事前提醒・事中审核・事后核查：医保基金监控体系总结2026

事前提醒・事中审核・事后核查：医保基金监控体系总结2026当前，我国基本医保参保覆盖全民、医保结算体量持续攀升，定点医药机构服务场景不断拓展，医保基金运行规模、复杂程度、风险等级同步提升。传统人工抽查、事后稽查的监管模式，存在覆盖范围有限、风险识别滞后、审核精准度不足、人力成本居高不下等短板，已无法适配医保基金精细化、常态化、智能化监管的工作新形势。同时，全国各统筹地区智能监管系统建设进度不一、两库落地成效不均、监管规则应用不统一、全场景监管覆盖不到位，部分地区存在系统闲置、规则僵化、落地流于形式等问题，制约了全国医保智能监控一张网整体建设成效。基于此，国家医保局出台专项通知，统一规范全国智能审核监控的建设标准、运行流程、核心任务和监管要求。该文件全面贯彻落实深化医疗保障制度改革、基金使用常态化监管系列政策要求，依托全国统一医保信息平台，健全智能审核、智能监控制度体系，构建事前、事中、事后全环节闭环防控机制，全面深化智能监管子系统落地应用，是现阶段规范全国医保基金智能化监管、筑牢基金安全防线的核心纲领性文件。二、智能审核监控系统建设的核心重要性：医保基金智能审核与智能监控系统，是新时代医保基金监管体系的核心数字化底座，是落实医保常态化监管、深化医保制度改革、规范医药服务秩序、保障群众医保权益的关键性基础设施，贯穿医保经办、监管执法、机构合规、行业治理全链条，具备极强的现实必要性与战略重要性。一是筑牢基金安全底线，根治传统监管短板。医保基金体量庞大、结算数据海量、服务场景分散，传统人工抽查、事后稽查模式存在监管盲区多、覆盖范围窄、滞后性强、人力成本高、精准度不足等固有弊端，难以应对常态化、隐蔽化、多元化的欺诈骗保风险。智能监控系统依托全国统一医保信息平台，实现从被动事后追责转向主动事前预防、事中拦截，从技术层面构建基金安全刚性防线。二是推动医保监管模式数字化转型，实现监管提质增效。智能监控体系的落地，彻底改变了传统“人海战术”的监管模式，以大数据、人工智能、知识图谱、身份核验等新技术赋能监管工作，实现监管标准化、精准化、常态化、智能化。通过统一国家“两库”框架+本地化规则迭代的模式，统一全国监管标准，解决各地监管尺度不一、系统建设不均、落地效果参差不齐的行业痛点，建成全国智能监控“一张网”，实现全国医保监管数据互通、线索共享、标准统一，大幅提升医保行政监管、经办审核、行政执法的协同效率。三是深度适配医保重点改革，破解改革监管难题。当前门诊共济保障改革、DRG/DIP支付方式改革全面深化，付费模式转型衍生出高靠分组、低标入院、分解住院、费用转嫁、医疗服务不足等新型违规风险，传统监管手段无法适配新型付费体系监管需求。智能监控系统可针对性搭建适配性监管规则，校验病案编码、手术操作、病种分组、费用匹配度等核心数据，动态监测病组费用异常波动，补齐支付方式改革后的监管短板，保障医保付费改革平稳落地，实现改革提质与基金控费双向统一。四是保障参保群众合法权益，优化就医服务体验。智能化监管坚持“合规严控、有理有度”的监管原则，对明确违规行为刚性拦截、从严整治，杜绝基金滥用、违规收费、过度诊疗等侵害群众利益的行为；对临床合理、存在争议的疑点数据，保留医疗机构申诉、复核、复审闭环渠道，尊重临床诊疗实际，不干预正常就医诊疗行为。在无感监管、精准监管的前提下，净化就医环境，规范医疗服务行为，让群众享受更规范、更优质、更公平的医疗保障服务。五是完善医保治理体系，推动行业良性发展。智能审核监控体系是医保治理现代化的重要载体，通过标准化规则体系、数字化监管手段、常态化运行机制，构建政府监管、系统智控、机构自律、社会监督的多元治理格局。有效遏制行业乱象、净化医疗执业环境，引导医疗机构回归医疗本质，优化医疗收入结构，推动医疗服务高质量、可持续发展，夯实全民医疗保障体系稳定运行的基础。三、核心工作部署与专业实施要求（一）强化两库建设应用，筑牢智能监管底层基础医保智能审核规则库、专业知识库是智能监管运行的核心支撑。国家层面搭建统一标准化两库框架，明确全国通用审核规则、医学知识、医保政策判定标准。各级医保部门可在国家框架基础上，结合本地诊疗规范、医保政策细则、收费标准、临床实际，自主增补本地化规则与知识条目，自主设定审核指标、阈值参数、适用场景及排除条件。事前提醒聚焦前端源头管控，推动定点医药机构对接智能监管系统，在诊疗开方、收费结算、处方审核环节开展实时预警，严格落实实名就医购药制度，提前拦截超量开药、违规收费、不合理诊疗等苗头性问题，压实医疗机构自主管控责任。事中审核聚焦结算关口管控，经办机构对所有医保结算单据实施100%全量智能审核，对明确违规费用直接拒付，对可疑疑点问题及时推送机构申诉复核，依规完成违规费用处置，严守基金支付第一道关口。事后监管聚焦深度溯源管控，依托大数据建模、知识图谱等技术，开展整体性、趋势性、关联性风险分析，对机构、科室、病种、参保人群开展精准风险画像，锁定虚假诊疗、异常费用波动、高频违规等线索，联动开展线下核查、稽查执法、协议处置，实现线上预警与线下处置闭环落地。（二）落实经办全覆盖智能审核，规范内部管控机制各级医保经办机构需以统筹区为单位，实现定点医疗机构、定点零售药店医保结算费用智能审核全覆盖，杜绝选择性审核、人工替代审核、漏审少审等问题，异地就医费用实行就医地审核、属地化管理。严格规范经办内部审核流程，建立初审、复核、申诉、复审、反馈、归档全流程标准化工作机制，明确各岗位职责、操作规范与办理时限，落实岗位相互分离、相互制约、相互监督机制，确保审核全程可追溯、可追责。同时将智能系统对接、疑点整改、自查自纠成效纳入定点医药机构年度考核与协议管理，对主动合规、积极整改的机构，可酌情优化现场检查频次。四、对定点医药机构合规运营的核心启示全国智能监控一张网全面落地后，医保基金监管正式进入全时段、全覆盖、智能化、闭环式监管新阶段。对定点医药机构而言，智能监管并非单纯的监督约束，更是推动院内合规管控、规避稽查风险、规范诊疗行为的重要抓手。医疗机构需全面完成智能监管系统对接，充分利用事前预警功能，将合规管控前置，从诊疗、开药、收费、病案编码全链条规范执业行为，从源头减少医保违规疑点。建立常态