2026年病历书写基本规范测试卷试题题库附含参考答案

2026年病历书写基本规范测试卷试题题库附含参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据现行《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.6C.8D.12答案：C3.关于病历书写中修改的要求，以下哪项是正确的？（）A.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历B.修改时，应当用双线划在错字上，并注明修改时间，修改人签名C.对打印病历进行实质性修改后，经修改者电子签名即可生效D.为保持病历整洁，可以使用涂改液覆盖原记录答案：B4.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.24答案：B5.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C6.关于“日常病程记录”的书写频次，以下描述错误的是（）。A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录答案：D7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B8.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C9.下列哪项不属于“既往史”应记录的内容？（）A.传染病史及其接触史B.手术外伤史C.预防接种史D.个人史及婚育史答案：D10.关于打印病历的管理要求，以下说法正确的是（）。A.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印的病历不得修改B.打印病历可以没有书写人员的电子签名C.打印病历的格式无需遵循卫生行政部门的相关规定D.打印病历的纸质版本无需归档答案：A11.患者入院后超过（）小时未完成入院记录的，视为未按时书写入院记录。A.8B.12C.24D.48答案：C12.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C13.下列关于“出院记录”书写要求，错误的是（）。A.出院记录在患者出院后24小时内完成B.入院情况、入院诊断必须与入院记录一致C.出院诊断包括主要诊断和其他诊断D.出院医嘱需具体，包括后续治疗、康复建议、用药指导等答案：A14.“主诉”的书写要求是（）。A.主要症状或体征及其持续时间B.患者本次就诊最主要的原因，包含1个以上症状C.患者本次就诊最主要的原因，包含症状、体征及持续时间，能导出第一诊断D.患者本次就诊最主要的原因，用诊断名称代替症状答案：C15.关于“会诊记录”，以下说法正确的是（）。A.常规会诊意见记录应当在发出会诊申请后24小时内完成B.急会诊时会诊医师可以不在会诊申请单上书写会诊意见C.会诊记录应当由申请医师和会诊医师共同签名D.会诊意见执行情况无需在病程记录中体现答案：A16.下列哪种情况需要在病程记录中记录“术前小结”？（）A.所有手术患者B.仅中、大型手术患者C.仅急诊手术患者D.仅择期手术患者答案：A17.关于“知情同意书”的签署，以下哪项是错误的？（）A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：A18.“死亡病例讨论记录”应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A19.关于“体温单”的绘制，以下说法正确的是（）。A.体温单上可以不记录患者入院时间B.物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连C.脉搏与体温重叠时，先绘制脉搏符号D.大便次数记录为“※”表示灌肠后无大便答案：B20.下列关于“医嘱”的说法，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.护士执行口头医嘱后，只需补记在护理记录中即可答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容需要在“现病史”中详细记录？（）A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等E.与鉴别诊断相关的阴性资料答案：A,B,C,D,E2.关于病历书写的基本要求，以下哪些是正确的？（）A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名E.病历书写一律采用24小时制记录答案：A,B,C,D,E3.下列哪些属于“住院病历”的组成部分？（）A.入院记录B.病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等）C.手术同意书、麻醉同意书D.体温单、医嘱单、护理记录E.出院记录答案：A,B,C,D,E4.关于“上级医师查房记录”的书写要求，以下说法正确的有（）。A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应记录查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等C.对疑难、危重病例，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录D.上级医师查房记录必须有查房医师的亲笔签名E.上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定答案：A,B,C,D,E5.以下哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症E.所有住院超过30天的患者答案：A,B,C,D6.关于“手术相关文书”的书写时限，以下对应正确的有（）。A.术前小结：术前完成B.手术安全核查记录：手术开始前、麻醉开始前、患者离开手术室前C.手术清点记录：手术结束后即时完成D.手术记录：术后24小时内完成E.术后首次病程记录：术后即刻完成答案：A,B,C,D,E7.下列哪些人员需要在“麻醉同意书”上签名？（）A.患者或其授权委托人B.经治医师C.麻醉医师D.手术医师E.护士长答案：A,B,C8.关于“出院记录”中的“诊疗经过”，应当包括哪些内容？（）A.入院日期、出院日期B.入院时情况（主要症状、体征、辅助检查结果）C.入院诊断D.住院期间病情演变、检查化验结果、主要治疗措施（用药名称、剂量、用法、手术名称、方式等）E.出院时情况（症状、体征、辅助检查结果）答案：A,B,C,D,E9.在书写“死亡记录”时，“死亡原因”应如何描述？（）A.直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤B.直接导致死亡的那个疾病、情况或损伤C.引起直接导致死亡的疾病或情况的那个antecedentcauseD.可以笼统地写为“呼吸循环衰竭”E.应按照根本死因、直接死因等顺序科学分析答案：B,E10.关于“医嘱”的规范，以下说法正确的有（）。A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名B.临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名C.药物医嘱必须写明剂型、剂量、用法、频次D.每项医嘱应当只包含一个内容E.