2026年病历书写规范实操练习试题及答案

2026年病历书写规范实操练习试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确选项）1.患者男性，52岁，因“突发胸痛2小时”就诊于三甲医院急诊，接诊医师因急诊抢救患者需立刻行PCI，未及时书写抢救记录，根据2026版病历书写规范，完成补记的最长时限是A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后8小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内参考答案：A解析：2026版病历书写规范明确规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录内容应当完整涵盖抢救时间、用药、操作、病情变化、参与抢救人员等核心信息，因此本题选A。2.关于电子病历的签名操作，下列做法符合2026版病历书写规范要求的是A.带教医师书写的病历，直接由带教医师电子签名即可，无需提及书写的实习医师B.实习医师书写的病历，经本医疗机构注册的执业医师审阅修改后，在签名区同时签署实习医师和带教医师姓名（电子签名）C.进修医师未经本院授权即可直接书写并签名病历D.因抢救患者，医师可以先书写内容，3天后再补签电子签名参考答案：B解析：2026版规范明确，实习、进修人员书写的病历，必须经过经治的本医疗机构注册执业医师审阅修改后完成双签名，进修医师必须经本院授权后方可书写并签署病历，电子签名应当在病历完成后24小时内完成，因此A、C、D选项均不符合要求，本题选B。3.患者女性，36岁，因“体检发现肺部结节1周”入院，拟行择期胸腔镜下肺结节切除术，根据2026版病历书写规范，主管医师完成术前小结的时限要求是A.术前12小时内B.术前24小时内C.术前48小时内D.手术当日查房后即可，无明确时限参考答案：B解析：2026版病历书写规范第二十八条明确，择期手术的术前小结应当于手术实施前24小时内由主管医师完成，急诊手术可在术前即刻完成，术前小结的核心内容包括患者病情特点、诊断依据、手术指征、术前准备情况、手术方案拟定、风险评估及应对预案等，因此本题选B。4.下列关于门诊病历首页信息填写的要求，不符合2026版规范的是哪项A.患者为外籍人士，无中文姓名，可以填写护照上的外文姓名B.12岁以下儿童患者，必须填写监护人姓名及有效联系方式C.已经完成实名认证的电子门诊病历，系统自动带出既往记录的过敏史，可以不手动重复填写，核对无误即可D.医保患者必须填写医保卡号，自费患者可以不填写有效身份编号参考答案：D解析：2026版病历书写规范要求，所有就诊患者无论付费方式，都必须填写有效身份编号，保障病历的可溯源性，满足医疗质量核查、医疗纠纷处理的要求，因此D选项表述错误，A、B、C选项均符合规范要求，本题选D。5.患者因“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎”行急诊阑尾切除术，术后恢复顺利，给予二级护理，病情稳定，根据2026版病历书写规范，主管医师书写日常病程记录的最低频率要求是A.至少每3天记录一次B.至少每2天记录一次C.至少每天记录一次D.至少每周记录一次参考答案：A解析：2026版病历书写规范对日常病程记录的频率要求为：病危患者根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的一级护理患者至少每天记录1次；病情稳定的二级护理患者至少每3天记录1次；病情稳定的三级护理患者至少每3天记录1次，因此本题选A。6.关于死亡病例讨论记录的书写要求，下列做法符合2026版规范要求的是A.死亡病例讨论必须在患者死亡后3天内完成，最迟不超过1周B.尸检病例可以在尸检结果出具后2周内完成讨论C.死亡病例讨论记录只需记录最终结论，不需要记录参与人员的不同意见D.死亡病例讨论只需主治医师主持即可，无需高年资医师主持参考答案：B解析：2026版规范要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，尸检病例可在尸检报告出具后2周内完成，讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，讨论记录应当如实记录所有参与人员的发言要点，包括不同诊断、预后判断的不同意见，不得只记录统一结论，因此只有B选项符合要求，本题选B。