2025年WHO结核病诊断指南

2025年WHO结核病诊断指南一、疑似结核病人群的分层与优先检测策略2025年版WHO结核病诊断指南基于全球结核病负担分布、人群感染风险及资源可及性，对疑似结核病人群进行了精细化分层，明确不同层级的优先检测路径，以实现早诊早治、减少漏诊误诊。首先，将疑似人群分为高优先级、中优先级和低优先级三类。高优先级人群包括：有咳嗽、咳痰≥2周等典型肺结核症状且合并HIV感染、糖尿病、矽肺等基础疾病者；与确诊结核病患者有密切接触的儿童（≤5岁）、老年人（≥65岁）及免疫功能低下人群（如接受免疫抑制剂治疗、实体器官移植受者）；来自结核病高负担国家或地区的移民、难民，以及羁押场所、长期护理机构等聚集性场所的人员；出现不明原因发热、体重下降超过10%、盗汗等全身症状且怀疑肺外结核的HIV感染者。此类人群需立即启动最敏感的检测手段，不得因资源限制延误诊断。中优先级人群涵盖：有咳嗽、咳痰2-3周但无明确基础疾病或密切接触史的青壮年；出现不明原因胸腔积液、淋巴结肿大、骨关节疼痛等疑似肺外结核症状的非HIV感染者；学校、工厂等一般聚集性场所中出现呼吸道症状的密切接触者。该类人群需在48小时内完成一线检测，若结果阴性，需结合临床症状进行动态观察或进一步行二线检测。低优先级人群主要为：咳嗽、咳痰＜2周且无其他结核相关症状及危险因素者；仅表现为轻微乏力、胸闷等非特异性症状，且无结核暴露史的健康人群。对此类人群，建议先进行常规呼吸道疾病筛查，若症状持续超过2周再启动结核病相关检测，避免过度医疗资源消耗。针对不同层级人群的检测优先级，指南强调“诊断资源向高风险人群倾斜”原则，要求结核病高负担国家和地区的基层医疗机构必须确保高优先级人群在就诊当日获得分子检测服务，中低收入国家需通过国际援助或政府投入，在县级及以上医疗机构配置至少1台全自动分子诊断设备，覆盖90%以上的高优先级疑似病例检测需求。二、结核分枝杆菌感染检测的技术更新与应用规范2025版指南对结核分枝杆菌感染检测技术进行了全面评估，更新了不同检测方法的适用场景及结果判读标准，重点推广新一代分子生物学检测技术，同时优化传统检测方法的应用策略。（一）分子生物学检测技术的优先推荐1.全基因组测序（WGS）技术的常规应用：指南首次将WGS技术纳入一线检测手段，推荐用于所有疑似耐药结核病患者、高优先级疑似人群的初始检测，以及传统检测方法结果不确定的病例。WGS技术可在24-48小时内同时完成结核分枝杆菌鉴定、耐药基因位点检测及菌株分型，其耐药检测的敏感性和特异性分别可达98%和95%以上，远高于传统药敏试验。指南要求，在结核病高负担国家的省级及以上结核病定点医疗机构必须配备WGS检测设备，县级医疗机构可通过“样品集中送检”模式，依托区域检验中心完成WGS检测，确保检测周期不超过72小时。2.XpertMTB/RIFUltra技术的优化应用：作为既往指南推荐的核心检测技术，XpertMTB/RIFUltra在新版指南中被明确为基层医疗机构的首选检测方法，适用于所有疑似肺结核及肺外结核患者的初筛。指南更新了其结果判读标准，将“极低浓度阳性（CycleThreshold，Ct值＞38）”定义为“疑似阳性”，要求此类病例需结合临床症状、胸部影像学及其他检测结果进行综合判断，若高度怀疑结核病，需立即启动抗结核治疗并进行随访检测；若临床证据不足，需在2周后重复检测。同时，指南强调XpertMTB/RIFUltra对肺外结核标本的检测有效性，推荐用于脑脊液、胸腔积液、淋巴结穿刺液等标本的直接检测，无需预先浓缩处理，以提升检测效率。3.环介导等温扩增（LAMP）技术的场景拓展：针对缺乏分子检测设备的偏远地区，指南推荐LAMP技术作为替代检测手段，适用于基层医疗机构对高优先级人群的快速初筛。