中国脑小血管病诊治指南2020

中国脑小血管病诊治指南2020为规范我国脑小血管病（CerebralSmallVesselDisease，CSVD）的临床诊治，提高临床医师对本病的认识和诊疗水平，基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践，制定本指南。本指南旨在为神经内科、神经外科、老年医学科等相关科室医师提供CSVD诊断、治疗及管理的参考依据。一、定义与分类脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉（直径50～400μm）、微动脉（直径＜50μm）、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。病变可导致脑组织缺血、出血或神经胶质增生等病理改变，进而引发相应的临床症状。根据病因可将CSVD分为以下类型：原发性CSVD：病因与脑小血管本身病变相关，包括：高血压性脑小血管病：最常见类型，由长期高血压导致脑小动脉玻璃样变性、管壁增厚及管腔狭窄；脑淀粉样血管病（CerebralAmyloidAngiopathy，CAA）：β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积于脑小血管壁，导致血管脆性增加破裂出血；遗传性脑小血管病：如CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、CARASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病）等，由特定基因突变导致；其他原发性病变：如脑小动脉粥样硬化、微血管内皮功能障碍等。继发性CSVD：由全身性疾病或其他系统病变累及脑小血管所致，包括：免疫相关性脑小血管病：如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等自身免疫病累及脑小血管；感染性脑小血管病：如病毒、细菌、结核等病原体侵犯脑小血管引发炎症反应；毒物/药物相关性脑小血管病：如长期使用某些化疗药物、毒品或酒精中毒导致脑小血管损伤；代谢性疾病相关性脑小血管病：如糖尿病、高同型半胱氨酸血症等代谢紊乱损伤脑小血管内皮。二、流行病学CSVD是我国中老年人群中常见的脑血管疾病，其患病率随年龄增长显著升高。在60岁以上人群中，约40%存在不同程度的CSVD影像学改变；在缺血性脑卒中患者中，CSVD相关的腔隙性梗死占比可达25%～30%。我国CSVD的主要危险因素包括：年龄（≥65岁为高危人群）、高血压（患病率可达70%以上）、2型糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、高同型半胱氨酸血症及阳性脑血管病家族史等。其中，高血压是CSVD最主要的可干预危险因素，约60%的CSVD患者合并高血压病史。三、病因与发病机制（一）主要病因高血压：长期高血压状态下，脑小动脉管壁承受过高压力，导致内皮细胞损伤、平滑肌细胞增生及胶原沉积，最终引发小动脉玻璃样变性、管腔狭窄甚至闭塞，脑组织出现缺血性损伤；同时，血管壁弹性下降易破裂出血。脑淀粉样血管病：Aβ蛋白在脑小动脉、毛细血管壁异常沉积，破坏血管壁的正常结构，导致血管通透性增加、血脑屏障破坏，同时血管脆性增加，易发生脑微出血或脑出血。遗传因素：如CADASIL由NOTCH3基因突变导致，该基因突变使血管平滑肌细胞表面的NOTCH3受体结构异常，引发血管壁进行性损伤；CARASIL则由HTRA1基因突变导致，影响基质金属蛋白酶的调控，导致脑小动脉纤维化。免疫异常：自身抗体或免疫复合物沉积于脑小血管壁，引发炎症反应，导致血管壁损伤、管腔狭窄，脑组织缺血或出血。代谢紊乱：糖尿病患者长期高血糖状态可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化形成；高同型半胱氨酸血症可通过氧化应激损伤血管内皮，加速血栓形成。（二）核心发病机制脑低灌注与缺血损伤：脑小血管狭窄或闭塞导致脑组织局部灌注不足，神经元及胶质细胞因缺氧、能量代谢障碍发生变性、坏死，进而出现白质疏松、腔隙性梗死等改变。