变应性支气管肺曲霉病中西医结合诊疗专家共识（2026版）

变应性支气管肺曲霉病中西医结合诊疗专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）是曲霉（主要为烟曲霉）致敏后引发的Ⅰ型和Ⅲ型变态反应性疾病，好发于支气管哮喘、囊性纤维化人群，近年来在慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张患者中检出率逐年升高。我国2017年ABPA诊治共识发布后，病原学检测、生物标志物应用、靶向药物及中医药治疗等领域研究证据不断更新，为进一步规范ABPA中西医结合诊疗路径、降低复发率、改善患者长期预后，由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中国中西医结合学会呼吸病专业委员会联合牵头，组织呼吸病学、变态反应学、临床微生物学、中药学及循证医学领域共37名专家，基于GRADE证据分级系统，结合我国临床实践数据形成本共识。本共识适用于14岁及以上非囊性纤维化人群ABPA的诊断、治疗与长期管理，囊性纤维化合并ABPA、其他曲霉相关变应性疾病可参照本共识部分内容调整应用。本共识推荐强度分为强推荐（1级）、条件推荐（2级），证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四个等级。二、流行病学与发病机制2.1流行病学数据基于我国多中心呼吸门诊数据库，2021-2025年哮喘患者中ABPA患病率为2.1%~6.5%，其中难治性哮喘患者ABPA患病率高达12.8%；支气管扩张患者中ABPA占比为3.9%，年误诊率达41.2%，从发病到确诊中位时间为2.3年。ABPA患者5年复发率为42.7%，未规范治疗者10年肺功能不可逆下降发生率达38.5%，显著高于普通哮喘人群。2.2发病机制西医机制：烟曲霉孢子经气道吸入后，在气道黏液高分泌环境下萌发产生菌丝，其释放的蛋白酶、变应原首先激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞介导Ⅰ型变态反应，释放组胺、白三烯等介质引发支气管痉挛；同时变应原被树突状细胞呈递至CD4⁺T细胞，诱导Th2优势免疫应答，分泌IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，促进IgE合成、嗜酸性粒细胞招募，后续免疫复合物沉积介导Ⅲ型变态反应，引发支气管壁炎症、黏液栓塞、支气管扩张及肺间质损伤。近年研究显示，气道上皮屏障功能缺陷、固有免疫受体（如Dectin-1、TLR2）基因多态性是ABPA易感的重要宿主因素。中医病机：ABPA属于“哮病”“肺胀”“咳嗽”范畴，核心病机为“风痰瘀阻，本虚标实”：急性期以风邪袭肺、痰热壅肺为主，风邪引动伏痰、肺失宣降，可见喘息、咳嗽、咳棕褐色痰；缓解期以肺脾两虚、痰瘀互结为核心，肺虚则卫外不固，脾虚则津液不归正化聚而为痰，久病入络、痰瘀阻滞气道，导致病情反复迁延。全国多中心1276例ABPA患者中医证候调研显示，急性期风热犯肺证占37.2%、痰热壅肺证占48.5%，缓解期肺脾气虚证占52.7%、气阴两虚证占29.8%，血瘀证贯穿疾病各阶段，发生率达68.3%。三、诊断标准与分型3.1诊断标准结合2022年国际ABPA工作组标准及我国人群研究数据，本共识推荐以下诊断标准，满足全部必备条件+至少2项次要条件即可确诊：必备条件（1级推荐，A）1.存在哮喘/支气管扩张等基础疾病，或反复出现发作性咳嗽、喘息、咳黏液栓/棕褐色痰病史；2.血清总IgE水平升高（>1000IU/mL），若接受过激素治疗可放宽至>500IU/mL；3.烟曲霉特异性IgE（sIgE）阳性（>0.35kUA/L）或烟曲霉皮试速发反应阳性（风团直径≥3mm）。次要条件（1级推荐，B）1.外周血嗜酸性粒细胞计数>0.5×10⁹/L（未用激素前）；2.血清烟曲霉特异性IgG（sIgG）水平>27mgA/L或较健康对照升高2倍以上；3.影像学符合ABPA表现：包括中央型支气管扩张、游走性/一过性肺浸润影、黏液栓（“指套征”“牙膏征”）、树芽征等；4.痰涂片/培养曲霉阳性，或支气管肺泡灌洗液（BALF）曲霉半乳甘露聚糖（GM）试验阳性（>0.5μg/L）。注：若患者血清总IgE<500IU/mL但其余条件均符合，需排除过敏性肺炎、嗜酸粒细胞性肺炎等疾病后诊断为血清学阴性ABPA（2级推荐，C）。