嗜铬细胞瘤与副神经节瘤诊治专家共识解读 课件

教学课件嗜铬细胞瘤与副神经节瘤诊治专家共识解读基于2025版专家共识与最新研究进展日期2026年8月共识解读导览01疾病认知重塑定义分类与流行病学基础02精准诊断路径定性定位与基因检测体系03规范化治疗策略术前准备与综合治疗方案04前沿进展展望靶向治疗与诊疗一体化未来疾病认知重塑认识疾病是精准诊疗的第一步从WHO新分类到流行病学特征，构建PPGL系统认知01WHO新分类统一命名框架2022年第5版WHO病理分类将嗜铬细胞瘤与副神经节瘤统一归入副神经节瘤，肾上腺内肿瘤保留嗜铬细胞瘤传统命名交感神经副神经节瘤分布部位肾上腺、胸腹盆腔脊柱旁、头颈部交感神经节功能特征分泌儿茶酚胺典型命名肾上腺内称嗜铬细胞瘤副交感神经副神经节瘤分布部位头颈部为主功能特征常无分泌功能典型命名颈动脉体瘤、颈静脉球瘤等新分类以肿瘤起源部位

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功能状态双维度界定，为精准诊疗奠定术语基础解剖与功能双维度分型解剖分型80%-85%肾上腺内·嗜铬细胞瘤15%-20%肾上腺外·副神经节瘤肾上腺外好发部位：腹膜后腹主动脉旁、肾门、纵隔、盆腔及头颈部功能分型交感神经型分泌过量儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）引起高血压等临床症状副交感神经型多无分泌功能临床表现隐匿，常因局部占位效应就诊分型直接影响治疗策略与预后判断流行病学特征概览0.8/10万全球年发病率0.2%-0.6%高血压患者占比35%-40%遗传性占比偶发检出特征约半数患者无症状偶然发现，部分血压正常，提示主动筛查价值基因谱系分布SDHB突变最常见（约10%），依次为VHL、RET、SDHD、SDHC等国内数据现状尚无完整流行病学数据，华东地区占肾上腺肿瘤的5%-8%遗传背景与致病基因谱三大致病信号通路假性缺氧通路VHL、SDHx（SDHA/SDHB/SDHC/SDHD/SDHAF2）、HIF2A、FH、PHD1/2、MDH2—激活缺氧诱导因子，导致VEGF上调激酶信号通路RET、NF1、TMEM127、MAX—激活PI3K/AKT/mTOR及RAS/RAF/ERK通路Wnt信号通路CSDE1、MAML3—驱动Wnt通路异常激活40%-50%SDHB突变者恶性风险高风险MEN2型/VHL病RET突变多见于MEN2型VHL突变与VHL病相关综合征关联转移风险与预后分层15-25%PPGL转移率<50%5年生存率(未治疗)常见转移部位骨转移

60%肝转移

40%肺转移

30%50-70%SDHB突变者转移风险预后分层特征无功能肿瘤转移率

约30%生存期缩短

20%-30%确诊标准：转移至非嗜铬组织规范诊疗可极大改善患者预后儿茶酚胺合成与发病机制肾上腺外副神经节瘤主要分泌去甲肾上腺素肾上腺内肿瘤可同时分泌肾上腺素和去甲肾上腺素理解儿茶酚胺合成通路是掌握临床表现与治疗靶点的关键合成通路关键酶01酪氨酸羟化酶（TH）02多巴脱羧酶03多巴胺β-羟化酶04苯乙醇胺-N-甲基转移酶（PNMT）发病机制代谢通路异常SDHB基因突变→琥珀酸积累抑制α-酮戊二酸依赖性双加氧酶激活HIF通路，促进肿瘤发生散发病例占32%（2024年Nature）表观遗传异常DNA甲基化异常→RET等基因过表达家族性病例检出率达47%合成通路异常与表观遗传改变共同驱动嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的发生发展靶向干预精准诊断路径诊断是治疗的基石定性定位基因检测三位一体，构建精准诊断闭环02典型临床表现与三联征头痛、心悸、多汗三联征是临床识别PPGL的黄金线索发作伴随症状面色苍白四肢发凉恶心呕吐视物模糊常见诱因体位改变按压腹部排尿（膀胱嗜铬细胞瘤）情绪激动麻醉诱导