LAMP技术无需复杂仪器，可在30-60分钟内获得结果，其敏感性可达85%以上，特异性接近100%。指南要求，在无电力供应的地区，需配备便携式太阳能LAMP检测设备，确保每个乡级医疗机构至少拥有1套LAMP检测系统，并对基层检测人员进行不少于40小时的操作培训，保证检测质量。（二）传统检测方法的优化定位1.痰涂片镜检的限定应用：痰涂片镜检因敏感性较低（约50%-70%），仅推荐用于结核病高负担地区的大规模筛查、基层医疗机构对高优先级人群的快速初筛（作为分子检测的补充），以及资源极度匮乏地区的应急诊断。指南明确，痰涂片阳性可作为结核病诊断的“初步确诊依据”，但痰涂片阴性不能排除诊断，需立即进行分子检测或痰培养。同时，更新了痰涂片镜检的质量控制标准，要求每份标本需由2名检验人员独立阅片，阳性标本需经上级实验室复核，减少假阳性率。2.痰培养技术的角色转变：痰培养不再作为一线初筛方法，而是主要用于分子检测结果不确定病例的确诊、耐药结核病的补充药敏试验及菌株流行病学监测。指南推荐采用液体培养基培养法，将培养周期从传统的4-6周缩短至10-14天，要求所有培养阳性标本必须进行分子耐药检测，不得仅依靠传统药敏试验指导治疗。此外，指南强调痰培养在肺外结核诊断中的价值，建议对疑似肺外结核的组织标本、体液标本优先进行培养，以提高病原菌检出率。（三）免疫检测技术的规范使用1.γ-干扰素释放试验（IGRA）的适用场景：IGRA仅推荐用于以下情况：儿童结核潜伏感染的筛查、HIV感染者的结核潜伏感染诊断、肺外结核的辅助诊断（尤其是无病原菌检出的病例）、密切接触者的感染状态评估。指南明确禁止将IGRA作为肺结核的一线诊断方法，因其无法区分潜伏感染与活动性结核病。对于IGRA阳性结果，需结合临床症状、影像学检查及分子检测结果综合判断，不得仅凭IGRA阳性启动抗结核治疗。2.结核菌素皮肤试验（TST）的限制应用：TST仅推荐用于＜5岁儿童的结核潜伏感染筛查及密切接触者的初步评估，在HIV感染者、免疫功能低下人群中因假阴性率较高，不建议使用。指南更新了TST结果判读标准：＜5岁儿童硬结直径≥10mm即为阳性，≥5岁人群硬结直径≥15mm为阳性；对于HIV感染者或接受免疫抑制剂治疗的人群，硬结直径≥5mm即为阳性。所有TST阳性者均需进一步进行胸部影像学检查及分子检测，排除活动性结核病。三、肺外结核诊断的技术突破与临床路径优化2025版指南针对肺外结核诊断难度大、误诊率高的问题，重点更新了肺外结核的检测技术、临床诊断标准及多学科协作路径，显著提升肺外结核的早期诊断率。（一）肺外结核标本检测的技术规范指南明确了不同肺外结核标本的最优检测方法：对于脑脊液标本，优先采用XpertMTB/RIFUltra检测，敏感性可达80%以上，远高于传统涂片镜检（约10%-30%）；若Xpert结果阴性但临床高度怀疑结核性脑膜炎，需进一步行脑脊液培养及IGRA检测，必要时行脑脊液宏基因组测序（mNGS）。针对胸腔积液、腹腔积液等体液标本，推荐先进行离心浓缩处理，再行XpertMTB/RIFUltra检测，可将敏感性提高15%-20%；同时要求对积液标本进行腺苷脱氨酶（ADA）检测，ADA≥40U/L可作为结核性胸膜炎的辅助诊断依据，结合分子检测结果可显著提高诊断准确率。对于淋巴结穿刺液、骨关节组织标本等固体标本，指南推荐采用组织研磨后行分子检测及培养，必要时行组织病理检查。其中，分子检测对淋巴结结核的敏感性可达85%以上，组织病理检查中发现典型结核肉芽肿病变（干酪样坏死、郎汉斯巨细胞）可作为临床确诊依据，无需等待病原菌检测结果即可启动治疗。（二）常见肺外结核的临床诊断标准1.