临床指南共识解读-血脂异常防治指南

中国血脂管理指南（2023年）深度解读从防治到管理·全生命周期血脂管理新理念汇报人

临床医师日期

2026年8月解读导览01指南革新背景疾病负担与理念升级02风险分层评估五级分层与超高危03降脂靶标管理LDL-C目标值解析04药物治疗策略他汀基石与联合用药05特殊人群管理全生命周期覆盖06临床实践展望管理新趋势指南革新背景从"防治"到"管理"，理念升级开启全生命周期血脂管理新篇章以ASCVD疾病负担为切入点，理解指南更新的必然性01我国血脂异常负担持续攀升以ASCVD为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上35.6%2018年≥18岁成人血脂异常总患病率较2015年继续上升高胆固醇问题尤为突出2015→2018高TC血症（≥6.2mmol/L）标化患病率4.9%（2015）→8.2%（2018），增长近1倍LDL-C≥4.1mmol/L比例7.2%（2015）→8.0%（2018），持续攀升我国血脂异常防治现状2项血脂异常人群已超4亿但治疗率和达标率仍偏低血脂升高隐匿无症状等出现胸闷头晕时血管已堵大半——警示指南更名折射理念重大升级覆盖人群由“成人”扩展至

全生命周期，首次纳入儿童青少年及妊娠期管理管理维度不再局限于降脂治疗，而是涵盖筛查、风险评估、生活方式、药物策略与随访监测全链条从

血脂异常防治指南

到

血脂管理指南，短短几字之差，理念完全不同旧理念：防治指南聚焦“血脂高了才治”新理念：管理指南强调

从出生到老年全程管：早筛查、早干预、长期稳从“治病”到“管人”，是血脂管理理念的一次深层重构。VS2023版相比2016版六大更新01筛查扩围40岁以下人群每2-5年查1次血脂，首次将儿童血脂筛查纳入常规02检测升级常规项目新增ApoA1、ApoB、Lp(a)三项，并引入非HDL-C、sdLDL-C辅助评估03分层细化首次设立“超高危”等级，二级预防人群进一步划分风险层级04靶点新增首次将Lp(a)纳入ASCVD高危患者管理指标，以300mg/L为切点05特殊人群扩展新增妊娠期、儿童青少年章节，高龄老人明确定义为≥75岁06目标更严超高危人群LDL-C目标值压至＜1.4mmol/L，且要求较基线降低≥50%筛查人群与频次全面扩围新增检测项目临床意义载脂蛋白A1（ApoA1）偏低是动脉粥样硬化危险因素载脂蛋白B（ApoB）偏高促进动脉粥样硬化发生脂蛋白a（Lp(a)）与遗传相关，升高大幅增加心梗脑梗风险，查一次终身参考非HDL-C次要干预靶点，适用于高TG及极低LDL-C患者小而密LDL-C（sdLDL-C）LDL促动脉粥样硬化的主要亚型，风险预测更精准筛查建议成年人：40岁以下每2-5年1次，40岁及以上每年1次，高危人群每3-6个月1次儿童青少年：有家族性高脂血症、父母早发心梗脑梗、肥胖、高血压、糖尿病者，2-8岁即应开始查血脂普通儿童：10岁以上至少查1次，血脂检测列入小学、初中、高中体检常规项目全面升级覆盖全生命周期风险分层评估风险分层是血脂干预决策的基础，精准分层方能精准管理五级风险分层与"超高危"新概念02风险分层是血脂干预决策基础个体ASCVD风险不仅取决于LDL-C水平，还取决于同时存在的疾病状态及其他危险因素的数目和水平ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础二级预防适用人群已患有ASCVD者评估方式直接启动风险评估与分层一级预防适用人群尚无ASCVD者评估方式依据危险因素评估10年风险和余生风险推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的"中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图"进行规范评估首次定义超高危人群标准标准一≥2次发生过严重ASCVD事件严重ASCVD事件的具体界定见右栏「内涵界定」满足任一标准即可判定标准二1次+≥2个发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危因素高危因素的具体范围见右栏「内涵界定」满足任一标准即可判定内涵界定严重ASCVD事件近期（1年内）急性冠脉综合征；既往心肌梗死、缺血性脑卒中；既往冠状动脉血运重建或外周动脉血运重建/截肢高危因素早发冠心病史糖尿病高血压吸烟举例：1次脑梗死+高血压+糖尿病→即为超高危；2次脑梗死→无论有无其他危险因素，均为超高危人群风险五级分层标准五级分层，实现风险识别从"粗放"到"精准"的跃升风险等级典型人群特征低危无高血压、糖尿病、早发心血管病家族史，LDL-C水平轻度升高中危合并高血压、吸烟史或早发心血管病家族史等1项以上危险因素高危糖尿病（≥40岁）、LDL-C≥4.9mmol/L、慢性肾病3-4期直接列为高危极高危确诊ASCVD（冠心病、脑梗死、外周动脉疾病）、糖尿病伴靶器官损害超高危发生≥2次严重ASCVD事件，或1次事件合并≥2个高危因素有基础病、年纪大、有家族史，降脂目标就要更严格基层医生可用专业量表评估，临床决策需结合风险增强因素综合判断风险增强因素助精准决策部分患者恰好处于中危区间，仅凭传统危险分层难以抉择临床处理倾向10年风险为中危且余生风险不属于高危者，结合