排尿诱因需警惕膀胱嗜铬细胞瘤高血压特征与非典型表现阵发性高血压最易漏诊，非典型表现最易误诊阵发性高血压突发骤止，发作时可达

200-300/130-180mmHg，间歇期血压正常最常见，也最易漏诊持续性高血压血压持续升高，常规降压药完全无效常误诊为难治性原发性高血压非典型表现——跨系统警示代谢系统体重下降（儿茶酚胺促进脂肪分解）、空腹血糖升高（抑制胰岛素分泌）、发热心血管系统心律失常、心肌缺血，严重者出现

儿茶酚胺性心肌病消化系统便秘、肠坏死，少数以

急腹症

或

脑卒中

首发约

10%

患者血压正常，多见于分泌多巴胺为主或肿瘤坏死病例误诊警示与临床线索提高对非典型PPGL的警惕性，是避免误诊的关键29例误诊患者分析9例原发性高血压8例冠心病6例消化系统疾病其他：6例（植物神经功能紊乱等）

妊娠期PPGL易误诊为妊娠期高血压疾病，需特别注意鉴别临床线索提示PPGL可能阵发性高血压伴头痛、心悸、出汗三联征难治性高血压，对常规降压药无效体位性低血压合并阵发性高血压肾上腺意外瘤伴高血压年轻患者（＜35岁）出现高血压有PPGL或相关遗传综合征家族史生化检测：定性诊断首选血浆游离甲氧基肾上腺素类物质（MNs）是敏感性和特异性最高的定性诊断指标97%-100%敏感性

优于传统尿儿茶酚胺及VMA85%-99%特异性

优于传统尿儿茶酚胺及VMA诊断阈值与标准MN＜0.5nmol/L正常上限NMN＜0.9nmol/L正常上限高于正常上限2-3倍诊断支持检测操作规范静息状态坐位休息30分钟后采血避免干扰应激、咖啡因、α/β受体阻滞剂辅助指标24小时尿儿茶酚胺及代谢产物药理试验与鉴别诊断可乐定抑制试验鉴别机制口服可乐定后，正常人血儿茶酚胺下降＞50%，PPGL患者因自主分泌不受抑制而无反应关键风险试验前需停用降压药，监测中可能出现低血压核心判读无抑制反应→支持PPGL诊断胰高血糖素激发试验严格适用仅用于临床高度怀疑但生化阴性者关键风险必须在监护下进行，警惕血压骤升操作要求全程血压/心率监测，备急救措施药理试验是血浆MNs轻度升高（正常上限1-2倍）灰区病例的重要补充手段；随着MNs检测敏感性提高，临床应用逐渐减少，但特定场景仍不可替代影像学定位诊断体系CT：最常用定位手段覆盖率高腹部CT平扫+增强可清晰显示90%以上肾上腺肿瘤影像特征嗜铬细胞瘤CT表现为富血供肿块，增强后明显强化，较大者可有囊变、坏死风险提示增强CT需警惕造影剂诱发高血压危象风险，建议充分术前准备后检查MRI：特殊人群优选安全性MRI对孕妇及儿童更安全，无辐射暴露鉴别价值MRIT2加权像呈高信号，可鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺髓质增生敏感度对直径>1cm病灶敏感度较好，可清晰显示肿瘤与周围组织关系CT与MRI优势互补，共同构成PPGL定位诊断的基石功能显像与全身评估功能显像解决定位难题，分子影像引领精准分期MIBG显像85%特异性异位/转移瘤适用范围：肾上腺外、多发或转移性肿瘤定位治疗评估：¹³¹I-MIBG显像可为后续放射性核素治疗提供摄取评估依据PET-CT显像分期价值：¹⁸F-FDGPET/CT对恶性PPGL分期更有价值，2025版共识列为一线影像学评估手段SUVmax提示：SUVmax＞10提示恶性可能增加基因优势：⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT对SDHx突变相关肿瘤更具优势功能显像与解剖影像联合应用，实现定位+定性+分期三位一体评估VS基因检测与分子诊断所有PPGL患者均应推荐基因检测，实现个体化精准管理检测效能二代测序可一次性检测16个相关基因，确诊阳性率超95%遗传特征遗传性病例占35%-40%，涉及RET、VHL、SDHx、NF1、TMEM127、MAX等20余个基因风险分层SDHB：转移高风险强相关（50%-70%），需强化随访RET：提示筛查甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进（MEN2型）VHL：需筛查视网膜血管瘤、肾透明细胞癌、胰腺神经内分泌肿瘤基因检测阳性者应建议一级亲属进行级联筛查恶性预警与转移评估多维预警指标综合评估是区分良恶性、指导治疗决策的关键高危预警指标肿瘤特征肿瘤直径＞6cm，边界不清，伴有坏死或囊变影像指标¹⁸F-FDGPET/CT

