大血管并发症

大血管并发症大血管并发症第1页糖尿病大血管并发症防治概述发病机制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并脑血管疾病大血管并发症第2页糖尿病慢性并发症自胰岛素应用于临床以来，糖尿病急性并发症致死者显著降低，糖尿病慢性并发症现已成为糖尿病患者致死、致残和增加经济负担主要原因糖尿病慢性并发症可侵犯人体各组织器官，主要包含：大血管（心血管、脑血管、四肢大动脉)微血管（肾脏、眼底、心肌等)神经（周围神经、脑神经、自主神经)眼部、DM足等心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡主要原因大血管并发症第3页出现并发症病人百分比%全部糖尿病并发症大血管病微血管病年TurnerRetal;AnnInternalMed1996;124:136-141糖尿病大血管和微血管病发生率（UKPDS随访9年)大血管并发症第4页平均每千人年发病人数糖尿病大血管并发症研究

——5209例随访20年男性女性大血管并发症第5页DiabetesCareDataCollectionproject199855543830481344254816270102030405060患者百分比FBG

>7.8mmol/LHbA1c>7.5%BP>140/90mmHgBMI>25kg.m2TC>5.2mmol/LTC>6.5mmol/LTG>1.7mmol/LTG>2.2mmol/LHDL-C<1.1mmol/LHDL-C<0.9mmol/L饮酒中国DM心脑血管疾病

危险原因发生率居高不下吸烟大血管并发症第6页糖尿病大血管并发症防治概述发病机制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并脑血管疾病大血管并发症第7页糖尿病大血管并发症主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等其病理生理学基础为动脉粥样硬化，引发:冠心病缺血性或出血性脑血管病高血压肾动脉硬化肢体动脉硬化等大血管并发症第8页糖尿病大血管并发症发病机制糖尿病大血管并发症多元醇通路遗传易感性氧化应激状态蛋白非酶糖基化大血管并发症第9页动脉粥样硬化性病变形成机理内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C大血管并发症第10页胰岛素抵抗中心型肥胖低HDL-胆固醇微量白蛋白尿,等高VLDL甘油三脂高血压危险原因心、脑血管疾病2型糖尿病IGT糖尿病大血管并发症危险原因大血管并发症第11页糖尿病大血管并发症危险原因脂质代谢异常血液流变学异常胰岛素抵抗和/或高胰岛素血症低度血管炎症高血压高血糖其它:吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼、遗传易感性大血管并发症第12页脂质代谢异常糖尿病患者脂质代谢紊乱发生率显著高于非糖尿病人群最常见异常:甘油三脂升高、LDL－C增高、HDL－C降低糖尿病患者与普通人群血胆固醇常无显著改变，但如合并糖尿病肾病可造成继发性高胆固醇血症此四者为动脉粥样硬化危险原因大血管并发症第13页血液流变学异常"三高状态”：高凝、高聚、高粘"三高”主要与以下原因相关：凝血和纤容系统功效异常凝血酶活性增强、抗凝血酶活性减低、纤维蛋白原水平升高、纤容酶原激活物水平和活性降低血小板功效亢进黏附、释放、聚集功效亢进红细胞红细胞膜受糖化和脂质过氧化等原因影响，红细胞脆性增加，变形能力降低大血管并发症第14页胰岛素抵抗和/或高胰岛素血症直接或间接损伤血管内皮细胞和血管重构影响血管结构和功效加速动脉粥样硬化发生和发展有研究认为，T2DM高胰岛素血症可能是"高胰岛素原血症”大血管并发症第15页高血糖

可能经过各种机制促进大血管动脉粥样硬化发生:损害血管内皮细胞功效增加血管基质蛋白酶非酶糖化LDL-c糖化和过氧化增加血小板功效异常红细胞脆性增加，变形能力下降等大血管并发症第16页糖尿病大血管并发症概述发病机制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并脑血管疾病大血管并发症第17页糖尿病合并冠心病大血管并发症第18页糖尿病是冠心病等危症冠心病（CHD)是糖尿病主要大血管合并症糖尿病并发CHD者高达72.3%，约50%2型糖尿病患者在诊疗时已经有CHD糖尿病本身又加速CHD发展大血管并发症第19页20糖尿病是冠心病等危症HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.心血管事件每100病人年随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001心肌梗死糖尿病糖尿病&心肌梗死01020304050P>0.05大血管并发症第20页全部入组人群超出2/3存在高血糖BartnikM,etal.EurHeartJ;25:1880–90.欧洲心脏调查显示:

超出2/3冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊疗糖尿病n=4,96112%28%29%31%大血管并发症第21页中国住院冠心病患者糖代谢异常研究

