2026版晚期非小细胞肺癌诊疗指南培训试题及答案

2026版晚期非小细胞肺癌诊疗指南培训试题及答案一、单项选择题（每题只有一个最佳选项）1.关于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的驱动基因检测，2026版指南推荐的首选检测方法是（）A.单基因Sanger测序B.实时荧光PCR（qPCR）C.二代测序（NGS）D.免疫组织化学（IHC）答案：C解析：2026版指南强调，对于晚期NSCLC患者，应优先使用基于NGS的全面基因组分析，一次性检测所有可靶向的驱动基因（包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK、KRAS等），并同时检测TMB和MSI状态，以指导靶向和免疫治疗。单基因检测或qPCR会漏检罕见融合或突变，且样本消耗多、检测周期长。IHC仅用于特定标记（如ALK、ROS1）的初筛，但不能替代NGS进行全方位评估。2.对于EGFR敏感突变（如19del、L858R）的晚期NSCLC患者，若合并TP53共突变，2026版指南推荐的一线治疗策略是（）A.单药奥希替尼B.奥希替尼联合含铂双药化疗C.厄洛替尼联合贝伐珠单抗D.克唑替尼答案：B解析：多项前瞻性研究（如FLAURA2）显示，对于EGFR敏感突变患者，尤其是合并TP53突变等高风险因素人群，奥希替尼联合含铂双药化疗可显著延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。2026版指南将“奥希替尼+培美曲塞+铂类”作为EGFR敏感突变晚期NSCLC的一线优选方案之一，特别是对于脑转移或肿瘤负荷大、存在共突变（TP53、RB1等）的患者。单药奥希替尼仍可用于一般状态较差或不能耐受化疗者，但联合治疗的地位明确上升。3.关于ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗，2026版指南推荐的首选药物是（）A.克唑替尼B.阿来替尼C.洛拉替尼D.色瑞替尼答案：C解析：基于CROWN研究5年随访数据，洛拉替尼（劳拉替尼）一线治疗ALK阳性NSCLC的中位PFS已超过60个月，颅内缓解率极高，且对多种ALK耐药突变有效。2026版指南将洛拉替尼列为ALK阳性晚期NSCLC一线治疗的“首选推荐”，阿来替尼和恩沙替尼等仍为可选方案，但洛拉替尼的生存获益和脑转移控制优势最明显。克唑替尼因疗效相对较弱和颅内穿透性差，已不再作为一线首选。4.对于RET融合阳性晚期NSCLC，2026版指南推荐的一线靶向药物是（）A.凡德他尼B.卡博替尼C.普拉替尼或塞普替尼D.仑伐替尼答案：C解析：普拉替尼（pralsetinib）和塞普替尼（selpercatinib）是选择性RET抑制剂，多项临床试验证实其对RET融合阳性NSCLC具有高缓解率（ORR60%-70%），且对颅内病灶有效。2026版指南明确推荐这两种药物作为一线标准治疗，取代了既往非特异性的多靶点药物（凡德他尼、卡博替尼），后者因毒性较大且疗效相对有限，已不作首选。5.关于晚期NSCLC的免疫治疗，2026版指南对于PD-L1TPS≥50%且无驱动基因突变的患者，推荐的一线方案是（）A.单药帕博利珠单抗B.帕博利珠单抗联合含铂化疗C.阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗和化疗D.单药纳武利尤单抗答案：B解析：虽然传统上PD-L1高表达（≥50%）可考虑免疫单药，但2026版指南更倾向于免疫联合化疗，以进一步提高客观缓解率和长期生存率，尤其对于肿瘤负荷大、症状明显或需要快速缓解的患者。基于KEYNOTE-189、KEYNOTE-407等研究的长期生存数据，帕博利珠单抗联合化疗在全人群中均显示PFS和OS获益，且不增加不可耐受毒性。