显示

SUVmax＞10基因风险SDHB基因突变（转移风险

40%-50%）增殖活性Ki-67指数＞3%，提示较高增殖活性确诊与评估标准临床事件术后复发或出现远处转移金标准转移至非嗜铬组织（骨、肝、肺、淋巴结）是确诊恶性的唯一标准综合评估原发灶病理特征无法单独预测转移，需结合基因检测与影像学综合评估转移非嗜铬组织是确诊恶性的唯一标准诊断流程整合定性诊断血浆游离MNs检测为首选，高于正常上限2-3倍支持诊断；灰区病例辅以24h尿儿茶酚胺或药理试验定位诊断CT/MRI明确肿瘤位置与毗邻关系，MIBG或PET/CT解决异位/转移性病灶定位基因诊断所有确诊患者推荐基因检测，明确遗传背景与风险分层定性优先、定位跟进、基因兜底术中意外PPGL遵循发现即暂停原则，完成术前准备后择期手术规范化治疗策略规范是疗效的保障从术前药物准备到多学科综合治疗，全流程规范管理03术前药物准备总论24-50%未阻断前死亡率≈0%充分准备后死亡率术前药物准备三大目标阻断过量儿茶酚胺作用维持围手术期正常血压心率纠正有效血容量不足恢复循环容量储备防止血压剧烈波动避免手术麻醉诱发CA大量释放关键操作原则无症状仍需阻断即使无明显高血压或症状仍推荐CA阻断液体扩容谨慎心衰或肾功能不全者需格外注意避免灌肠可能诱发高血压危象，改用流质饮食和缓泻药准备周期2-4周阵发性频繁者需4-6周α受体阻滞剂方案详解成人剂量方案0110mg/d，分1-2次口服02每2-3日递增

10-20mg03足量

30-60mg/d

或

1mg/kg/d，分3-4次（上限

2mg/kg/d）特殊人群与替代方案小儿：初始

0.2mg/kg（≤10mg），每日4次，以

0.2mg/kg

递增替代：α1受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪），但α受体不完全阻滞疗效评估标准阵发性高血压得到控制血压正常或略低出现直立性低血压或鼻塞β受体阻滞剂与钙拮抗剂应用α受体阻滞剂先用2-3日后，方可加用β受体阻滞剂——单用可诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿β受体阻滞剂应用适用指征CA或α受体阻滞剂导致心动过速（＞100-120次/分）或室上性心律失常推荐药物阿替洛尔12.5-25mg/d、美托洛尔25-50mg/d禁用拉贝洛尔、卡维地洛均不作为PPGL术前推荐钙拮抗剂应用联合用药单用α受体阻滞剂血压控制不满意，需联合用药不耐受者α受体阻滞剂副作用严重，不耐受者替代治疗血压正常或仅间歇升高者，替代α受体阻滞剂高血压危象处理静脉泵入硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平术前准备标准与扩容策略达到术前准备标准是手术安全的前提充分标准血压