3.2临床分型根据疾病严重程度与临床特征分为3型，指导治疗方案选择：1.初治活动型：首次确诊，未接受系统抗真菌/激素治疗，存在喘息、咳嗽等症状，影像学有活动性浸润/黏液栓，总IgE较基线升高2倍以上；2.复发型：规范治疗症状缓解、IgE下降后，再次出现临床症状，总IgE较缓解期升高1倍以上，或影像学出现新发病变；3.激素依赖型：需长期口服泼尼松≥10mg/d（或等效剂量激素）维持治疗，否则3个月内出现病情复发。3.3严重程度分级（1级推荐，B）轻度：FEV₁占预计值%≥80%，无明显活动后气促，影像学无广泛支气管扩张；中度：FEV₁占预计值%为50%~79%，活动后气促明显，影像学可见2~3个肺叶支气管扩张；重度：FEV₁占预计值%<50%，静息下存在呼吸困难，影像学可见≥4个肺叶支气管扩张，或合并肺纤维化、肺动脉高压。四、西医治疗方案4.1糖皮质激素治疗激素是控制ABPA急性炎症的核心药物，可快速抑制变态反应、减轻气道炎症、促进黏液栓排出。急性期诱导缓解：强推荐口服泼尼松0.5mg·kg⁻¹·d⁻¹，连续2周后改为0.25mg·kg⁻¹·d⁻¹维持4~6周，之后每2周减5mg，总疗程3~6个月（1级推荐，A）。重度患者可先予甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注3~5d，症状缓解后改为口服序贯治疗。治疗2周后需复查总IgE，较基线下降≥35%提示治疗有效。复发型治疗：首次复发者可再次按上述急性期方案治疗；2次及以上复发者，诱导缓解后予泼尼松5~10mg/d或隔日10mg维持治疗12~18个月（1级推荐，B）。激素依赖型治疗：建议联合抗真菌药物、生物靶向药物治疗，逐步将激素减量至最低维持剂量，避免长期大剂量激素相关不良反应（1级推荐，A）。4.2抗真菌治疗抗真菌治疗可减少气道曲霉负荷、降低变应原刺激，减少激素用量及复发率。适用人群：复发型、激素依赖型、影像学存在黏液栓的初治患者（1级推荐，A）；轻度初治患者若激素治疗1个月后IgE下降不足30%，也建议加用抗真菌治疗（2级推荐，B）。方案选择：强推荐伊曲康唑口服液200mg/次，每日2次，疗程4~6个月，之后根据病情改为200mg/次每日1次维持6~12个月（1级推荐，A）。伊曲康唑不耐受或治疗无效者，可换用伏立康唑200mg/次每日2次（体重≥40kg），或泊沙康唑肠溶片300mg/次每日1次，疗程同伊曲康唑（2级推荐，B）。治疗期间需监测抗真菌药物血药浓度，伊曲康唑谷浓度建议维持在0.5~2μg/L，伏立康唑谷浓度维持在1~2μg/L，避免肝毒性、神经毒性等不良反应。不推荐常规使用两性霉素B及棘白菌素类药物治疗ABPA（1级推荐，A）。4.3生物靶向治疗针对难治性、激素依赖型ABPA，生物靶向药物可显著改善症状、降低复发率：1.奥马珠单抗（抗IgE单抗）：推荐剂量为按体重和基线总IgE计算，每2~4周皮下注射1次，疗程至少12个月。可使82.5%的患者激素用量减少≥50%，年复发率较安慰剂组降低47.3%（1级推荐，A）。基线总IgE>1500IU/mL的患者可适当提高剂量，最高单次剂量不超过600mg。2.美泊利珠单抗（抗IL-5单抗）：100mg每4周皮下注射1次，疗程至少6个月，可显著降低外周血嗜酸性粒细胞计数，减少黏液栓发生率，对嗜酸性粒细胞升高（>1.0×10⁹/L）的患者疗效更优（1级推荐，B）。3.dupilumab（抗IL-4/IL-13单抗）：300mg每2周皮下注射1次，可改善肺功能、降低IgE水平，适用于合并中重度特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉的ABPA患者（2级推荐，B）。4.4对症与支持治疗1.基础疾病管理：哮喘患者需规范吸入糖皮质激素/长效β₂受体激动剂（ICS/LABA）维持治疗，支气管扩张患者需加强体位引流、气道廓清治疗（1级推荐，A）。2.黏液溶解治疗：可予N-乙酰半胱氨酸600mg每日2次口服，或氨溴索雾化吸入，促进黏液栓排出，存在大气道黏液栓堵塞者可经支气管镜介入取出（2级推荐，B）。3.并发症处理：合并肺曲霉球者若出现反复咯血，可考虑外科手术或支气管动脉栓塞治疗；合并呼吸衰竭者需予氧疗/无创通气支持（1级推荐，A）。五、中医辨证论治方案5.1急性期辨证论治风热犯肺证证候：喘息气急，咽痒咳嗽，痰白或黄、质黏难咳，或伴发热、恶风，舌红苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺平喘。