对于PD-L1高表达且肿瘤生长缓慢、负荷低的患者，单药帕博利珠单抗仍可作为备选，但指南推荐级别低于联合方案。6.晚期NSCLC患者出现骨转移，2026版指南推荐常规使用的骨改良药物是（）A.双膦酸盐类药物B.地舒单抗C.降钙素D.以上均可，但地舒单抗优先推荐答案：D解析：2026版指南强调，对于有骨转移的晚期NSCLC患者，应常规使用骨保护剂以预防骨相关事件（SRE）。地舒单抗（RANKL抑制剂）在多项研究中显示在延迟SRE方面优于双膦酸盐（如唑来膦酸），且给药方便（皮下注射）、无肾功能损害风险。因此优先推荐地舒单抗，但双膦酸盐也是可选方案。降钙素不用于长期骨保护。7.对于EGFR-TKI耐药后出现T790M突变的患者，2026版指南推荐的后续治疗是（）A.继续原TKI并加量B.换用阿法替尼C.换用奥希替尼D.换用厄洛替尼答案：C解析：对于一代/二代EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）耐药后，若经NGS检测出T790M突变，标准治疗是换用奥希替尼（第三代EGFR-TKI），其可选择性抑制T790M突变并穿透血脑屏障。若未检出T790M，则需根据耐药机制（如MET扩增、小细胞转化、HER2突变等）制定个体化方案，而非盲目换药。8.关于METex14跳跃突变晚期NSCLC，2026版指南推荐的一线靶向治疗药物是（）A.克唑替尼B.赛沃替尼或谷美替尼C.奥希替尼D.达拉非尼答案：B解析：赛沃替尼（savolitinib）和谷美替尼（glumetinib）是中国获批的高选择性MET抑制剂，针对METex14跳跃突变具有高缓解率（ORR约50%-60%）。2026版指南将其列为一线推荐。克唑替尼虽有一定MET抑制活性，但选择性不强且疗效不如高选择性药物。奥希替尼针对EGFR，达拉非尼针对BRAF。9.对于BRAFV600E突变晚期NSCLC，2026版指南推荐的一线方案是（）A.单药威罗非尼B.达拉非尼联合曲美替尼C.索拉非尼D.免疫治疗单药答案：B解析：达拉非尼（BRAF抑制剂）联合曲美替尼（MEK抑制剂）已被证实对BRAFV600E突变NSCLC有效，ORR约64%，且优于单药BRAF抑制剂。2026版指南推荐该联合方案作为一线标准。免疫单药数据显示疗效不如靶向联合，不作首选。10.关于晚期NSCLC的维持治疗，对于一线使用含铂化疗联合免疫治疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类）后疾病控制（CR/PR/SD）的患者，2026版指南推荐的维持治疗方案是（）A.停用一切治疗，定期观察B.仅使用培美曲塞维持C.帕博利珠单抗联合培美曲塞维持D.仅使用帕博利珠单抗维持答案：C解析：维持治疗是晚期NSCLC治疗的重要环节。对于初始接受免疫联合化疗的患者，若达到疾病控制，指南推荐继续使用免疫药物（帕博利珠单抗）联合化疗药（培美曲塞，尤其适用于非鳞癌）进行维持治疗，直至疾病进展或毒性不可耐受。这样的策略可延长PFS和OS，且安全性可管理。二、多项选择题（每题有两个或以上正确选项）11.2026版指南推荐晚期NSCLC患者在治疗前应常规检测的驱动基因包括（）A.EGFRB.ALKC.ROS1D.KRAS（G12C）E.PD-L1答案：ABCDE解析：所有晚期非鳞癌（以及不吸烟的鳞癌）患者均应进行驱动基因检测，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK、HER2、KRAS（G12C）等，同时检测PD-L1表达水平以指导免疫治疗。2026版指南特别强调KRASG12C已有靶向药物（如索托雷赛、阿达格拉西），因此必须纳入常规检测。PD-L1是伴随诊断，虽非驱动基因，但属于必须检测的生物标志物。12.关于晚期NSCLC免疫治疗相关不良事件（irAE），2026版指南正确的处理原则有（）A.