血脑屏障破坏：脑小血管内皮细胞损伤使血脑屏障通透性增加，血浆成分渗出至脑组织间隙，引发脑水肿及炎症反应，加重神经损伤。血栓形成与栓塞：脑小血管内皮损伤可激活凝血系统，形成微血栓阻塞血管；同时，小动脉粥样硬化斑块脱落可导致远端微栓塞，引发脑组织缺血。血管破裂出血：脑小血管壁结构破坏（如CAA、高血压性病变）导致血管脆性增加，在血压波动等诱因下易发生破裂，引发脑微出血或脑出血。四、临床表现CSVD的临床表现具有多样性，从无症状到严重神经功能缺损均可出现，主要取决于病变部位、范围及严重程度。（一）无症状型CSVD患者无明显临床症状，仅在体检或因其他疾病行头颅影像学检查时发现异常（如白质高信号、腔隙灶等）。此类患者约占CSVD总人群的30%～50%，但存在进展为有症状型CSVD的风险。（二）卒中型CSVD是CSVD最常见的有症状类型，主要表现为腔隙性梗死或脑出血：腔隙性梗死：多表现为经典的腔隙综合征，包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、构音障碍-手笨拙综合征及共济失调性轻偏瘫等。症状多较轻微，预后相对较好，但易复发。脑出血：以脑叶出血多见（尤其是CAA患者），也可表现为脑微出血（影像学检出，但无临床症状）。脑出血患者可出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍等症状，严重者可危及生命。（三）认知障碍型CSVD患者出现进行性认知功能下降，早期表现为注意力不集中、记忆力减退、执行功能障碍（如计划、决策能力下降），后期可发展为血管性痴呆。此类患者常合并步态异常、情感障碍等表现。（四）情感与精神障碍型CSVD约20%～30%的CSVD患者合并抑郁、焦虑症状，表现为情绪低落、兴趣减退、烦躁不安、睡眠障碍等。部分患者可出现精神行为异常，如幻觉、妄想、人格改变等。（五）其他表现包括步态不稳、尿失禁、吞咽困难、眩晕等，多为脑组织广泛损伤或特定部位病变所致。五、辅助检查（一）影像学检查影像学是CSVD诊断的核心手段，头颅MRI为首选检查方法：头颅MRI：白质高信号（WMH）：在FLAIR序列上表现为侧脑室周围或深部白质的高信号病灶，是CSVD的典型表现，可通过Fazekas量表评估严重程度；腔隙灶：直径5～15mm的圆形或椭圆形长T1、长T2信号病灶，边界清晰，多位于基底节、丘脑、脑桥等部位；脑微出血（CMBs）：在T2*WI或SWI序列上表现为直径2～5mm的低信号灶，提示血管壁脆性增加、潜在出血风险；血管周围间隙扩大（EPVS）：在T1WI、T2WI上表现为围绕小血管的圆形或线性脑脊液样信号，广泛扩大提示脑小血管损伤；脑萎缩：表现为脑室扩大、脑沟增宽，提示脑组织慢性损伤。头颅CT：可发现腔隙性梗死、脑出血及严重白质病变，但对脑微出血、早期白质高信号的检出率低于MRI，多用于急诊初步筛查。其他影像学检查：经颅多普勒超声（TCD）可评估脑血流灌注情况；磁敏感加权成像（SWI）对脑微出血的检出敏感性更高；灌注加权成像（PWI）可显示脑组织局部灌注缺损。（二）实验室检查常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能、电解质等，用于评估代谢危险因素；凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体等，排查凝血异常；同型半胱氨酸（Hcy）：高同型半胱氨酸血症是CSVD的独立危险因素；自身抗体检测：抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等，排查免疫相关性CSVD；脑脊液检查：怀疑CAA或感染性CSVD时，可检测脑脊液中的Aβ蛋白、炎症指标（如白细胞计数、蛋白含量）等。（三）基因检测对于疑似遗传性CSVD的患者（如早发型、家族聚集性发病），可行NOTCH3、HTRA1等相关基因检测，明确诊断。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准CSVD的诊断需结合临床表现、影像学特征、危险因素及病因学检查综合判断：疑似诊断：存在CSVD相关危险因素（如高血压、糖尿病、高龄），或出现无症状性影像学异常，或表现为腔隙性梗死、血管性认知障碍等典型临床症状；明确诊断：头颅MRI或CT显示2项及以上CSVD影像学标志物（白质高信号、腔隙灶、脑微出血、血管周围间隙扩大），同时排除其他导致类似表现的疾病；亚型诊断：根据病因进一步分型，如高血压性CSVD（长期高血压病史+典型影像学表现）、CAA（脑叶微出血+脑出血病史+排除其他病因）、CADASIL（早发型卒中+家族史+NOTCH3基因突变）等。