——中国心脏调查探讨中国冠心病患者糖代谢异常流行情况

入选了北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院作为合作研究中心研究对象为年6月1日至年9月31日全部符合冠心病诊疗纳入标准住院患者N=3513例未确诊糖尿病对象均需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT)Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal()27,2573–2579.目标方法大血管并发症第22页研究结果显示：

近80%冠心病患者合并高血糖Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal()27,2573–2579.已知糖尿病新诊疗糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊疗糖尿病(FPG)正常血糖大血管并发症第23页糖尿病合并冠心病特点糖尿病是冠心病等危症糖尿病合并冠心病含有更高发生率和死亡率糖尿病患者冠状动脉损害程度显著严重冠状动脉造影史检显示,糖尿病患者2－3只血管同时受损发生率显著高于非糖尿病对照组,且常展现弥漫性病灶大血管并发症第24页临床表现特点糖尿病合并冠心病诊疗标准与非糖尿病患者相同有以下情况存在糖尿病患者应注意:无症状心肌缺血不经典心绞痛无痛性心肌梗死非Q波性心梗这几个情况发生率较高，治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同大血管并发症第25页糖尿病心血管病变防治强调代谢状态全方面控制、达标大血管并发症第26页糖尿病冠心病防治A:Aspirin抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药品治疗B:Bloodpressure抗高血压治疗C:Cholesterin调脂治疗

D:Diabetes控制空腹及餐后血糖E:Education生活方式干预:饮食、运动、心理、戒烟综合治疗大血管并发症第27页生活方式和运功干预(非药品治疗)低盐低脂饮食:提议每日食盐不超出6g，多摄入不饱和脂肪酸减轻精神负担，防止过分劳累大血管并发症第28页适当体育活动最好每七天3次以上为时30－60min中等程度活动（如快走、慢跑等)常规参加运动者心血管疾病危险性降低35％－50％大血管并发症第29页控制体重

体重指数控制在<24kg/m2,尤其是高血压和高血脂患者

防止超重和肥胖,尤其是腹型肥胖,有利于提升糖尿病患者心血管功效大血管并发症第30页戒烟限酒吸烟是心血管疾病主要危险原因,与不吸烟者相比,吸烟者心血管疾病发生年纪较早少许饮酒可能降低心血管疾病发生,大量饮酒可升高血压、血脂,糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢,应注意适当限酒大血管并发症第31页药品干预控制血糖控制血压控制血脂抗凝治疗抗炎治疗改进胰岛素抵抗大血管并发症第32页降血糖治疗良好血糖控制可显著防治或延缓1型和2型糖尿病患者慢性微血管并发症发生和发展既往研究对血糖控制对大血管并发症尚存议:UKPDS早期研究报道良好血糖控制对糖尿病大血管病变即使有正面影响，但无显著性差异。不过，UKPDS后续研究已明确证实:良好血糖控制可显著防治或延缓糖尿病患者大血管并发症发生和发展大血管并发症第33页IDF提议空腹血糖4.4-6mml/L，餐后2小时血糖4.4-8mml/L，糖化血红蛋白<6.5%年老者等特殊人群适当放宽要求一定要注意防止低血糖发生各类降糖药品对心血管影响各不相同：GLP-1RA.INSDPP-4、MET、AGI、NSU、SU、TZD大血管并发症第34页提议血压大于140/90mmHg糖尿病患者，及时开始药品治疗并要求血压控制小于130/80mmHg对伴有临床蛋白尿患者血压应控制在120/70mmHg左右来自UKPDS研究汇报:严格控制血压可显著降低糖尿病相关并发症发生和发展，就价值－效益观点考虑，严格控制血压比强化血糖控制更有价值理想控制血压大血管并发症第35页高血压防治ACEI或ARB在有效降压同时可一定程度改进机体对胰岛素敏感性,可作为糖尿病伴高血压治疗首选药品ACEI/ARB>CCB>BBB>利尿剂大血管并发症第36页

血脂目标(mmol/L)LDL－C<2.6

HDL-C男性>1.0

女性>1.3

TG<1.7血脂控制目标——美国ADA改进脂质代谢大血管并发症第37页糖尿病血脂控制目标

——亚太地域2型糖尿病政策组年制订血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)血脂（mmol/L)大血管并发症第38页中国2型糖尿病控制目标中国2型糖尿病防治指南

讨论稿项目目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/L(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1C（%）

<7.0血压（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG（mmol/l）

<1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6(100mg/dl)合并冠心病<1.8(70mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟/周）