轻度（G1）皮肤毒性可继续免疫治疗，局部使用糖皮质激素。B.发生G2肺炎应立即永久停用免疫治疗。C.发生G3结肠炎应暂停免疫治疗，给予静脉糖皮质激素，待缓解后降阶梯为口服。D.对于G4心肌炎，推荐大剂量甲泼尼龙冲击治疗，并永久停用免疫治疗。E.免疫性肝炎需检测肝酶和胆红素，必要时加用吗替麦考酚酯。答案：ACDE解析：G2肺炎应暂停免疫治疗（而非永久停用），给予糖皮质激素，待缓解至≤G1后可考虑恢复治疗。永久停药适用于G3及以上肺炎或G2肺炎复发。G4心肌炎病情凶险，需大剂量激素冲击并永久停药。免疫性肝炎若激素无效可加用吗替麦考酚酯（禁用英夫利昔单抗，因其有肝毒性）。皮肤毒性G1可局部处理并继续治疗。13.关于晚期NSCLC脑转移的处理，2026版指南推荐的原则包括（）A.对于无症状、数目较少（≤3个）且体积小的脑转移，可先进行全身治疗（靶向或免疫），密切随访。B.对于有症状的脑转移，应优先局部治疗（手术或立体定向放疗/全脑放疗），同时继续全身治疗。C.对于EGFR/ALK/ROS1阳性且伴脑转移的患者，推荐优先使用高颅内渗透性的靶向药物（如奥希替尼、洛拉替尼、恩曲替尼等）。D.全脑放疗仍是所有脑转移患者的标准首选，不论数目和症状。E.激素仅用于控制脑水肿症状，不能根治转移灶。答案：ABCE解析：全脑放疗已不再是所有脑转移的首选，因为其神经认知毒性较大，而立体定向放疗（SRS）和高效靶向/免疫药物可提供良好颅内控制。对于无症状、低负荷脑转移，全身治疗优先是合理的。有症状或大病灶需局部干预。靶向药物选择中，奥希替尼、洛拉替尼、恩曲替尼等均可有效穿透血脑屏障。14.关于晚期NSCLC的耐药后活检，2026版指南建议（）A.在所有患者耐药后均必须重复进行组织活检。B.优先推荐使用NGS检测耐药机制，包括EGFRT790M、MET扩增、HER2突变、KRAS突变、小细胞转化等。C.在组织难以获取时，可考虑血浆ctDNA检测，但存在假阴性可能。D.小细胞转化可通过免疫组化（如CgA、Syn、CD56）结合组织形态学确认。E.如果检测到MET扩增，可选择MET抑制剂联合EGFR-TKI治疗。答案：BCDE解析：并非所有患者均需重复组织活检，但指南推荐尽可能获取耐药后组织或血浆样本进行NGS检测，以明确耐药机制并指导后续治疗。血浆ctDNA不能完全替代组织检测，因为部分患者ctDNA释放量低可能导致假阴性。MET扩增是EGFR-TKI的常见耐药机制之一，对此可联合使用EGFR-TKI和MET抑制剂（如奥希替尼+赛沃替尼）。小细胞转化需病理确认。15.对于晚期非鳞NSCLC且无驱动基因突变，PD-L1TPS为1%-49%的患者，2026版指南推荐的合理一线方案包括（）A.帕博利珠单抗单药B.帕博利珠单抗联合培美曲塞+卡铂/顺铂C.阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂（针对非鳞癌）D.纳武利尤单抗联合伊匹木单抗加两周期含铂化疗E.多西他赛单药答案：BCD解析：对于PD-L1低表达（1%-49%），免疫单药疗效有限，指南不推荐单药免疫作为一线。首选免疫联合化疗或双免疫联合化疗。A项仅适用于TPS≥50%且不适合联合化疗时。E项是传统二线方案，不适合一线。B、C、D均为获批的一线方案，可根据患者合并症和药物可及性选择。三、判断题（正确写“对”，错误写“错”）16.晚期NSCLC患者一旦确诊就应尽快开始治疗，无需等待驱动基因和PD-L1检测结果。（）答案：错解析：除紧急情况（如大量心包积液、严重呼吸困难等需要紧急减轻压迫的患者）外，常规应等待基因和PD-L1检测结果后再制定一线治疗方案，因为如果存在靶向驱动基因，靶向治疗疗效显著优于化疗和免疫，且毒性更小。盲目开始化疗或免疫可能失去靶向治疗机会，且免疫治疗对EGFR/ALK阳性患者疗效较差。17.