2026年医保知识护理相关考试题库及答案

2026年医保知识护理相关考试题库及答案1.责任护士小李接诊一名参加职工基本医疗保险的退休参保患者，患者询问住院治疗的起付线标准，以下告知内容符合我国现阶段职工医保统筹基金支付规则的是（）A.同一自然年度内多次住院的，起付线标准逐次提高B.退休人员住院起付线标准高于同等条件在职职工C.不同等级医疗机构起付线标准不同，等级越高起付线越高D.起付线以下的住院医疗费用也可纳入统筹基金按比例报销答案：C解析：根据我国职工医保待遇政策，统筹基金支付住院费用设置起付标准，起付线以下的医疗费用由个人自付，起付线以上部分才按比例纳入统筹报销；同一自然年度内多次住院的，多数地区政策为起付线标准逐次降低，部分地区对二次及以上住院直接取消起付线，引导患者及时就医；退休人员整体医保待遇高于同等条件在职职工，住院起付线标准更低；为了引导分级诊疗，合理分配医疗资源，不同等级医疗机构起付线标准按医疗机构等级设置，等级越高起付线越高，因此C选项表述正确。2.骨科护士在办理入院登记时，接诊一名跨省异地长期居住的参保患者，患者已完成异地就医备案，责任护士下列操作哪项符合医保管理规范（）A.要求患者必须全额垫付住院费用，回参保地后报销B.提醒患者主动出示医保电子凭证或实体社会保障卡，直接联网结算C.告知患者异地就医所有医疗费用报销比例都高于参保地同等级医院D.为了让患者多报销，将入院登记时间提前2天，方便纳入本次结算答案：B解析：目前我国已全面实现跨省异地就医直接结算，完成异地就医备案的参保人员，可以直接持有效医保凭证在就医地联网定点医疗机构直接结算，不需要全额垫付医疗费用再返回参保地手工报销；异地就医报销遵循“就医地目录、参保地政策”的规则，报销比例按照参保地政策执行，整体报销比例普遍低于参保地同等级医疗机构，引导患者合理选择就医机构；篡改入院时间、虚假登记属于医保欺诈骗保行为，护理人员不得参与任何违规操作，因此B选项正确。3.某社区卫生服务中心的居家护理护士，对接一名重度失能参保人员申请长期护理保险待遇，下列哪项服务费用不属于我国长护险基金的报销范围（）A.针对重度失能人员的基础生活照料服务，如清洁照料、进食协助B.与基础护理相关的医疗护理服务，如压疮护理、鼻饲护理C.失能人员购买家用护理器械的全额费用D.定点护理机构提供的入住照护服务费用答案：C解析：我国长期护理保险制度的核心保障范围为重度失能参保人员的基本生活照料服务以及与基础生活照料相关的医疗护理服务，符合条件的居家照护、机构照护服务费用均可按政策比例报销；仅部分试点地区对符合规定的小额家用护理辅助器械给予一定额度的补贴，并不全额报销失能人员购买家用护理器械的费用，因此该费用不属于常规长护险基金报销范围，C选项正确。4.肿瘤科责任护士给一名医保患者办理出院结算时，发现医生开具了超出患者病情需要的高价抗肿瘤辅助用药，这种情况护士应当首先怎么做（）A.直接送结算，反正都是医生开的，和护士无关B.提醒医生核对，报告科室医保管理员，避免违规使用医保基金C.让患者签字自愿要求使用，就可以走医保结算D.建议医生把这个药的费用拆开算到其他可报销项目里答案：B解析：临床护士是医保政策落地的一线执行者，同时也是医保基金监管的基层关口，发现临床存在超出病情需要、违规使用医保基金的行为时，应当主动提醒开具医嘱的医师核对，及时上报科室医保管理员以及医院医保管理部门，不得参与任何欺诈骗保行为；即便患者自愿签字，超出病情需要的用药也不能违规纳入医保报销，拆分费用、串换项目都属于明确的违规行为，因此B选项正确。5.参保患者住院期间，护士按照医保管理要求，哪项操作是正确的（）A.将患者的医保卡号出借给未参保的家属使用，方便家属做检查B.严格核对住院患者的人证合一，确认就医者为参保本人C.