10编码规则，急性阑尾炎合并穿孔的正确编码为K35.0，因此正确答案为B。10.DIP付费允许临床存在合理的个体化偏差，经核实的非主观故意的小幅偏差不属于违规，不扣除费用，因此正确答案为D。11.转院病例的结算规则为转出院、转入院分别按独立住院病例结算，因此正确答案为B。12.总额预算调整和医疗机构固定资产投资无关，核心依据是服务量、费用涨幅、考核结果，因此正确答案为D。13.QY歧义组就是因为诊断编码信息错误，无法匹配现有分组，所以进入歧义组，因此正确答案为A。14.最新政策明确结余留用资金可用于合规的各类用途，包括绩效、学科建设、设备购置等，因此正确答案为D。15.DIP付费的基础是病案数据质量，因此2026年考核将病案首页数据合格率作为核心指标，正确答案为B。二、多项选择题参考答案：1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABD5.ABD6.ABCD7.AB8.ABCD9.ABCD10.ABC解析：1.四项都是DIP付费相比按项目付费的明确优势，DIP通过建立总额预算下的病种激励机制，既管控基金支出，也推动医院内部管理升级，因此全选。2.DIP管理覆盖诊疗全流程，从病案填写到费用结算的四个环节都是核心管控节点，任一环节出错都会影响最终结算结果，因此全选。3.四项都属于DIP付费明确禁止的违规行为，都会被医保部门依规查处，因此全选。4.C选项错误，当患者本次住院是因为并发症就诊时，并发症作为主要诊断，不是必须选择原发疾病，因此排除C，正确选项为ABD。5.普通常见病符合分组条件，纳入常规DIP分组结算，只有超长住院、高额费用、罕见病因病例特殊性不纳入常规分组，因此正确选项为ABD。6.DIP支付标准不是固定值，会结合统筹地区基金情况、历史费用、医院等级、考核结果动态调整，因此四项都是影响因素，全选。7.离院方式、患者联系方式填写错误不影响分组逻辑，只有主要诊断和主要手术操作的错误会直接改变分组结果，因此正确选项为AB。8.四个选项都是临床科室应对DIP改革的正确措施，合理管控成本不等于缩减必要医疗服务，是在规范诊疗的前提下优化成本结构，因此全选ABCD。9.四项都是DIP年度考核办法中明确规定的考核不合格情形，考核不合格会影响医院年度结余留用比例和总额预算，因此全选。10.D选项错误，DIP的核心作用是管控医疗费用不合理增长，不是强制降低所有患者的个人负担，部分重症患者的合理费用上涨符合医疗规律，因此排除D，正确选项为ABC。三、判断题参考答案：1.错2.错3.错4.对5.错6.对7.对8.错9.错10.对解析：1.DIP本质也是按病种分组付费，核心基础同样是诊断和编码质量，分组准确性完全依赖病案数据质量，因此说法错误。2.结余留用必须经过年度服务质量考核，考核不合格的医疗机构不能全额留用结余，因此说法错误。3.临床医师是诊断和操作填写的第一责任人，超过80%的编码错误源于临床医师填写的主要诊断或操作信息错误，临床医师需要承担主要责任，因此说法错误。4.QY组作为歧义病例，一般按区域最低分值结算，远低于正常分组的支付标准，会给医院带来直接损失，因此需要通过规范填写减少QY组产生，说法正确。5.分解住院属于明确的违规行为，一经发现会扣除对应病例的医保费用，还会影响医院考核结果，因此说法错误。6.符合国家支付方式改革的整体要求，到2026年取消符合条件病例的按项目付费，全面落实DIP付费，说法正确。7.符合国家医保局、人社部发布的DIP结余留用最新政策，结余留用资金用于人员绩效部分不纳入医疗机构绩效工资总量，说法正确。8.主要诊断需要结合疾病对患者的危害程度和本次住院资源消耗综合判断，不能仅以费用高低作为选择标准，因此说法错误。9.年度内如果统筹地区医保基金运行出现重大变化，或是病例结构发生大幅调整，DIP支付标准会按规定程序动态调整，因此说法错误。10.符合低码高编的定义，属于蓄意套取医