中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识2023

中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）目录02临床分型与评估01膝骨关节炎概述03治疗目标与原则04基础治疗与患者管理05药物治疗推荐06特殊人群与随访评估膝骨关节炎概述01疾病定义与病理特征膝骨关节炎（KOA）是以关节软骨退行性改变为核心，累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的慢性疾病，病理特征包括软骨磨损、骨赘形成及滑膜炎症反应。全关节异质性疾病早期表现为软骨基质降解和蛋白聚糖丢失，晚期可发展为软骨下骨硬化、关节间隙狭窄及关节畸形，导致不可逆功能障碍。动态进展过程我国KOA患病率随老龄化及肥胖率上升持续攀升，已成为导致中老年人残疾和生活质量下降的主要疾病之一，对社会医疗资源构成沉重负担。经济负担沉重KOA患者年均医疗支出约为非患者的3倍，且因活动受限导致的间接经济损失占疾病总负担的40%以上。高发病率与年龄相关性65岁以上人群患病率超50%，女性发病率显著高于男性，与激素水平及关节力学负荷差异相关。流行病学与疾病负担主要临床表现核心症状体征与辅助检查疼痛：初期为活动后关节钝痛，逐渐发展为静息痛或夜间痛，疼痛部位多局限于膝关节内侧或髌骨周围。功能障碍：表现为晨僵（通常<30分钟）、关节活动受限（如蹲起困难）及关节不稳感，严重者可出现行走能力丧失。体格检查特征：包括关节压痛、骨摩擦音、关节肿胀（积液或骨赘所致）及关节畸形（如内翻或外翻变形）。影像学表现：X线可见关节间隙不对称狭窄、软骨下骨硬化及骨赘形成；MRI可早期发现软骨损伤、半月板撕裂及骨髓病变。临床分型与评估02ROAMES分型标准临床适用性该标准操作性强，适合各级医院推广，尤其对复杂病例（如合并半月板撕裂或韧带损伤）的分型具有较高特异性。动态监测价值ROAMES不仅用于基线分型，还可动态监测疾病进展（如炎症活动度变化或软骨下骨修复情况），指导治疗方案的调整。磁共振评分系统快速骨关节炎磁共振程度评分（ROAMES）通过多维度影像学评估（如滑膜增厚、骨髓水肿、软骨损伤等），将膝骨关节炎分为5种结构亚型，为精准治疗提供客观依据。炎症型特征软骨下骨型特征以滑膜炎、关节积液为主要表现，磁共振显示滑膜增厚伴增强信号，患者常伴晨僵和夜间痛，对NSAIDs及TNF-α抑制剂反应较好。影像学可见骨髓水肿、骨重塑或囊性变，疼痛与负重相关，需关注骨保护剂（如双膦酸盐）或促进骨修复药物的应用。炎症型与软骨下骨型特点治疗侧重差异炎症型需强化抗炎治疗（如DMARDs），而软骨下骨型需联合改善骨代谢药物，避免关节畸形进展。预后差异炎症型易反复发作，需长期管理；软骨下骨型可能加速关节结构破坏，需早期干预以防止残疾。其他结构亚型（半月板/软骨型等）半月板/软骨型磁共振显示半月板撕裂或软骨分层，患者主诉关节交锁或弹响，治疗需结合关节镜修复或软骨保护剂（如pCGS）。萎缩型与肥厚型萎缩型表现为关节间隙狭窄伴软骨广泛丢失，需侧重功能锻炼；肥厚型以骨赘形成为主，可能需手术矫正力线。混合型处理原则临床常见多亚型共存（如炎症+软骨下骨型），需综合评估后制定阶梯化治疗方案，优先解决主导病理环节。治疗目标与原则03短期目标（疼痛与功能改善）缓解疼痛症状通过药物治疗（如NSAIDs）快速减轻患者关节疼痛，降低VAS或WOMAC疼痛量表评分至≤4/10，提高日常活动能力。提升生活质量通过综合干预（如患者教育、心理支持）帮助患者适应疾病状态，优化患者对病情的总体评价（PGA）分值至≤4/10。结合运动治疗和物理疗法，改善关节活动度与肌肉力量，使WOMAC功能量表评分≤4/10，减少功能障碍对生活质量的影响。恢复关节功能远期目标（延缓结构破坏）抑制炎症进展针对炎症型KOA患者，使用DMARDs（如甲氨蝶呤）或关节腔注射TNF-α抑制剂，控制滑膜炎症，延缓软骨和骨结构的进一步损伤。保护软骨下骨对软骨下骨型患者，采用改善骨代谢药物（如双膦酸盐）或pCGS（结晶型硫酸氨基葡萄糖），减少骨重塑异常，防止关节畸形。避免关节残疾通过长期管理（如基础治疗联合药物干预）维持关节稳定性，降低终末期需关节置换的风险。动态评估调整定期通过影像学（如MRI）和临床评分监测疾病进展，及时调整治疗方案以确保远期目标达成。达标治疗理念个体化治疗策略根据ROAMES分型（如炎症型、软骨下骨型）制定分层治疗方案，例如炎症型以抗炎为主，软骨下骨型侧重骨保护。患者参与决策通过教育使患者理解达标标准（如疼痛评分≤4/10），鼓励其主动参与治疗计划制定与随访，提高依从性。多学科协作管理整合风湿科、康复科和骨科资源，结合非药物（运动疗法）与药物（NSAIDs、DMARDs）手段，实现症状与结构双达标。