结核性脑膜炎：诊断需满足以下条件之一：脑脊液XpertMTB/RIFUltra阳性；脑脊液培养出结核分枝杆菌；脑脊液ADA≥40U/L且胸部影像学提示肺结核病变，同时排除其他细菌、病毒感染；头颅MRI显示脑膜强化、脑积水等典型结核性脑膜炎改变，且抗结核治疗有效。对于HIV合并结核性脑膜炎患者，即使脑脊液分子检测阴性，若存在头痛、呕吐、意识障碍等典型症状，且脑脊液淋巴细胞增多、蛋白升高，也需启动经验性抗结核治疗。2.淋巴结结核：确诊标准包括：淋巴结穿刺液或组织标本分子检测阳性；淋巴结培养出结核分枝杆菌；组织病理检查发现典型结核肉芽肿病变。临床诊断标准为：颈部、腋窝等部位出现无痛性进行性肿大的淋巴结，质地较硬、活动度差；超声检查显示淋巴结呈低回声、边界不清、内部有钙化或液化；胸部影像学提示肺结核病变或结核接触史，且抗生素治疗2周无效。3.骨关节结核：确诊依据为：关节液、骨组织标本分子检测或培养阳性；组织病理检查发现结核病变。临床诊断标准：出现不明原因的关节疼痛、肿胀、活动受限，病程超过2周；X线或CT检查显示关节间隙狭窄、骨质破坏、冷脓肿形成；红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，且抗生素治疗无效；有肺结核病史或密切接触史。（三）肺外结核的多学科协作诊断路径指南要求建立“结核病专科医师+相关学科医师+检验医师”的多学科诊断团队，针对疑似肺外结核病例，需在72小时内完成多学科会诊。具体路径为：患者就诊后，首诊医师需在24小时内完成病史采集、体格检查及初步实验室检查，疑似肺外结核者立即邀请结核病专科医师会诊；结核病专科医师根据临床表现开具针对性检测项目，检验医师需在48小时内反馈所有检测结果；多学科团队根据检测结果、影像学资料及临床症状进行综合诊断，确诊后由结核病专科医师制定治疗方案，相关学科医师负责并发症处理及随访管理。四、耐药结核病的诊断流程与检测技术升级2025版指南针对全球耐药结核病发病率逐年上升的趋势，大幅更新了耐药结核病的诊断流程，强化了快速耐药检测技术的应用，强调“耐药诊断与初始诊断同步进行”原则。（一）耐药结核病的高危人群定义指南明确耐药结核病高危人群包括：既往接受过抗结核治疗（尤其是治疗疗程不足、不规则治疗）的复治患者；来自耐药结核病高流行地区（如印度、中国、俄罗斯等）的移民或难民；与确诊耐药结核病患者有密切接触史的人群（尤其是家庭成员、医护人员）；HIV感染者合并结核病；治疗2个月后临床症状无改善、痰菌持续阳性的初治患者；肺外结核患者出现治疗无效或病情进展。此类人群在初始诊断时必须同时进行耐药检测，不得待确诊为结核病后再行耐药筛查。（二）耐药结核病的检测技术升级1.全基因组测序（WGS）作为耐药检测的金标准：指南将WGS技术列为耐药结核病的首选检测方法，可一次性检测所有已知的耐药基因位点（包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等一线药物及氟喹诺酮类、注射类等二线药物的耐药位点），其耐药检测的准确性可达99%以上，且能区分天然耐药与获得性耐药，为治疗方案制定提供精准依据。指南要求，所有耐药结核病高危人群的初始检测必须包含WGS检测，若当地无WGS设备，需将标本集中送至区域检验中心检测，确保检测周期不超过7天。2.新一代分子耐药检测技术的推广：对于无法开展WGS检测的地区，指南推荐采用XpertMTB/XDRUltra技术，该技术可同时检测利福平、异烟肼、氟喹诺酮类及注射类药物的耐药位点，敏感性可达90%以上，特异性接近100%，检测周期仅需2小时。指南要求，中低收入国家的县级医疗机构必须配备至少1台XpertMTB/XDRUltra设备，覆盖当地所有耐药高危人群的检测需求。