为了降低患者自付费用，将自费项目转为医保报销项目D.允许参保患者挂床住院，只做检查不住院，享受医保报销待遇答案：B解析：落实人证合一核对是护理环节保障医保基金安全的核心要求，出借医保卡号、串换自费项目为医保报销项目、允许挂床住院都属于医保欺诈骗保行为，严重违反医保基金监管条例，护理人员必须严格遵守相关规定，因此B选项正确。6.城乡居民基本医疗保险参保的孕产妇，住院分娩发生的医疗费用，以下医保待遇说明正确的是（）A.所有分娩费用都不能纳入医保，只能走生育保险B.城乡居民医保对符合规定的住院分娩费用实行定额报销或者纳入住院统筹按比例报销C.只有顺产可以报销，剖宫产全部自费D.分娩并发症发生的医疗费用不能纳入医保报销答案：B解析：我国医保政策明确，未参加生育保险的城乡居民参保人员，符合国家生育政策的住院分娩费用，纳入城乡居民基本医保报销范围，多数地区实行定额报销，部分地区将其并入住院统筹基金按比例报销，顺产、剖宫产符合规定的均可按政策报销，分娩并发症发生的医疗费用按照普通住院待遇正常报销，因此B选项正确。7.护士指导参保患者使用门诊慢特病待遇，下列说法错误的是（）A.门诊慢特病资格认定后，参保患者在定点医疗机构门诊发生的对应病种的治疗费用可以按住院比例报销B.门诊慢特病报销范围仅包括对应病种相关的检查、治疗、用药费用C.所有病种都可以申请门诊慢特病待遇，没有病种范围限制D.不同地区门诊慢特病的报销限额、起付线标准各不相同答案：C解析：门诊慢特病保障主要针对需要长期门诊治疗、医疗费用较高的慢性病和特殊疾病，各地医保部门都会明确规定病种范围和准入认定标准，并非所有病种都可以申请享受门诊慢特病待遇，因此C选项表述错误，为正确答案。8.某二级医院ICU护士，收治一名因工伤入院的参保患者，患者已经认定为工伤，下列医疗费用哪项可以纳入基本医疗保险基金支付（）A.应当由工伤保险基金支付的治疗工伤的医疗费用B.工伤旧伤复发，工伤保险基金报销后个人承担的符合医保规定的部分费用C.应当由第三人负担的工伤相关交通意外费用D.在境外就医的工伤治疗费用答案：B解析：我国社会保险法明确规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围；工伤旧伤复发后，工伤保险基金按规定报销后，剩余个人承担的符合医保支付范围的医疗费用，可按基本医保政策报销，因此B选项正确。9.血液净化中心的护理人员，负责维持性透析患者的医保管理，下列哪项操作符合规定（）A.为已经结束透析疗程的患者保留透析记账，套取医保基金B.将透析治疗费用串换为其他可以提高报销比例的项目记账C.每次透析前核对患者身份，据实记录透析次数和治疗项目D.允许患者将自己的透析额度转给其他未参保的透析患者使用答案：C解析：维持性血液透析是门诊慢特病保障中占比最高的病种之一，护理人员必须每次治疗前核对参保患者身份，据实记录透析次数和治疗项目，套取基金、串换项目、出借医保额度都是明确的医保违规行为，因此C选项正确。10.儿科护士接诊一名参加城乡居民医保的新生儿，出生后3个月内办理参保登记，下列医保待遇说明正确的是（）A.新生儿出生当年不享受医保待遇，第二年开始享受B.自出生之日起就可以享受当年城乡居民医保待遇C.只有出生体重超过2500g的新生儿才能享受医保待遇D.住院费用只能由母亲的医保报销，新生儿本人参保不享受待遇答案：B解析：我国现行新生儿参保政策明确，新生儿出生后90天内办理参保登记并缴费的，自出生之日起即可享受当年城乡居民医保待遇，不需要等到下一个待遇年度；新生儿本人完成参保登记即可独立享受医保待遇，与出生体重无关，因此B选项正确。11.（多选题）临床护士在日常工作中，需要承担的医保管理职责包括以下哪些项（）A.核对参保患者身份，确保人证相符，杜绝冒名就医、挂床住院B.