ASCVD风险增强因素

决定干预措施；合并

多个风险增强因素

时，更倾向按

高危

处理，实现个体化精准判断。中危患者启动他汀治疗，如何精准决策？径评估路径指南建议对＜55岁且10年风险为中危者，进一步评估余生风险险常见风险增强因素心脏左心室肥厚Lp(a)脂蛋白a≥500mg/L（新版指南推荐检测Lp(a)）肥胖肥胖或腹部肥胖家族史早发心血管疾病家族史代谢慢性肾脏病、代谢综合征、高TG血症等分层管理提升防治精准性精准分层是精准管理的第一步。风险分层越精细，临床干预就越有据可依尺分层细化的直接价值：让"该管多严"有了明确的标尺二级预防对二级预防人群进一步分出超高危，识别出复发风险最高的患者，从而给予最积极的强化降脂一级预防对一级预防人群增加

CKD3-4期直接列为高危，弥补了旧指南对特殊高危人群的覆盖不足风险增强因素分层与风险增强因素结合，减少中危人群治疗不足或过度治疗的可能降脂靶标管理LDL-C分层目标值，从"一刀切"走向精准达标首要靶点LDL-C与"14且50"靶标03LDL-C仍是首要干预靶点LDL-C靶点地位不可动摇，非HDL-C作为次要靶点补充管理次要干预靶点非HDL-C非HDL-C为次要干预靶点，主要适用于：糖尿病代谢综合征高TG血症极低LDL-C患者首要干预靶点LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，其致病作用证据充分高TG血症作为LDL-C达标后ASCVD高危患者的管理指标高Lp(a)以

300mg/L

为切点，升高患者心血管事件风险显著增加先达标LDL-C，再评估次要靶点不同风险人群LDL-C目标值3.4→1.4mmol/LLDL-C目标值跨度风险分层越高，目标值越严格风险等级LDL-C目标值（mmol/L）较基线降幅要求低危/中危＜3.4未要求高危＜2.6未要求（部分需降≥50%）极高危＜1.8≥50%超高危＜1.4≥50%分层管理要点2项极高危与超高危不仅要求绝对目标值，更强调较基线降低≥50%的双达标新标准摒弃"一刀切"的参考范围，要求依据个体风险设定个体化目标超高危14且50靶标解读14且50靶标标志着强化降脂策略正式落地中国指南解临床操作要点14且50LDL-C＜1.4mmol/L

且较基线降低≥50%针对人群ASCVD超高危人群，体现LowerforLonger理念操作要点基线以干预前测值为准；绝对与降幅目标冲突时，优先确保降幅≥50%；基线极高（≥4.9mmol/L）可初始即启动他汀联合PCSK9抑制剂；达标后需长期维持，停药致LDL-C反弹、斑块不稳定风险升高循证支撑相关研究证实：LDL-C每降低

1mmol/L，主要心血管事件风险下降约

20%-22%强化降脂循证依据充分目标值更严并非凭空而来，而是基于大型随机对照试验的硬终点结果研究人群核心发现IMPROVE-ITACS后患者他汀联合依折麦布进一步降低LDL-C，主要不良心血管事件风险下降

6.4%FOURIER确诊ASCVD患者PCSK9抑制剂使LDL-C降至中位数

0.78mmol/L，主要心血管事件风险显著降低LDL-C降得更低更久，斑块逆转与事件下降获益越大证循证充分亚洲人群LDL-C每降低

1mmol/L，主要心血管事件风险下降约

20%-22%斑块逆转LDL-C降得越低、维持越久，动脉粥样硬化斑块越趋于稳定，部分患者可观察到斑块逆转超高危获益强化降脂获益在超高危患者中最明显，这也解释了为何指南给予最严格靶标循证充分非HDL-C与高TG管理要点非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8mmol/L；当LDL-C已达标但TG仍高时，需评估并管理甘油三酯水平LDL-C达标并非血脂管理的终点——非HDL-C达标与高TG管理需同步推进、两手抓管理目标指标管理目标非HDL-C相应风险层LDL-C目标