对于EGFR敏感突变的晚期NSCLC，即使PD-L1高表达，也不推荐免疫单药一线治疗。（）答案：对解析：现有数据表明，EGFR突变阳性患者对PD-1/PD-L1抑制剂单药响应率低，且可能增加免疫相关不良事件风险。因此，即使PD-L1表达高，EGFR突变患者一线仍应选择EGFR-TKI为基础的方案（单药或联合化疗/抗血管生成），免疫治疗仅在有明确TKI耐药且无其他靶向选择时考虑联合应用。18.晚期NSCLC患者若检测到KRASG12C突变，可选用索托雷赛（sotorasib）或阿达格拉西（adagrasib）治疗，无需联合化疗。（）答案：对解析：KRASG12C抑制剂单药在经治的KRASG12C突变晚期NSCLC中ORR约为40%-45%，疾病控制率高，且优于多西他赛等化疗。2026版指南推荐其在至少接受过一线全身治疗后的患者中使用；对于一线治疗，目前也在探索联合免疫或化疗，但单药仍可作为二线及以后的标准选择。题目表述正确。19.晚期NSCLC患者出现脑膜转移，鞘内注射化疗是首选的全身治疗替代方案。（）答案：错解析：脑膜转移治疗复杂，鞘内注射化疗（如甲氨蝶呤）本身有一定作用，但并非首选。对于敏感突变阳性脑膜转移，应优先使用高颅内渗透性的靶向药物（如奥希替尼加量、洛拉替尼等），同时配合全身治疗和局部放疗。鞘内化疗仅用于特定情况下（如对靶向/全身治疗无效的驱动基因阴性患者），且需多学科评估。20.对于鳞状NSCLC且PD-L1TPS80%、无驱动基因突变、一般状态良好，2026版指南推荐首选帕博利珠单抗联合紫杉醇+卡铂（或白蛋白紫杉醇+卡铂）。（）答案：对解析：KEYNOTE-407研究证实帕博利珠单抗联合化疗（紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂）在鳞癌中无论PD-L1表达水平均获益，且高表达者获益更明显。虽然PD-L1≥50%可考虑单药，但指南更推荐联合化疗以获得更高的缓解率和PFS，特别是一般状态良好者可耐受联合治疗。故答案正确。四、简答题21.简述2026版指南对于晚期NSCLC一线治疗的整体策略（按驱动基因状态分层描述）。答案要点：（1）驱动基因阳性患者：首先根据NGS检测结果确定靶点，选择对应的靶向药物。EGFR敏感突变（19del/L858R）：首选奥希替尼联合含铂双药化疗（尤其合并TP53突变、脑转移或高肿瘤负荷）；若不能耐受化疗，可用奥希替尼单药。ALK融合：首选洛拉替尼（劳拉替尼）；阿来替尼或恩沙替尼可作为替代。ROS1融合：首选恩曲替尼或克唑替尼（恩曲替尼颅内疗效更优）；劳拉替尼对部分ROS1后续耐药可能有效。BRAFV600E：达拉非尼联合曲美替尼。METex14跳跃突变：赛沃替尼、谷美替尼或卡马替尼（capmatinib）。RET融合：塞普替尼（selpercatinib）或普拉替尼（pralsetinib）。NTRK融合：拉罗替尼或恩曲替尼。KRASG12C：索托雷赛或阿达格拉西（可考虑用于一线，尤其无法耐受化疗和免疫者）。HER2突变：德曲妥珠单抗（T-DXd）等ADC药物。（2）驱动基因阴性患者：PD-L1TPS≥50%：推荐免疫联合含铂化疗（一线首选），或单药免疫（仅用于不能耐受联合化疗者）。PD-L1TPS1%-49%：推荐免疫联合化疗；也可用双免疫联合化疗（纳武利尤单抗+伊匹木单抗+短程化疗）。PD-L1TPS<1%：推荐化疗联合免疫（如帕博利珠单抗+化疗）或化疗联合抗血管生成（如贝伐珠单抗+化疗，针对非鳞癌）。（3）非鳞癌与鳞癌的化疗方案略有不同：非鳞癌常用培美曲塞+铂类；鳞癌常用紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类。可联合贝伐珠单抗（仅非鳞癌）或免疫药物。（4）所有患者应评估肿瘤负荷、脑转移、衰弱程度、合并用药及患者意愿，进行个体化调整。22.请解释“寡进展”的概念，并说明2026版指南推荐的处理原则。