主动向参保患者告知医保报销范围、自费项目，征得患者知情同意C.发现科室存在违规使用医保基金的行为，及时上报科室医保管理员或医院医保部门D.按照医嘱据实记录护理操作、耗材使用，不得串换医保项目分解收费E.为了提高患者满意度，帮助参保患者违规串换项目方便报销答案：ABCD解析：临床护士是医保政策落地和医保基金监管的一线岗位，承担着参保人员身份核对、医保政策告知、费用信息核对、违规行为上报的核心职责，帮助患者违规串换项目属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，因此E选项错误，正确选项为ABCD。12.（多选题）下列哪些医疗费用，不属于基本医疗保险基金的支付范围，护士在告知患者时应当明确说明（）A.美容整形、减肥、增高等非疾病治疗类项目费用B.因为醉酒、吸毒、自残自杀发生的医疗费用C.因突发公共卫生事件，由政府统一安排救治的传染病患者医疗费用D.常规健康体检、预防接种、养生保健发生的费用E.符合急诊急救规定的门诊抢救费用答案：ABD解析：基本医疗保险基金仅支付因疾病治疗发生的符合规定的医疗费用，非疾病治疗类项目、因个人违法违规行为导致伤害发生的医疗费用、预防保健类项目费用，都不属于医保支付范围；突发公共卫生事件中由政府统一安排救治的患者医疗费用，按规定纳入医保基金或财政补助保障，符合规定的急诊抢救费用可以纳入医保支付，因此正确选项为ABD。13.（多选题）关于门诊共济保障改革，护士在给参保患者解释时，正确的说法有哪些（）A.职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.门诊共济改革后，普通门诊发生的符合规定的医疗费用也可以纳入统筹基金按比例报销C.职工医保个人账户的资金只能本人使用，不能给家属用D.个人账户可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用E.门诊共济改革后，所有门诊费用都可以全额报销答案：ABD解析：我国职工医保门诊共济保障改革明确，普通门诊发生的符合规定的医疗费用纳入统筹基金按比例报销，个人账户实行家庭共济，可以用于支付参保人员本人以及配偶、父母、子女的定点医疗机构个人负担费用，也可用于支付定点零售药店购药的个人负担费用，统筹基金按照比例报销，并非全额报销，因此正确选项为ABD。14.（多选题）居家护理护士对接长护险服务时，符合长护险管理规范的操作有哪些（）A.每次上门服务按照规定的服务项目和时长提供服务，服务完成后让服务对象或家属签字确认B.虚记服务时长、虚增服务项目，套取长护险基金C.定期评估失能人员的失能等级，根据失能等级调整服务内容D.将不属于长护险支付范围的服务串换为长护险支付项目E.对服务对象的身份和失能情况进行核对，杜绝冒名接受服务答案：ACE解析：长护险居家照护服务要求护理人员如实记录服务内容，每次服务完成后由服务对象或家属签字确认，定期配合完成失能等级评估，根据失能等级调整服务内容，核对服务对象身份，杜绝冒名服务；虚记服务、串换项目都属于违规骗保行为，因此正确选项为ACE。15.（多选题）参保患者住院期间，下列哪些情况属于医保违规行为，护士应当及时制止并上报（）A.挂床住院，患者实际不住院，仅挂名享受住院医保报销B.分解住院，将一次住院费用拆分为两次住院结算，骗取更高报销额度C.如实告知患者病情和费用情况，征得患者同意后使用自费耗材D.冒名住院，未参保人员使用参保人员的医保身份住院E.根据病情需要合理收治住院，符合出入院标准答案：ABD解析：挂床住院、分解住院、冒名住院都是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为，合理收治患者、提前告知并征得患者同意使用自费耗材是规范医疗行为，因此正确选项为ABD。