+0.8mmol/L空腹TG＜1.7mmol/L

为合适水平TG≥5.7mmol/L需优先降低TG，预防急性胰腺炎高TG管理路径3步强化生活方式干预限制酒精、精制碳水，增加运动联合用药他汀治疗后TG仍升高的高危患者，联合高纯度EPA或高纯度ω-3脂肪酸，必要时联用贝特类药物重症预警严重高TG血症（TG≥5.7mmol/L）应警惕急性胰腺炎风险，优先处理药物治疗策略他汀为基石，联合降脂是趋势，阶梯策略助力精准达标从单药到联合的阶梯化降脂方案04降脂治疗遵循总体原则生活方式是基础、他汀为起始、联合是趋势的阶梯策略构成治疗主线1健康生活方式降低

LDL-C

及

非HDL-C

的基础，贯穿治疗全程→2首要干预靶点LDL-C

是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要靶点→3确定目标值根据个体

ASCVD风险

确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值4初始治疗降LDL-C治疗以

中等强度他汀

为初始治疗→5未达标联合治疗LDL-C未达标时，联合

胆固醇吸收抑制剂

和/或

PCSK9抑制剂→6TG升高的联合TG仍升高的高危患者，联合

高纯度EPA、高纯度ω-3脂肪酸或

贝特类

药物治疗路径的每一步都有明确的下一选择，"按阶梯开药"是规范化管理关键他汀仍是降脂治疗基石他汀是降脂和抗ASCVD的基石，中等强度适合中国人群安全监测贯穿全程双重机制协同降脂：抑制肝脏胆固醇合成，同时加速LDL-C清除核心机制与疗效抑制肝脏

HMG-CoA还原酶，减少内源性胆固醇合成上调

LDL-C受体活性，加速清除降LDL-C幅度可达

30%-60%临床使用要点中国人群首选中等强度他汀：阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg中国人对LDL-C耐受阈值低于欧美，中低剂量即可获得明确降脂效果需定期监测肝功能、肌酸激酶及血糖，注意肌肉症状老年、肝肾功能不全者需调整剂量，避免与葡萄柚汁同服依折麦布优选联合伙伴依折麦布是单用他汀不达标时的首选联合药物，增效同时不增风险2023版指南明确：依折麦布是他汀类药物的首选联合用药作用机制与联用优势抑制小肠胆固醇转运蛋白

NPC1L1，减少肠道胆固醇吸收，与他汀机制互补联合依折麦布优于盲目增加他汀剂量：他汀剂量翻倍仅额外降低约

6%，不良反应风险却明显升高依折麦布几乎不增加肝脏、肌肉毒性，耐受性良好用药方式LDL-C降幅依折麦布单药降低约15%-20%他汀单药（中等强度）降低约30%-40%他汀+依折麦布联合在他汀基础上进一步降低15%-20%2023版指南首选联合用药适用人群：单药不达标者、不耐受者、纯合子FHPCSK9抑制剂强效新选择PCSK9抑制剂为超高危难治患者提供强效武器，LDL-C可降50%-60%联合治疗价值：与他汀+依折麦布联用，显著降低心肌梗死和卒中发生率作用机制抑制PCSK9介导的LDL-C受体降解，大幅增加肝脏清除LDL-C能力降幅可达50%-60%，起效快、作用持久皮下注射每2周或每月1次，依从性较好适用人群ASCVD极高危/超高危患者经他汀+依折麦布联合治疗后仍未达标者纯合子/杂合子家族性高胆固醇血症患者他汀禁忌或不耐受的高危患者基线LDL-C极高且预计联合依折麦布难以达标的超高危患者可起始联合与他汀+依折麦布联用，可显著降低心肌梗死和卒中发生率联合用药阶梯策略清晰基础层健康生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒、体重管理）起始层中等强度他汀单药治疗联合层他汀+依折麦布（不达标时首选）强化层他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂（仍不达标或超高危）特殊层严重高TG者加用高纯度ω-3脂肪酸/贝特类起步策略中等强度他汀适合中国人群的起步策略避免旧路径不常规用高强度他汀中国人对他汀更敏感，联合治疗获益更多、风险更低尽早评估高危/极高危需联合时机尽早评估是否需联合用药，避免"等他汀剂量加到很大才联用"的旧路径直达路径他汀+PCSK9抑制剂2023版指南补充：符合条件者可跳过依折麦布直接联合，尤其适用于基线LDL-C极高者规范监测保障用药安全“定期随访复查是疗效与安全双达标的制度保障”—规范监测·保障用药安全降脂治疗需全程随访管理，定期复查是疗效与安全双达标的制度保障。首次用药或调整方案后4-6周复查血脂、转氨酶、肌酸激酶评估疗效与安全性血脂达标后每3-6个月复查1次未达标患者缩短复查间隔每4-6周调整方案直至达标长期维持期可延长至每6-12个月复查1次01重点关注用药前应了解患者肝肾功能、肌酸激酶基线，排查禁忌若出现肌肉疼痛、乏力、尿色加深等疑似横纹肌溶解症状，立即就诊教育患者不自行停药或减量，避免血脂反弹与斑块进展安全警示特殊人群管理从儿童到老年，全生命周期血脂管理需要个体化策略覆盖儿童、老年、妊娠及合并症人群05儿童青少年筛查管理前移动脉粥样硬化过程始于儿童期，2023版指南首次将儿童青少年纳入常规管理，实现关口前移筛查建议3项2-8岁有家族性高脂血症、父母早发心梗脑梗、肥胖、高血压、糖尿病等高危因素的儿童应开始筛查≥10岁普通儿童至少查1次，血脂检测列入小学、初中、高中体检常规项目筛查项目包含