（二）鉴别诊断多发性硬化：多表现为多发白质病灶，病灶多位于侧脑室旁、视神经、脊髓等部位，急性期强化明显，常伴复发-缓解病程，脑脊液寡克隆带阳性可鉴别。感染性脑病：如病毒性脑炎、结核性脑膜炎等，常伴发热、头痛、意识障碍等全身症状，脑脊液及病原学检查可明确诊断。中毒性脑病：有明确毒物接触史（如酒精、药物），影像学表现为广泛白质病变，脱离毒物接触后症状可部分缓解。阿尔茨海默病：以进行性记忆力减退为核心症状，影像学表现为海马、颞叶萎缩明显，脑脊液Aβ42降低、tau蛋白升高可鉴别。七、治疗（一）危险因素控制高血压管理：是CSVD治疗的核心，目标血压为＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者目标值＜130/80mmHg；优先选择长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，个体化调整剂量。血糖控制：2型糖尿病患者空腹血糖目标值为4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%，避免低血糖发生。血脂管理：合并高脂血症者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值＜2.6mmol/L，合并缺血性卒中者＜1.8mmol/L；首选他汀类药物治疗，必要时联合依折麦布。生活方式干预：戒烟限酒，每日饮酒量男性＜25g、女性＜15g；低盐低脂饮食，每日钠盐摄入＜5g；适当进行有氧运动（如快走、慢跑），每周3～5次，每次30分钟以上；控制体重，BMI维持在18.5～23.9kg/m²。（二）药物治疗抗血小板治疗：对于合并缺血性卒中的CSVD患者，可选用阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板聚集，预防卒中复发；但CAA患者或合并脑微出血≥5个者，需谨慎使用，避免增加出血风险。他汀类药物：不仅可调节血脂，还具有抗炎、稳定斑块的作用，可延缓CSVD进展，改善预后。改善脑循环药物：如丁苯酞、银杏叶提取物等，可改善脑组织灌注，保护神经细胞，缓解认知障碍或步态异常症状。认知障碍治疗：对于血管性认知障碍患者，可选用胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐5～10mg/d）或NMDA受体拮抗剂（如美金刚10～20mg/d），改善认知功能。脑出血治疗：急性脑出血患者需严格控制血压（发病1小时内收缩压＜140mmHg），避免使用抗凝、抗血小板药物；必要时可选用止血药物（如氨甲环酸），但需权衡血栓风险。（三）康复治疗认知康复：针对注意力、记忆力、执行功能等认知域进行训练，如记忆训练、思维策略训练等，每周3～5次，每次30～60分钟，可显著改善认知功能。运动康复：针对步态异常、肢体瘫痪等进行康复训练，如平衡训练、肌力训练、步态训练等，改善运动功能，提高生活自理能力。心理康复：合并抑郁、焦虑的患者，可进行心理疏导联合抗抑郁/焦虑药物（如舍曲林、艾司西酞普兰）治疗，改善情绪状态。（四）病因治疗免疫相关性CSVD：给予糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d）或免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗，抑制免疫炎症反应；感染性CSVD：根据病原学结果选用敏感抗生素、抗病毒药物治疗；遗传性CSVD：目前尚无根治方法，主要对症治疗，控制危险因素，预防卒中复发；毒物/药物相关性CSVD：立即停止接触毒物或可疑药物，给予解毒、营养神经等治疗。八、预后与随访（一）预后评估CSVD的预后与病变严重程度、是否合并卒中或认知障碍、危险因素控制情况密切相关。无症状性CSVD患者预后相对较好，但仍有进展为有症状型的风险；合并多次腔隙性梗死或严重白