手术、转科等医嘱，应在长期医嘱单中明确停止所有原有医嘱答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、______、准确、及时、完整、规范。答案：真实2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.主诉应能导出第一诊断，一般不超过______个字。答案：205.现病史中，患者本次疾病相关的、虽在本次发病前发生但尚未治疗或治疗不彻底的疾病情况，应在______中另起一段予以记录。答案：现病史6.既往史中，预防接种史应记录其______及______。答案：种类；时间（或：时间；反应）7.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录______的阳性体征和有鉴别意义的______体征。答案：与本次疾病相关；阴性8.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______列出。答案：主次分明9.首次病程记录的内容包括病例特点、______、诊疗计划等。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写，但需经______医师审阅、签名。答案：经治；实习、试用期；经治11.转入记录由转入科室医师在患者转入后______小时内完成。答案：2412.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______小时内完成。答案：即刻（或：24，但即刻更准确）13.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者______签名和医师签名并______的医疗文书。答案：家属；留存14.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：具有相应资质的（或：注册）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则的具体内涵。答案：客观：记录患者的真实情况，避免主观臆断和猜测。真实：如实反映疾病的发生、发展、转归及诊疗过程，不得虚构、伪造。准确：用词严谨，数据精确，诊断、治疗等描述科学无误。及时：在规定的时间内完成各项病历内容的书写，如入院记录24小时内，首次病程记录8小时内等。完整：病历内容应全面，涵盖患者诊疗全过程的所有重要信息，无遗漏。规范：书写格式、医学术语、符号、计量单位等均需符合卫生行政部门和行业的相关规定。2.简述“现病史”的书写主要包括哪些内容？答案：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录与主要症状相关的伴随症状及其特点。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述“手术记录”应当包括哪些主要内容？答案：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）。手术日期及时间。术前诊断。术中诊断。手术名称。手术者及助手姓名。麻醉方法、麻醉医师姓名。手术经过：包括患者体位、消毒方法、切口位置与长度、手术步骤、术中发现、处理情况、术中出血量、输血量、输液量、术中患者情况、引流物放置情况等。手术起止时间。标本送检情况。术后处理措施。术后应当特别注意观察的事项。手术者签名。4.简述在哪些情况下，需要由患者近亲属、关系人或医疗机构负责人等代为签署知情同意书？答案：患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者），由其法定代理人签字。患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍、无自主能力），应当由其授权的人员（需有授权委托书）签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（如紧急手术、紧急有创操作），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）案例一：患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，痛苦面容，双肺未闻及干湿啰音，心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后立即给予心电监护、吸氧、吗啡镇痛、阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，并紧急联系导管室准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。请根据以上信息，完成以下任务：1.请为该患者书写一份符合规范的“首次病程记录”（模拟核心内容，非全文）。答案（核心内容模拟）：病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。3.既往有高血压、糖尿病史。4.查体：BP160/100mmHg，心率105次/分，心音低钝。5.辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断：急性前壁心肌梗死。诊断依据：①典型症状：反复胸痛，近期加重；②心电图特征性改变：V1-V4导联ST段弓背向上抬高；③高危因素：老年男性，有高血压、糖尿病史。鉴别诊断：需与急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症等相鉴别。诊疗计划：1.立即完善血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、电解质等检查。2.立即启动急诊PCI流程，与家属沟通病情及手术风险，签署知情同意书。3.术前给予双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物负荷量。4.密切监测生命体征、心电图变化，备好抢救药品及设备。5.术后转入CCU继续监护治疗。2.作为经治医师，在与家属沟通急诊PCI时，需要签署哪些重要的知情同意文书？并简要说明其主要内容。答案：《手术同意书》（或《介入诊疗同意书》）：主要内容包括术前诊断、手术名称、手术目的、手术风险（如出血、血管损伤、心律失常、心肌梗死、脑卒中、死亡等）、术中术后可能出现的意外情况及并发症、替代治疗方案（如药物保守治疗）等。《麻醉同意书》：主要内容包括麻醉方式、麻醉风险及可能发生的并发症（如药物过敏、呼吸循环抑制、神经损伤等）。《高值医用耗材使用同意书》（如适用）：告知将使用的心脏支架等植入性耗材的名称、型号、产地、价格、医保支付情况等。《输血治疗同意书》（如预计需要输血）：告知输血的必要性、风险（如输血反应、疾病传播等）及替代方案。案例二：患者李某，女性，28岁，因“停经45天，下腹隐痛伴阴道少量流血1天”于2026年6月1日9:00门诊就诊。查尿HCG阳性，B超提示：宫腔内未见孕囊，右侧附件区见一混合性回声包块，盆腔少量积液。初步考虑“异位妊娠可能”。门诊医师建议其住院观察治疗，但患者因工作原因拒绝住院，要求回家观察。请根据此情景回答：1.门诊医师应如何规范处理？答案：充分告知风险：门诊医师必须向患者及其家属（如在场）详细、清晰地说明病情的严重性，明确告知“异位妊娠”是妇科急症，有发生破裂大出血、休克甚至危及生命的风险，留院观察或住院治疗的必要性。书面记录：在门诊病历中详细记录患者的病情、诊断意见（异位妊娠可能）、建议的治疗方案