16.（多选题）急诊护理人员处理急诊参保患者时，符合医保管理规范的做法有哪些（）A.急诊抢救时先救治，后补办医保登记结算手续B.急诊抢救后收住院治疗的，急诊抢救费用可以合并纳入住院费用一起报销C.因为患者没有带医保卡，要求救护车费用必须自费，不允许后续补报销D.对急诊留观的参保患者，按照规定核对身份，据实记录留观费用E.为了方便患者报销，将急诊自费项目串换为可报销项目答案：ABD解析：急诊急救遵循“先救治、后结算”的医保管理原则，符合规定的急诊抢救费用可以合并到住院费用中一起报销，急诊留观需要按规定核对身份、据实记录费用，未带医保卡的参保患者可以后续凭有效医保凭证补办报销手续，串换项目属于违规行为，因此正确选项为ABD。案例分析题1：患者男性，68岁，退休职工，参加职工基本医疗保险，因“脑梗死后遗症左侧肢体偏瘫，评估为重度失能”，在户籍所在地完成申请认定，享受长期护理保险待遇，由属地社区卫生服务中心的居家护理护士每周上门提供3次基础护理服务，包括压疮预防护理、肢体功能康复护理、进食协助指导。请回答以下问题：（1）该患者的护理服务费用符合长护险报销条件的是哪些？下列说法正确的是（）A.所有费用都由患者全额自费，长护险不予报销B.符合长护险规定的基础生活照料和医疗护理费用，都可以按政策比例报销C.该患者为重度失能，符合长护险的准入条件，可享受待遇D.只有机构照护可以报销，居家照护不能报销答案：BC。解析：我国长护险制度覆盖符合认定标准的重度失能参保人员，符合准入条件的参保人员，无论是居家照护还是机构照护，符合规定的服务费用都可以纳入长护险基金按比例报销，因此BC正确。（2）居家护理护士提供服务过程中，下列操作正确的是？A.每次上门服务后，由护士自行签字确认服务即可，不需要家属签字B.按照实际服务时长和项目记录，不得虚增服务次数套取基金C.该患者家属提出增加不属于长护险报销范围的上门家庭保洁服务，护士可以将该服务串换为压疮护理项目纳入长护险报销D.每半年或按当地规定配合长护险经办机构完成失能等级复核，根据失能情况调整服务内容答案：BD。解析：长护险居家服务要求服务完成后必须由服务对象或家属签字确认服务内容，串换项目属于违规骗保行为，必须据实记录服务内容，配合经办机构完成定期失能复核，根据失能情况调整服务方案，因此BD正确。（3）结合该案例，简述护士在长护险居家服务中的主要职责。参考答案：①严格核对服务对象身份，确认待遇享受人为参保本人，杜绝冒名接受服务，防范医保基金流失；②按照长护险政策规定的服务项目、服务时长提供规范护理服务，每次服务后如实记录服务内容，由服务对象或家属签字确认，不得虚记服务时长、虚增服务次数，套取长护险基金；③主动向服务对象和家属告知长护险报销范围，对不属于报销范围的服务项目提前做好知情告知，征得同意后由个人自费结算，不得串换项目违规报销；④配合长护险经办机构做好失能等级的定期评估复核，根据失能等级调整服务方案，保障服务质量符合规范要求；⑤发现任何违规套取长护险基金的行为，及时上报社区卫生服务中心医保管理部门，主动遵守医保基金监管各项规定。案例分析题2：患者女性，42岁，进城务工人员，参加就业地职工基本医疗保险，因“腰椎间盘突出症”需要行髓核摘除内固定手术，收治入当地三甲医院骨科，责任护士小张负责办理入院手续。请回答以下问题：（1）办理入院时，患者出示了医保电子凭证，没有携带实体社保卡，责任护士下列处理正确的是（）A.要求患者必须提供实体社保卡才能办理医保登记，否则只能全额自费B.认可医保电子凭证的效力，直接办理医保入院登记，安排联网结算C.让患者交全额押金，出院后回原籍报销D.让患者借同病房参保患者的医保卡先行登记，出院后再改回来答案：B。解析：目前我国医保电子凭证与实体社会保障卡具有同等法律效力，都可以用