＜140/90mmHg无阵发性升高心率

＜90次/分无心律失常轻度直立性低血压下降

＜20/10mmHg鼻塞、口干等副作用α受体阻滞剂副作用出现体重增加提示血容量恢复扩容策略增加盐和液体摄入术前2-3日起增加洋地黄+利尿剂长期高血压合并潜在心衰或心肌炎者给予手术方式选择与原则腹腔镜手术为PPGL切除的首选术式腹腔镜优势CA释放少血压波动幅度小创伤小、术后恢复快手术原则1完整切除肿瘤2避免挤压肿瘤3先结扎引流静脉，再游离肿瘤开放手术适应证肿瘤直径＞6cm怀疑恶性侵犯周围组织再次手术粘连严重者强调与内分泌科、麻醉科、ICU等多学科充分合作，推荐全身麻醉手术麻醉管理与术中监护"发现即暂停"——术前未诊断的意外PPGL，术中出现剧烈血压波动时的首要原则实时监测有创动脉血压中心静脉压必要时漂浮导管药物预备类别药物降压硝普钠、酚妥拉明、尼卡地平抗心律失常利多卡因外科医生须与麻醉医师实时沟通切皮前分离肿瘤静脉时操作肿瘤时术中低血压较高血压更易造成术后并发症，肿瘤切除后需及时补充容量麻醉前用药：宜用哌替啶、异丙嗪、东莨菪碱，不宜用阿托品术后管理与长期随访血压心率血糖监测术后密切监测血压、心率、血糖，多数患者血压可恢复正常终身激素替代双侧肾上腺全切者需终身糖皮质激素替代，氢化可的松20-30mg/日长期随访方案时间节点监测项目术后第1年每3个月检测血浆游离MNs第2-5年每半年复查血浆MNs+肾上腺CT终身每年监测血压、生化指标+影像学复查一级亲属基因筛查：每年接受基因筛查，实现早期干预内分泌肿瘤筛查：遗传性病例定期筛查甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进等终身监测，终身获益转移性PPGL综合治疗策略转移性PPGL需多手段综合治疗，不可单打独斗CVD化疗环磷酰胺+长春新碱+达卡巴嗪，传统标准化疗方案¹³¹I-MIBG核素治疗适用于MIBG摄取阳性的转移性病例减瘤手术转移灶可切除者推荐，降低肿瘤负荷、缓解症状局部治疗骨转移患者考虑放疗或射频消融控制疼痛PRRT肽受体放射性核素治疗，针对生长抑素受体阳性患者2025版共识共形成16条推荐意见，涵盖诊断、治疗、预后全流程2025版共识靶向治疗重大突破Belzutifan（HIF-2α抑制剂）II期试验，72例晚期PPGL患者，中位随访30.2个月该研究为HIF-2α通路异常驱动的晚期PPGL患者提供了新的靶向治疗选择26%客观缓解率ORR85%疾病控制率DCR76%24个月总生存率缓解持久性中位缓解期

20.4个月，中位无进展生存期

22.3个月降压获益32%

降压治疗患者实现至少一种降压药日剂量减少

≥50%，效果持续

≥6个月安全性：99%患者出现治疗相关不良事件，22%发生3级贫血多学科MDT协作模式MDT是PPGL规范诊疗的组织保障，覆盖8大学科，2025版共识由12个学科专家共同制定多学科协作术前准备药物控制、风险评估内分泌科麻醉科手术实施肿瘤切除、血流动力学管理外科麻醉科ICU术后与转移治疗病理确诊、长期随访、综合方案内分泌科病理科肿瘤内科核医学科信息共享·决策共商·责任共担前沿进展与展望探索永不止步靶向突破、机制解密、诊疗一体化，开启PPGL精准医疗新篇章04转移机制新发现：平行进化原发灶与转移灶共享体细胞变异率极低，"一刀切"策略效果有限2026npjPrecisionOncology突破性研究发表27例转移性PPGL患者配对样本全外显子测序临床转化意义个体化治疗基于每例患者转移灶分子特征设计方案，摒弃"一刀切"异质性解释平行进化机制阐明不同转移灶治疗反应差异的根源