2型糖尿病治疗领域的核心

2型糖尿病治疗领域的核心糖尿病需要早防早控中日友好医院杨文英目录"代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益早期干预高血糖使心血管获益成为可能早期诊断的方法—早期血糖干预前移降糖治疗与血管并发症的关系?更加严格控制血糖使HbA1c低于6.5%能否带来更多获益？

(HbA1c从7.9%降到7%)2000年之后ACCORD---ADVANCE---VADTPARTONEVADT强化组HbA1cADVANCEACCORDVADT目标6.5%6.0%6.0%基线7.5%8.3%9.4%结束6.5%6.4%6.9%达标时间36个月3个月6个月ADVANCE/ACCORD/VADT研究

不同的降糖达标策略特征UKPDSADVANCEACCORDVADT年龄（岁）女性病程（年）CVD病史收缩压mmHgHbA1c％胆固醇mol/LBMIkg/m2当前抽烟5339%001357.9*5.42831%6642%832%1457.55.12814%6239%1035%1368.34.73214%603%1140%1319.44.73117%ADVANCE/ACCORD/VADT研究针对的病人群不同于UKPDS研究ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14肾脏事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26ADVANCE/ACCORD/VADT研究于2008年2月8日宣布强化降糖组研究终止一片哗然声中,ACCORD研究Derivedfrompresentationsby:BobByington,PhD;PI,ACCORDCoordinatingCenter;WakeForestUniversitySchoolofMedicineHertzelGerstein,MD;Chair,GlycemiaWorkingGroup;McMasterUniversity123654Charleston,SC;January2003HenryGinsberg,MD;Chair,LipidWorkingGroup;ColumbiaUniversityWilliamC.Cushman,MD;Chair,BloodPressureWorkingGroup;MemphisVeteransAffairsMedicalCenterPARTTWOACCORD/VADT/ADVANCE

揭示安全降糖达标的重要性合理的降糖方案01避免严重低血糖02避免体重明显增加关注降糖药物的心脏安全性03EASDPlenarySession04安全降糖达标的关键因素DCBA降糖是否还有意义……降糖之路何去何从……教训:严重低血糖?过度的体重增加?E答案:达标个体化UKPDS30年研究新结果公布再次指引:VOL359NOSep早期严格血糖控制全面改善预后UKPDS30年随访:

早期血糖干预，长期临床收益的新证据1997#insurvivorcohort20022007#withfinalyeardata2,118磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗ClinicQuestionaire379常规治疗2,79二甲双胍ClinicQuestionaire136二甲双胍Meanage62±8yearsMortality44%(1,852)Lost-to-follow-up3.5%(146)UKPDS80.NEngJMed2008;359.UKPDS结束后随访结果

HbA1c的变化UKPDSresults

presentedMean(95%CI)磺脲类/胰岛素vs.常规治疗AB早期血糖控制所带来的延续效应(LegacyEffect)

强化治疗(磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件综合终点 1997 2007任何与糖尿病相关的终点 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040微血管疾病 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001心梗 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014全因死亡 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007No.1对于新诊断的2型糖尿病患者,接受药物进行强化治疗的患者,不但还能够降低微血管并发症的风险,而且也能降低长期大血管事件及死亡的风险。提示应及早进行降糖治疗。

No.2UKPDS研究30年结果带来的临床启示长期降糖干预的价值01040203DCCT研究中平均干预时间为6.5年UKPDS研究中平均干预时间为10年UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.DCCTgroup,NEJM1993;329:977DCCT:Primary-preventionofretinopathy目录"代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益长期干预高血糖使心血管获益成为可能早期诊断的方法—高血糖干预前移VADT研究:

心血管事件发生风险比随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系Hyperglycemia+Time=ComplicationsSteno-2研究:13年结果NEnglJMed2008,358:580-9146%心血管死亡57%123654全因死亡率包含降压,降脂,降糖的多因素干预治疗策略59%心血管事件目录"代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益长期干预高血糖使心血管获益成为可能早期诊断的方法—高血糖干预前移www.diabetes.fiFINnish糖尿病风险评估表FINnish10年糖尿病风险评估EurHeartJ2007;28:88-136风险评分风险程度10年糖尿病发病风险<7分低1/1007-11分轻度1/2512-14分中度1/615-20分高1/3>20分极高1/2

基线时未接受降糖药物治疗的35-64岁随机群体经过10年随访,经国家药品注册确认接受药物治疗的2型糖尿病患者。多变量回归分析危险因素的评分,并据此制定糖尿病危险评分表。1992年检验其敏感性和特异性分别为0.81和0.76。

大庆研究20年随访:

早期血糖干预，长期临床收益的新证据577例IGT患者随机入组438例干预组138例对照组1992年失访1例400存活(干预组305例,对照组95例)28例未治疗21例外院治疗58例家中治疗293例大庆医院治疗34例失访(干预组31例,对照组3例)26存活8未知142死亡(干预组102例,对照组40例)9例猝死或死亡证明69例诊疗记录原有死亡相关性疾病64例诊疗记录死亡或死亡证明In1986In2006大庆研究20年随访:

糖尿病累积发病率:干预组<对照组药物早期治疗降低糖尿病发生风险1.BMJ2007;334:2992.EurHeartJ2007;28:88-136Fang2004Pan2003DDP2002STOP-NIDDM2002IDDP2006XENDOS2004DREAM2006AcarboseAcarboseAcarboseMetforminMetforminOrlistatRosiglitazone73%40%25%31%35%52%60%风险降低PercentageofhyperglycemicpatternsinNDMPercentageofIGRpatterns中国2型糖尿病的控制目标（中国指南)指

标目标值血糖（mmol/L）

空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）<6.5血压（mmHg）<130/80TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/L）<1.0TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）<2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）150中国2型糖尿病防治指南-治疗流程饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种:二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素非超重患者3个月后HbA1