方药：桑菊饮合麻杏石甘汤加减（2级推荐，B）。桑叶10g、菊花10g、炙麻黄6g、杏仁10g、生石膏30g（先煎）、连翘10g、桔梗6g、牛蒡子10g、芦根15g、甘草6g。咽痒明显加蝉蜕6g、防风10g；痰黏难咳加浙贝母10g、瓜蒌皮15g。中成药：推荐使用金花清感颗粒1袋/次，每日3次，疗程1~2周（1级推荐，B）；或复方鲜竹沥液20mL/次，每日3次，疗程2周。痰热壅肺证证候：喘息气粗，咳嗽频作，咳黄稠痰或棕褐色胶冻样痰，胸闷胸痛，发热口渴，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺通腑。方药：清金化痰汤合葶苈大枣泻肺汤加减（1级推荐，B）。桑白皮15g、黄芩10g、栀子10g、浙贝母10g、瓜蒌仁15g、葶苈子15g（包煎）、炙麻黄6g、杏仁10g、桃仁10g、生大黄6g（后下）、甘草6g。棕褐色痰多加黛蛤散15g（包煎）、白茅根30g；胸闷明显加薤白10g、枳壳10g。中成药：推荐痰热清注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1次，疗程5~7d（1级推荐，A）；或金荞麦片5片/次，每日3次，疗程4周。5.2缓解期辨证论治肺脾气虚证证候：喘息偶作，咳嗽无力，咳白稀痰，神疲乏力，自汗恶风，纳差便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补肺健脾，化痰通络。方药：玉屏风散合六君子汤加减（1级推荐，A）。黄芪30g、白术15g、防风10g、党参15g、茯苓15g、陈皮10g、姜半夏10g、丹参15g、地龙10g、炙甘草6g。自汗明显加浮小麦30g、煅牡蛎30g（先煎）；纳差加炒麦芽15g、炒神曲15g。中成药：推荐玉屏风颗粒1袋/次，每日3次，疗程3~6个月（1级推荐，A）；或参苓白术散6g/次，每日3次，疗程6个月。气阴两虚证证候：干咳少痰，或痰黏难咳，气短乏力，潮热盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。治法：益气养阴，润肺化痰。方药：生脉散合沙参麦冬汤加减（2级推荐，B）。太子参30g、麦冬15g、五味子10g、北沙参15g、玉竹10g、天花粉15g、川贝母6g、丹参15g、玄参10g、甘草6g。盗汗明显加地骨皮15g、银柴胡10g；痰黏难咳加海浮石15g（先煎）、梨皮15g。中成药：推荐养阴清肺口服液10mL/次，每日3次，疗程3个月（2级推荐，B）。5.3中医特色疗法1.穴位贴敷：缓解期采用白芥子、延胡索、甘遂、细辛按4:4:1:1比例研末，生姜汁调敷肺俞、定喘、脾俞、膻中等穴位，每年三伏、三九天各贴敷3次，每次贴敷2~4h，连续3年为1疗程，可降低年复发率32.6%（1级推荐，B）。2.艾灸疗法：缓解期艾灸肺俞、足三里、关元、气海等穴位，每次每穴15min，每周3次，疗程6个月，可改善肺功能、提高机体免疫力（2级推荐，C）。3.拔罐疗法：急性期在背部膀胱经走罐，或肺俞、大椎等穴位留罐10min，每周2次，可减轻咳嗽、喘息症状（2级推荐，C）。六、中西医结合治疗策略与全程管理6.1分层治疗策略1.轻度初治活动型：予ICS/LABA基础治疗+口服泼尼松诱导缓解，同时联合中医辨证论治口服中药，可缩短激素疗程2~4周，降低激素相关不良反应发生率（1级推荐，B）。无需常规加用抗真菌药物。2.中度初治/复发型：泼尼松+抗真菌药物诱导治疗，同时加用中药辨证治疗+痰热清注射液（急性期痰热证），可使黏液栓吸收时间缩短35%，IgE下降速度加快（1级推荐，B）。若嗜酸性粒细胞>1.0×10⁹/L，可联合抗IL-5单抗治疗。3.重度/激素依赖型：激素+抗真菌药物+生物靶向药物联合治疗，缓解期长期口服玉屏风颗粒/参苓白术散+穴位贴敷治疗，可使激素维持剂量减少≥70%，年复发率降低48.2%（1级推荐，A）。6.2全程管理方案1.监测指标：诱导治疗阶段每2周复查血清总IgE、外周血嗜酸性粒细胞，每4周复查胸部CT、肺功能；维持治疗阶段每1~3个月复查IgE，每6个月复查胸部CT、肺功能（1级推荐，A）。IgE水平稳定在基线值的1~1.5倍以内可考虑停药。2.患者教育：指导患者避免接触曲霉暴露高危环境（如霉变食物、潮湿地下室、农场、园艺作业等），戒烟，规范用药，避免自行减量/停用激素及抗真菌药物。3.随访管理：建立AB