二、多项选择题（每题有2个及以上正确选项）1.下列哪些情况，需要在病历中如实记录知情告知过程，并由患者或授权委托人签署知情同意书，符合2026版规范要求的有A.为患者进行有创操作前B.为患者使用高警示药品前C.开展临床试验性质的医疗项目前D.患者病情发生突发变化，需要变更原定治疗方案前参考答案：ABCD解析：2026版病历书写规范第二十二条明确，除了常规要求的手术、有创操作、特殊检查特殊治疗外，使用高警示药品、开展临床试验类医疗项目、变更原定治疗方案、对患者实施保护性医疗措施、进行尸检等场景，都需要进行充分知情告知，如实记录告知内容及患者、家属的意愿，由相关人员签字确认，因此四项均符合要求，本题全选。2.关于病历修改的操作，下列做法符合2026版规范要求的有A.修改病历错字时，应当用红色双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.电子病历修改错字后，系统应当保留修改痕迹、修改人身份信息、修改时间C.因原记录书写错误，可以直接刮除、涂抹原记录内容，掩盖原有字迹D.上级医师修改下级医师书写的病历后，需要签署修改人姓名和修改时间参考答案：ABD解析：2026版规范明确，任何修改病历的操作都不得掩盖、刮除、涂抹原有记录内容，必须保留原记录清晰可辨认，保障病历的可追溯性，因此C选项错误，A、B、D选项均符合规范要求，本题选ABD。3.下列哪些内容属于首次病程记录必须包含的核心内容，符合2026版要求A.病例特点，归纳总结患者病史、体征、辅助检查的核心特点B.初步诊断C.诊断依据和鉴别诊断思路D.诊疗计划参考答案：ABCD解析：首次病程记录是患者入院后经治医师完成的第一份病程记录，2026版规范要求，首次病程记录必须包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个核心部分，对于诊断明确的简单疾病可适当简化鉴别诊断部分，但必须明确说明，因此四项均为必须包含的内容，本题全选。4.关于急诊留观病历的书写要求，下列说法正确的有A.所有急诊留观患者都必须书写留观病历B.留观期间的病程记录至少每天记录一次C.留观超过24小时的患者，结束留观时应当书写留观总结D.急诊留观病历保存期限不得少于10年参考答案：ABC解析：2026版规范明确，急诊留观患者必须建立单独的留观病历，留观期间病程记录至少每日记录一次，留观时间超过24小时的，结束留观时应当书写留观总结，明确患者去向、后续诊疗要求、出院带药等信息，根据《医疗机构管理条例实施细则》的要求，急诊病历包括留观病历的保存期限不得少于15年，因此D选项错误，本题选ABC。5.下列关于主诉书写的要求，符合2026版规范的有A.主诉应当简洁明了，一般不超过20个字B.主诉原则上只能有一个主要症状，不能同时记录多个症状C.主诉应当能够反映疾病的核心问题，指向本次住院的主要诊断D.当患者入院时无明显不适，因体检发现异常入院，可以直接写“体检发现XX异常”作为主诉参考答案：ACD解析：当患者同时存在多个与主要诊断相关的症状时，可以将多个症状同时记录在主诉中，比如“发作性胸痛3天，加重伴呼吸困难2小时”，因此B选项错误，A、C、D选项的表述均符合主诉书写的规范要求，本题选ACD。三、案例实操分析题1.案例：患者男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天，意识不清4小时”于2026年3月15日8:10分由120送入某二级医院呼吸科病房，入院接诊医师为已经取得执业资质的住院医师张某，张某当日需要同时接收3名新入院患者，因此先给患者开具了血常规、血气分析、胸部CT等检查，安排护士先给患者建立静脉通路吸氧，等到上午11:30分处理完另外两名病情稳定的新患者，才开始整理书写病历，11:50分完成首次病程记录，尚未完成入院记录。请结合2026版病历书写规范回答以下问题：（1）张某的操作存在哪些不符合规范的问题？（2）本案中首次病程记录和入院记录的法定完成时限分别是多少？（3）如果患者入院12小时后因呼吸衰竭抢救无效死亡，入院记录尚未完成，应当如何合规处理？