≥150*毛细血管血糖大血管并发症第39页降脂药品种类HMG－CoA还原酶抑制剂

（他汀类)纤维酸衍生物（贝特类)胆酸熬合剂烟酸及其衍生物疗效安全调脂治疗策略大血管并发症第40页成人糖尿病脂质异常治疗提议

——美国糖尿病协会调脂治疗选择方法降低LDL－C他汀类药品树脂/贝特类药品升高HDL－C行为干预贝特类药品/烟酸降低甘油三脂控制血糖行为干预贝特类药品他汀类药品（大剂量时有中等效果）大血管并发症第41页调脂药品作用

——美国国家胆固醇教育计划成人组第三次汇报对脂蛋白影响LDLHDLTG他汀类↓18～55%↑5～15%↓7～30%贝特类↓5～20%↑10～20%↓20～50%胆酸熬合剂↓15～30%↑3～5%无影响或增加

烟酸↓5～25%↑15～35%↓20～50%大血管并发症第42页抗血小板治疗阿司匹林预防性治疗可减低非致命性心脑血管事件和心肌梗死发生率，天天75mg－325mg另外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔等引人注目是中药：如"复方丹参滴丸”大血管并发症第43页复方丹参滴丸显著改进急性冠脉

综合症患者血管内皮功效＊＊△＊＊△＊＊＊与同组治疗前相比，P<0.05,＊

＊与同组治疗前相比，P<0.01,△与对照组治疗后相比，P<0.05NO（一氧化氮)、ET（内皮素)、CRP（C反应蛋白)浙江中医学院学报年7月第29卷第4期＊＊△大血管并发症第44页复方丹参滴丸显著改进内皮功效不全

病人血管内皮依赖性舒张功效%＃＃和治疗前比较P<0.01检验方法:采取美国Acuson企业Sequeoia-512型彩色电脑声像仪。

服药方法:每日口服复方丹参滴丸20粒，早晚各1次，连续服用3个月。

大血管并发症第45页462型糖尿病大血管并发症干预办法与控制模式研究国家科技部"十五”攻关课题《2型糖尿病及其并发症预警干预研究》协作组临床工作人员名单：卫生部北京医院：汪耀，迟家敏，郭立新，周迎生，孙明晓；北京大学第一医院：郭晓蕙；北京协和医院：向红丁；复旦大学中山医院：高鑫；解放军第二军医大学长海医院：邹大进；中南大学湘雅二院：周智广；中山大学孙逸仙纪念医院：程桦；西安医科大学从属第二医院：李玺；解放军第三军医大学西南医院：张忠辉，孟萍；大连医科大学从属第一医院：杜建玲基金项目:

No.BA702B01大血管并发症第46页47大血管并发症第47页复方丹参滴丸干预前、后八项指标达标率48大血管并发症第48页复方丹参滴丸在阿司匹林抵抗患者治疗中血小板聚集率研究

首都医科大学从属北京安贞医院心内科中国新药杂志年第18卷第15期大血管并发症第49页有效性评价99例患者经阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗1个月后,有61例患者有效,有效率为61.6%。

大血管并发症第50页复方丹参滴丸抗血小板作用机理既往临床与基础研究表明复方丹参滴丸能显著抑制血小板聚集对红细胞行为有较强干预作用丹参多酚酸可反抗ADP诱导血小板聚集和抑制血栓形成推测复方丹参滴丸抗血小板聚集、阻断血栓素合成机制可能与阿司匹林不一样大血管并发症第51页抗炎治疗炎症状态减轻可能对糖尿病心血管疾病有益他汀类药品、ACEI、噻唑烷二酮类药品和胰岛素等发挥其各自降脂降压降糖同时,可在一定程度上减轻机体低度炎症状态但当前无特效直接抗慢性低度炎症药品大血管并发症第52页糖尿病合并脑血管病大血管并发症第53页脑血管病缺血性脑血管病:短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中:是指一组以突发、局灶性或弥漫性脑功效障特征脑血管疾病大血管并发症第54页糖尿病合并脑血管病特点糖尿病是脑血管病独立危险原因糖尿病并发脑血管疾病患病率高糖尿病并发脑血管疾病比率是普通非糖尿病人群2－4倍,再次中风危险性高2倍在小于55岁糖尿病患者中,糖尿病患者中风危险性增加10倍,其中80％－90％为缺血性脑中风糖尿病患者脑卒中死亡率、病残率、复发率较高,病情恢复慢大血管并发症第55页临床表现脑血管病变是造成糖尿病患者死亡第二位原因糖尿病合并脑血管疾病诊疗与普通脑血管病变诊疗相同,主要依靠病史、临床表现和影象学检验大血管并发症第56页脑梗