TC、LDL-C、HDL-C、TG管理原则3项生活方式干预为主调整饮食结构、增加运动、控制体重专科评估用药中重度血脂异常或家族性高胆固醇血症患儿，应在专科医生指导下评估启动药物治疗终身健康习惯帮助儿童建立终身健康习惯，是预防早发ASCVD的根本之策根本之策老年患者强调获益风险评估需个体化管理新版指南将高龄老人定义为≥75岁，强调其血脂代谢状态与药物反应具有特殊性管理要点3项ASCVD获益决策已确诊ASCVD的高龄患者可从降脂治疗中持续获益，应结合一般健康状况、预期寿命与用药耐受性综合决策。合并症用药老年患者常合并多种疾病、多重用药，需关注药物相互作用与肝肾功能变化。他汀起始起始治疗宜选用中等强度他汀，缓慢滴定，密切监测不良反应。安全提醒3项加强监测高龄患者肌肉、肝损伤风险相对更高，需加强监测频次。简化方案衰弱、认知障碍、依从性不佳者应简化方案，如选择长效制剂或联合小剂量依折麦布。适度安全持续不因年龄因素放弃降脂，也不盲目追求高强度降脂，遵循"适度、安全、持续"原则。妊娠期血脂管理需谨慎妊娠期血脂生理性升高属正常现象，总胆固醇和TG可升高

30%-50%管理原则生活方式管理为主以

生活方式管理

为主：合理饮食、适度运动、控制增重高风险人群识别合并严重家族性高胆固醇血症或TG极高（≥5.7mmol/L

有胰腺炎风险）时，考虑专科会诊药物禁忌警示他汀类禁用于妊娠期及哺乳期；依折麦布、PCSK9抑制剂缺乏安全性数据，应避免使用备孕前调整用药有ASCVD事件史的育龄期女性，应在

备孕前

重新评估降脂方案并调整用药2023版指南新增妊娠期血脂管理建议，强调识别高风险人群与合理用药边界合并症人群需一体化管理合并症人群风险更高，血脂管理应与其他疾病管理协同联动主要合并症管理要点糖尿病：无论年龄均需定期监测血脂，40岁及以上直接列为高危，应积极启动他汀治疗慢性肾脏病CKD3-4期：直接列为高危，需强化降脂，但应根据肾功能调整药物剂量高血压：合并血脂异常时ASCVD风险倍增，两者应同步管控，他汀治疗不受血压水平影响代谢综合征/肥胖：综合干预体重、血压、血糖、血脂，生活方式是共同基石管理原则不单看单一指标，应基于ASCVD总体风险评估决定降脂强度多学科协作（心内科、内分泌科、肾病科、全科）有助于提高血脂管理水平关注多重用药的相互影响，优化处方，提高长期依从性临床实践展望"更早、更长、更稳"，血脂管理迈向精准化新时代指南临床价值与血脂管理新趋势06指南对临床实践的价值落地“指南的落地关键在基层，规范化评估+分层达标+长期随访是临床基本功。”—落地要点新版指南将血脂管理从“经验驱动”推向证据驱动，为临床提供清晰的操作路径统一评估工具推荐中国人群风险评估流程图，减少评估随意性明确分层靶标低危到超高危五级对应不同LDL-C目标，可直接指导处方决策规范联合路径从中等强度他汀起步，按需联合依折麦布/PCSK9抑制剂，避免盲目加量或延迟联合补齐特殊人群儿童、老年、妊娠和合并症人群均有了可依循的管理原则强化随访监测明确首次用药后4-6周及达标后的复查节点，保障疗效与安全治疗率达标率仍存提升空间我国血脂异常人群超

4亿，患病率持续上升，但防治现状仍不理想“指南推进，任重道远”现状与挑战4项治疗率和达标率仍偏低大量高危/极高危患者未接受规范降脂治疗对“血脂正常”存在误解体检单上的参考范围是“人群平均”，并非“个人安全线”无症状忽视干预达标后自行停药导致复发风险升高基层检测与管理短板血脂检测项目不全、风险评估工具使用不足，制约