答案要点：“寡进展”通常指肿瘤在全身治疗过程中，仅出现少数（一般不超过3-5个）孤立性新发病灶或原有病灶局限进展，而大部分病灶保持稳定或缓解。这是靶向治疗中常见的耐药模式。处理原则：（1）若为靶向治疗后寡进展，可考虑继续原靶向治疗，同时联合局部治疗（如立体定向放疗、手术或射频消融）针对进展病灶。局部治疗可有效清除耐药克隆，延长原方案受益时间，推迟更换全身治疗。（2）对于脑或脑膜寡进展，优先考虑局部放疗（SRS或手术）或更换能穿透血脑屏障的靶向药物（如奥希替尼、洛拉替尼等）。（3）若寡进展发生在免疫治疗维持过程中，同样可联合局部治疗并继续免疫，但需排除假进展（必要时活检确认）。（4）应动态监测ctDNA或再次活检以评估耐药机制，若发现明确可靶向的耐药突变（如EGFR耐药后出现MET扩增），则应调整全身治疗方案（例如加用MET抑制剂）。（5）如果寡进展数目多、速度较快或患者一般状态恶化，则考虑全面进展，需更换全身治疗策略（如化疗或新靶向药物）。23.2026版指南如何定义“不适合接受免疫治疗”的患者？有哪些替代治疗？答案要点：不适合接受免疫治疗的患者主要包括：（1）存在自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、炎症性肠病、重症肌无力等），尤其处于活动期或需要大剂量免疫抑制剂治疗者；（2）接受过实体器官移植（尤其是肺移植）或异基因造血干细胞移植的患者，免疫治疗可能引发严重移植物排斥反应；（3）患有间质性肺病（ILD）或活动性肺炎、明显肺纤维化且有症状的患者，免疫治疗可能导致致死性肺炎；（4）某些特殊病毒感染（如HIV未控制、活动性乙肝/丙肝合并严重肝功能异常），需多学科评估，若病毒控制良好可谨慎考虑；（5）一般状态极差（ECOGPS≥3），预期无法耐受免疫相关不良事件者。替代治疗选择：驱动基因阳性者：首选靶向治疗，不依赖免疫。驱动基因阴性者：可考虑单纯化疗（如含铂双药），非鳞癌可联合贝伐珠单抗（若无禁忌），鳞癌可联合吉西他滨或多西他赛等。若存在KRASG12C突变，可选用KRAS抑制剂。此外，对于不适合免疫但PD-L1高表达的患者，也可尝试小分子抗血管生成药物联合化疗，但疗效不如免疫联合。局部姑息治疗和最佳支持治疗同样重要。24.简述晚期NSCLC患者抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、安罗替尼等）的使用原则及注意事项。答案要点：（1）贝伐珠单抗：仅用于非鳞癌NSCLC（鳞癌因出血风险高禁用）。常与含铂双药化疗（如紫杉醇+卡铂或培美曲塞+铂类）联合一线使用，也可与EGFR-TKI联合用于EGFR突变患者（如厄洛替尼+贝伐珠单抗）。剂量一般为7.5-15mg/kg，每3周一次，直至疾病进展或不可耐受毒性。注意事项：高血压、蛋白尿、出血、血栓栓塞、伤口愈合延迟等。治疗前需控制血压，检测尿蛋白；有活动性出血或近期手术（大手术后28天内）者禁用。（2）小分子抗血管生成药物（如安罗替尼、阿帕替尼）：安罗替尼可用于经治晚期NSCLC（三线及以上）或作为维持治疗，也可联合化疗或免疫（部分研究中显示协同作用）。注意监测高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、甲状腺功能减退、出血和血栓风险。（3）所有抗血管生成药物均需排除中央型鳞癌、空洞型肿瘤、近期咯血（>2.5mL/d）及未控制的出血体质。（4）治疗期间定期行血常规、肝肾功能、凝血功能、血压和心电图检查。（5）与免疫治疗联用时需警惕肺出血和血栓事件，但目前数据显示联合方案总体可耐受。25.请阐述2026版指南关于晚期NSCLC患者支持治疗（姑息治疗）的核心内容。答案要点：（1）症状控制：疼痛：遵循WHO三阶梯镇痛原则，首选口服阿片类药物（如吗啡、羟考酮），注意便秘、恶心等副作用及早干预；骨痛应联合放疗或骨改良药物。