参考答案：（1）张某的操作存在两处核心违规问题：第一，未优先处理危重患者的病历书写与病情评估，本案患者入院时已经存在意识不清，属于急危重症患者，接诊医师应当优先完成病情评估和首次病程记录，明确诊疗方案，而非优先处理病情稳定的普通患者，延误危重患者的诊疗记录；第二，虽然首次病程记录完成时间未超出法定最长时限，但未及时完成危重患者的病情记录，违反了危重患者随时记录的要求。（2）根据2026版《病历书写规范》要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，本案患者8:10入院，11:50完成首次病程记录，未超出8小时的最长时限，但不符合危重患者及时记录的要求。（3）如果患者入院12小时后死亡，入院记录尚未完成，合规处理流程为：第一，抢救结束后6小时内完成抢救记录补记，如实完整记录抢救过程中的用药、操作、病情变化、参与抢救的医护人员信息，记录时间具体到分钟；第二，在患者死亡后24小时内完成死亡记录，将入院相关的病史采集、体格检查、辅助检查结果等内容整合写入死亡记录，同时在死亡记录中说明入院记录未提前完成的原因；第三，按照要求在1周内组织死亡病例讨论，完善死亡病例讨论记录，若患者家属同意尸检，应当签署尸检知情同意书，尸检结果出具后及时将结果补充存入病历。2.案例：患者女性，42岁，因“反复上腹痛半年，加重1周”入住某医院消化内科，入院诊断为“慢性萎缩性胃炎伴肠化生”，主管医师王某是尚未取得执业医师资格的规培学员，带教医师为已经在本院注册的副主任医师李某。王某完成入院记录书写后，直接签署自己的名字放入病历夹，李某因当日全天手术，次日查房才看到入院记录，仅口头指出了诊断描述存在的几处问题，没有在病历上修改也没有签名。入院后第三天，医师安排患者行胃镜下活检，术前告知患者需要签署知情同意书，患者因赶时间口头表示“我相信你们，不用签了，直接做吧”，医师遂未签署知情同意书直接完成检查，术后无不良反应。术后第五天病理结果提示早期胃癌，医师安排患者转外科行根治性手术治疗，转科时仅开具了转科医嘱，未书写转科相关记录，外科接收后也未书写转入接收记录。请结合2026版病历书写规范，指出本案中所有违规操作，并说明正确的操作要求。参考答案：本案共存在5处不符合规范要求的操作，具体如下：第一，规培学员王某书写的入院记录未按要求完成审阅签名，违规。2026版规范明确，未取得执业医师资格的规培学员、实习医师书写的所有病历，都必须经过本医疗机构注册的执业医师审阅修改后完成双签名，即同时保留书写者和审阅带教医师的签名，带教医师对病历内容的真实性准确性负责。正确操作：王某完成入院记录书写后，提交带教李某，李某应当在患者入院后24小时内完成审阅修改，修改后在王某签名下方签署自己的姓名和审阅时间，确认无误后方可归档。第二，带教李某发现病历存在问题仅口头修改，未在病历上书面修改并签名，违规。病历书写规范要求，所有病历内容的修改都必须留下可追溯的修改痕迹，不能以口头修改替代书面修改，电子病历修改也必须保留修改痕迹，因此正确操作为：李某将修改意见标注在病历中，保留原始内容清晰可辨，签署修改人姓名和修改时间，电子病历则由修改人电子签名确认，系统留存修改记录。第三，胃镜下活检作为有创检查未签署知情同意书，未记录知情告知过程，违规。2026版规范明确，所有侵入性有创检查、特殊治疗都必须向患者或其授权委托人充分告知检查目的、风险、并发症、替代方案等核心信息，取得患者明确同意后签署书面知情同意书，即使患者口头表示同意，也必须将患者意愿如实记录在病历中并由患者签字确认，不能以口头同意替代书面知情同意。正确操作：术前完善知情告知，将所有相关内容如实记录在知情同意书上，由患者本人或其授权委托人签字确认，经管医师签字后存入病历。第四，转出科室未书写转科记录，违规。2026版规范要求，患者院内转科的，转出科室主管医师应当在患者转出前完成转科记录，内容包括患者一般情况、病史、诊断、治疗经过、目前病情、转出注意事项、后续诊疗建议等。正确操作：转科前由消化科主管医师完成转科记录，存入病历。第五，转入科室未书写转入接收记录，违规。规范要求，患者转入后，转入科室主管医师应当在24小时内完成转入记录，重新评估患者病情，制定转入后的诊疗计划。正确操作：外科接收患者后24小时内完成转入记录，存入病历。3.实操简答题：2026版病历书写规范对电子病历复制粘贴功能的使用有哪些要求？参考