基础治疗与患者管理04患者教育核心内容疾病认知强化向患者详细解释膝骨关节炎的病理机制、病程进展及常见症状（如疼痛、僵硬、活动受限），帮助患者理解疾病的慢性特性，避免因误解导致过度治疗或忽视病情。生活方式调整指导强调体重管理的重要性，建议超重患者通过饮食控制与运动减重（每减重5%可显著缓解关节负荷）；避免长时间蹲跪、爬楼梯等加重关节负担的动作，提倡使用辅助工具（如手杖）。用药依从性教育明确告知患者药物（如NSAIDs、pCGS）的作用、用法、潜在副作用及长期治疗的必要性，尤其需警惕非甾体抗炎药的胃肠道和心血管风险，避免自行增减剂量。心理支持与目标设定针对患者可能出现的焦虑或抑郁情绪，提供心理疏导，并共同制定个性化治疗目标（如疼痛评分降低、步行距离增加），增强治疗信心。运动治疗推荐柔韧性练习指导患者进行瑜伽或太极等柔韧性训练，结合拉伸动作（如仰卧位腘绳肌拉伸），每日10-15分钟，缓解关节僵硬并改善活动范围。肌力训练重点强调股四头肌、腘绳肌等膝关节周围肌群的强化训练（如直腿抬高、静蹲），每周2-3次，每次10-15组，以提升关节稳定性并延缓软骨退化。低冲击有氧运动推荐游泳、骑自行车等对关节压力小的运动，每周3-5次，每次30分钟，以改善心肺功能并增强关节周围肌肉力量，减少疼痛。根据病情严重程度分阶段用药，轻症以pCGS（处方级结晶型硫酸氨基葡萄糖）为基础，中重度联合NSAIDs或关节腔注射（如透明质酸），定期评估疗效并调整方案。阶梯化药物治疗方案整合风湿科、康复科及骨科资源，对复杂病例开展联合诊疗，必要时转诊至外科评估关节置换手术指征。多学科协作模式每3-6个月复查关节功能（如WOMAC评分）及影像学变化（如X线或MRI），动态评估软骨损伤进展，及时干预并发症（如滑膜炎）。定期随访与监测鼓励患者参与社区康复项目，家属协助监督运动计划执行，建立家庭-医院联动的慢病管理网络，提升长期治疗依从性。社区与家庭支持长期管理策略01020304药物治疗推荐05非甾体抗炎药（NSAIDs）应用轻中度疼痛首选局部治疗对于轻、中度膝骨关节炎疼痛患者，优先推荐局部NSAIDs（如凝胶或贴剂），根据患者疼痛缓解情况选择按需或按时使用，减少全身性副作用风险。中重度疼痛需系统性给药中枢敏化风险分层管理伴有中重度慢性疼痛患者应按时口服NSAIDs（如塞来昔布、双氯芬酸），但需在治疗2周时评估疗效和安全性，避免长期使用导致胃肠道或心血管不良反应。使用前需通过疼痛量表评估患者是否存在中枢敏化（如纤维肌痛共病），高风险患者可联用普瑞巴林等去敏化药物，以增强镇痛效果。123改善病情抗风湿药（DMARDs）选择甲氨蝶呤作为基础用药推荐甲氨蝶呤（每周10-15mg）用于中重度或炎症型KOA，通过抑制滑膜炎症延缓关节结构破坏，需定期监测肝肾功能及血常规。艾拉莫德靶向炎症通路适用于对甲氨蝶呤不耐受的炎症型患者，其选择性抑制COX-2和NF-κB通路，可显著降低IL-6等促炎因子水平。联合用药策略对于进展期患者，可考虑甲氨蝶呤联合低剂量糖皮质激素（如泼尼松≤5mg/天），以快速控制急性炎症反应。生物制剂限制性使用传统DMARDs无效时，可谨慎选用TNF-α抑制剂（如阿达木单抗），但需严格筛查结核及乙肝感染风险。关节腔注射药物（TNF-α抑制剂等）TNF-α抑制剂精准干预推荐依那西普或阿达木单抗关节腔注射用于炎症型KOA，直接靶向滑膜炎症，单次注射疗效可持续3-6个月。对于软骨损伤为主的患者，可选用交联透明质酸（如欣维可），通过增强关节液黏弹性改善机械功能，需连续3-5次注射。急性发作期可注射倍他米松等糖皮质激素快速镇痛，但每年不超过3-4次，避免加速软骨降解。透明质酸衍生物修复润滑糖皮质激素短期缓解特殊人群与随访评估06共病人群用药注意事项心血管疾病患者优先选择对心血管影响较小的NSAIDs（如塞来昔布），避免长期使用非选择性NSAIDs（如布洛芬），并监测血压及心功能。02040301糖尿病患者慎用糖皮质激素关节腔注射，可能引起血糖波动；推荐优先使用局部外用药或非药物疗法。肾功能不全患者需调整NSAIDs剂量或禁用，避免加重肾损伤；关节腔注射药物（如糖皮质激素）应谨慎使用，减少频次。老年患者需综合评估肝肾功能及多重用药风险，避免药物相互作用；推荐低剂量NSAIDs联合基础治疗（如pCGS）。随访指标与频率疼痛与功能评估每3个月采用VAS或WOMAC量表评估疼痛程度和关节功能改善情况，动态调整治疗方案。长期使用NSAIDs者每6个月检查肾功能、胃肠黏膜（如便潜血）；关节腔注射后1个月内随访局部反应。高风险患者（如软骨下骨型）每年行磁共振（ROAMES评分）或X线检查，观察软骨及骨质变化。药物安全性监测结构进展评估疗效评估工具（VAS/WOMAC量表）涵盖疼痛、僵硬和日常活动受限3个维度，共24项，全面反映膝骨