此外，指南还推荐采用线性探针测定法（LPA）作为补充检测手段，用于WGS或XpertMTB/XDRUltra检测结果不确定的病例，进一步明确耐药谱。3.传统药敏试验的补充作用：传统液体培养基药敏试验仅推荐用于分子检测结果阴性但临床高度怀疑耐药结核病的病例，以及用于验证分子检测结果的准确性。指南要求传统药敏试验必须在14天内完成结果报告，不得影响治疗方案的及时制定。（三）耐药结核病的诊断流程优化1.初始耐药筛查流程：耐药高危人群就诊后，立即采集痰标本或肺外结核标本，同时进行分子诊断及耐药检测。若分子检测阳性且耐药检测提示利福平耐药，可直接诊断为利福平耐药结核病（RR-TB）；若耐药检测提示同时对利福平、异烟肼耐药，则诊断为耐多药结核病（MDR-TB）；若对二线药物（如莫西沙星、阿米卡星）也耐药，诊断为广泛耐药结核病（XDR-TB）。若分子检测阴性但临床高度怀疑耐药结核病，则进一步行WGS检测或传统药敏试验。2.治疗过程中的耐药监测流程：初治患者在治疗2个月后，需复查痰菌分子检测，若结果阳性，立即进行耐药检测；复治患者在治疗1个月后需进行耐药检测，每2个月复查1次。若治疗过程中出现临床症状加重、痰菌持续阳性或影像学提示病情进展，需立即进行WGS耐药检测，及时调整治疗方案。3.肺外耐药结核的诊断流程：对于疑似肺外耐药结核的患者，需采集相应的肺外标本（如脑脊液、淋巴结穿刺液、关节液等）进行分子耐药检测，若标本量不足或检测结果阴性，可结合痰标本耐药检测结果、临床治疗反应及影像学表现综合判断。HIV合并肺外耐药结核患者，若痰标本检测阴性，可采用外周血循环游离DNA（cfDNA）进行耐药检测，提高诊断敏感性。五、诊断质量控制与实验室能力建设要求2025版指南首次将“诊断质量控制体系建设”作为独立章节，明确了不同层级实验室的质量控制标准及能力建设要求，以确保诊断结果的准确性和可靠性。（一）实验室质量控制的核心内容1.室内质量控制（IQC）：要求所有开展结核病检测的实验室必须建立完善的室内质量控制体系，每日进行阳性对照、阴性对照及空白对照检测，每月进行一次重复性试验和精密度试验。对于分子检测设备，每次检测需插入至少1个弱阳性对照品，确保检测结果在允许的变异范围内；对于痰涂片镜检，每批标本需插入1张已知阳性涂片和1张阴性涂片，由检验人员盲法阅片，符合率需达到95%以上。所有室内质量控制数据需存档至少5年，以备上级实验室检查。2.室间质量评价（EQA）：指南要求，全球所有结核病检测实验室必须参加所在国家或区域的室间质量评价计划，每年至少2次。分子检测实验室的室间质量评价需涵盖标本制备、核酸提取、扩增及结果判读等全流程，符合率需达到90%以上；痰涂片镜检实验室的室间质量评价符合率需达到95%以上；培养及药敏试验实验室的符合率需达到85%以上。未通过室间质量评价的实验室需立即暂停检测服务，进行整改，整改合格后方可恢复。3.标本管理质量控制：指南明确了标本采集、运输、保存的标准流程：痰标本需在清晨空腹采集，每份标本量不少于3ml，采集后2小时内送至实验室，若无法及时送检，需在2-8℃冷藏保存，保存时间不超过24小时；肺外结核标本（如脑脊液、胸腔积液）需采集后立即送检，室温保存时间不超过1小时；组织标本需置于无菌容器内，4℃保存不超过48小时，或-20℃长期保存。标本采集人员需接受专业培训，确保标本采集质量，避免标本污染。（二）不同层级实验室的能力建设要求1.基层实验室（乡级及以下）：需具备开展痰涂片镜检、LAMP检测及XpertMTB/RIFUltra检测的能力，实验室面积不小于20㎡，配备生物安全二级防护设施，检验人员需具备医学检验相关专业背景或经不少于60小时的结核病检测培训并考核合格。要求基层实