呼吸困难：评估原因（肿瘤阻塞、胸腔积液、肺栓塞、心衰等），给予氧疗、糖皮质激素（用于癌性淋巴管炎或放射性肺炎），必要时行胸腔穿刺引流或胸膜固定术。咳嗽：镇咳药物（右美沙芬、可待因等），若为气道内病变可行局部介入治疗（消融、支架）。乏力、厌食：排除代谢因素，给予营养支持、运动康复、心理干预及药物（如甲地孕酮）。（2）骨转移与骨相关事件预防：使用地舒单抗或双膦酸盐，补充钙剂和维生素D，对于有脊髓压迫高危者及时局部放疗和手术。（3）脑转移相关神经症状：控制颅内压（地塞米松），抗癫痫（仅在出现癫痫时使用，不预防用药），改善认知和情感障碍。（4）心理社会支持：评估患者和家属心理状态，提供认知行为疗法、抗抑郁/抗焦虑药物，必要时转诊姑息治疗团队。（5）终末期管理：明确治疗目标，尊重患者意愿，停止无意义的抗肿瘤治疗，重点放在症状缓解和生活质量上，提供死亡教育和丧亲支持。（6）建议在确诊后早期即引入姑息治疗，与抗肿瘤治疗同时进行，可延长OS并改善生活质量。五、案例分析题26.患者，男性，65岁，吸烟30包年，因刺激性咳嗽伴痰中带血2个月就诊。胸部CT示右肺上叶肿块（3.5cm×3.2cm），纵隔及右肺门多发淋巴结肿大，肝右叶见一1.8cm低密度灶，考虑转移。颅脑MRI未见异常。骨扫描未见骨转移。支气管镜活检病理：肺腺癌。基因检测（NGS）：EGFR19del阳性，PD-L1TPS为60%。患者ECOGPS评分为1分，无高血压、糖尿病史。问题：（1）该患者的临床分期及一线治疗方案选择？（2）若患者接受奥希替尼联合化疗（培美曲塞+卡铂）治疗，4个周期后化疗部分维持，奥希替尼继续维持。治疗8个月后影像学显示原发灶增大（从3.0cm增至3.8cm），新发两个颅内转移灶（最大者0.8cm），但胸内其他病灶稳定，肝转移灶缩小。此时应如何评估并设计后续治疗方案？答案：（1）临床分期为IV期（肝转移，M1b）。尽管PD-L1高表达（60%），但存在EGFR19del敏感突变，一线治疗首选EGFR-TKI为基础的方案。根据2026版指南，对于此类突变且合并肝转移（肿瘤负荷较高）的患者，推荐奥希替尼联合含铂双药化疗（培美曲塞+卡铂/顺铂），同时可考虑联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）但联合化疗已足够。若患者不能耐受化疗，可选奥希替尼单药。免疫治疗作为原始驱动基因阳性患者的初始治疗均不推荐。（2）该患者为EGFR-TKI治疗期间的“寡进展”（仅颅内两个新病灶，且全身大部分病灶稳定）。处理原则：①继续使用奥希替尼，因为大多数病灶稳定或缩小，原方案仍控制全身病变。②针对颅内新发两个转移灶，尽快行立体定向放射治疗（SRS）或神经外科手术切除（如适合）。由于病灶单个最大0.8cm，SRS是理想选择。③可考虑将奥希替尼剂量增加（如从80mg增至160mg/日）以增加脑内药物浓度，但需注意QT间期延长等不良事件，且证据有限，一般作为联合SRS的辅助策略。④同时进行血液ctDNA动态监测或对新的脑脊液/血液样本进行NGS检测，以明确是否出现耐药机制（如MET扩增、HER2突变、小细胞转化等）。若发现可靶向的共突变，可调整全身治疗。⑤若后续出现广泛进展，则根据新检测结果选择下一步方案：若出现MET扩增，可联合MET抑制剂（如赛沃替尼）；若出现小细胞转化，则改用依托泊苷+铂类化疗；若无可靶向机制，可行含铂化疗±免疫治疗（但对既往TKI耐药后免疫单药疗效有限，可尝试化疗联合免疫、抗血管生成）。⑥继续每月输注地舒单抗/双膦酸盐（虽然目前无骨转移，但若合并骨转移则常规使用，本题骨扫描阴性，故不需常规骨改良药物，但应定期随访）。27.患者，女性，58岁，不吸烟，因胸闷气促、下肢水肿1周入院。CT示右肺大量胸腔积液，右肺门肿块，心包增厚伴少量积液。胸腔穿刺引流胸水，细胞学提示腺癌。PET-CT显示右