劈裂式肺段切除技术临床应用规范

劈裂式肺段切除技术临床应用规范【摘要】

近年肺段切除技术在全国各个中心得到广泛的应用，对于早期肺癌的治疗效果得到一致的认可。临床上碰到不少位置较为特殊的单发或多发结节，采用常规肺段切除不能保证病灶切除或者完整切除或者不能满足足够的肿瘤安全切缘，往往需行肺叶切除，不利于肺功能的保留。劈裂式肺段切除技术以联合肺段或亚肺段切除的方式切除肺叶中间靶肺段，剩余两侧肺段组织在外观上呈两个“不相连”的部分，能够在完整切除肺部结节的同时避免较大范围的肺叶切除，尽可能保留正常肺组织，初步应用效果令人满意，是治疗特殊位置肺部结节的一种可选择的手术方式。为规范该术式的应用、促进该术式的推广，同时提高手术质量、促进手术同质化、降低相关并发症发生率，本文根据相关文献资料并结合国内专家意见，经召开专家会议进行讨论并修改后达成统一意见并制定本规范。【关键词】

劈裂式肺段切除术；解剖性肺段切除术；早期肺癌；肺结节；肺功能保留；亚肺叶切除术；手术规范肺结节在肺内的分布存在随机性，任何位置都可能出现肺结节。临床实践中有一些特殊情况，比如结节深度位于肺叶中内2/3，常规肺段手术无法切除或无法完整切除或完整切除后无法满足切缘条件。在临床实践中，我们采用三维重建术前规划发现，针对此类结节，可以行特殊类型的联合肺段或亚肺段切除，切除靶肺段后剩余肺组织呈“不相连”的两部分。此类特殊类型的肺段切除需从两个方向去处理段门（图1b），明显区别于常规肺段切除术（图1a）。基于此，福建医科大学附属协和医院陈椿教授提出了劈裂式肺段切除的概念[1]。对于这些早期肺癌，劈裂式肺段切除能够在完整切除肿瘤的同时达到足够的安全切缘，结合日本JCOG0802/WJOG4607L研究[2]以及美国CALGB140503研究[3]前瞻性对比肺段切除与肺叶切除研究结果，这种术式很可能与常规肺段切除有同样的安全性和肿瘤学疗效。劈裂式肺段切除技术，最早在2019年7月开始开展。之后陆续在文献[1,4]及大会上报道并进行手术演示，其前期研究结果在ThoracicCancer杂志发表[1]。2劈裂式肺段切除的适应证经三维重建系统模拟规划，病灶位于肺叶中内2/3，且楔形切除及常规肺段切除无法切除或无法完整切除病变或无法满足足够的切缘。病变性质要求如下。（1）早期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）参照NCCN指南（NCCNGuidelinesVersion5.2025）及中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌诊疗指南（2025版）[5-6]，建议满足以下情况：单发或多发肺癌，肿瘤实性成分比例≤50%，临床分期T1a~b、N0、M0（即肿瘤直径≤2cm），应保证肺实质切缘≥2cm或≥肿瘤直径；在不增加手术风险的情况下，对N1及N2淋巴结进行清扫或采样。（2）肺良性病变。（3）肺转移瘤。（4）单侧肺多发NSCLC或者双侧肺多发NSCLC，需要保留更多的肺功能，保持良好的生活质量。（5）肺功能偏差或者患有其他合并症不能耐受肺叶切除。3劈裂式肺段切除的禁忌证（1）术前规划显示剩余毗邻肺段或其中某一侧肺组织小于一个亚段（或毗邻肺段过小）；（2）严重肺气肿；（3）肺门严重粘连、段门结构无法解剖，致结构无法处理；（4）心肺功能或其他脏器功能不全，无法耐受手术。4术前准备手术前准备：进行常规胸外科手术术前准备。术前规划：推荐运用三维重建系统进行术前规划[7-9]，良好的术前规划对该术式的顺利进行起到至关重要的作用。规划的手术范围应满足肿瘤安全切缘要求（≥2cm或≥肿瘤直径）。根据安全切缘覆盖的范围制定合适的术式。由于劈裂式肺段切除术的特殊性，一般需进行两个段门结构的处理。根据三大结构（肺段支气管、肺段动脉及肺段静脉）具体关系制定合理、可行的手术方案。麻醉：麻醉方式有多种选择，如双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉；单腔气管插管+封堵管；保留自主呼吸非气管插管。体位：健侧90°卧位。切口选择：根据不同团队操作习惯，选择相应的孔位设计方案。包括单孔、单操作孔、三孔、机器人辅助等。5劈裂式肺段切除的技术流程推荐采用成熟的三维重建软件进行目标结节定位，也可采用支气管电磁导航[10-12]或CT引导下肺穿刺[12-13]等方法进行定位；（2）以病灶为中心评估安全切缘，判断手术范围，确定手术方式；（3）根据确定的手术方式进行手术流程规划，以双侧段门“双向”处理肺段切除的理念，设计手术流程；（4）依照具体解剖结构，分别进行“双向”段门结构的处理，各结构的处理方法同常规肺段手术；（5）推荐采用改良“膨胀-萎陷”法[14-16]或荧光吲哚菁绿[17-20]显示段间平面；（6）采用能量器械对双侧段门处段间平面进行适当的分离，分离过程中使双向肺段在段门处形成隧道相通；（7）结合能量器械和直线切割器裁切段间平面。处理过程注意保护两侧保留的肺段支气管、动静脉结构；（8）完整切除靶肺段。6劈裂式肺段切除具体术式以下列举了临床实践中的常见术式及可能术式，主要包括右上肺（图3）、右下肺（图4）、左上肺（图5）、左下肺（图6），其中最常用开展的位置为左上肺和右上肺。除此之外，有一种类型的肺段切除术中，为良好显露段门结构而主动劈开肺组织，将其归类为特殊类型劈裂式肺段切除[21-22]，最常见的术式如R/LS10、R/LS9+S10（图7）。临床实践中可根据病灶分布实际情况进行拓展应用，如联合亚段或亚亚段、联合邻近肺组织楔形切除等。7劈裂式肺段切除的相关并发症防治常规肺段手术可能出现的并发症，例如肺漏气、肺部感染、支气管胸膜瘘、肺动脉出血、支气管损伤等，劈裂式肺段切除术均有可能出现，具体处理方式同常规肺段切除手术。主要需要特别关注的劈裂式肺段切除的并发症有肺扭转及保留肺段功能障碍等。肺扭转：肺扭转是需要高度警惕的并发症之一，劈裂式肺段切除后双侧余肺可能出现过度游离的情况，应进行适当的预防固定；无法有效预防肺扭转时可切除游离的肺段，避免出现相关并发症。若术后发现肺不张或肺淤血，应辨别是否存在肺扭转引起的肺静脉回流障碍等，必要时手术切除病变肺组织。保留肺段功能障碍，其原因及防治方法如下：原因有：（1）支气管通气功能障碍：肺不张、通气血流比例失调，常由于剩余肺段支气管扭曲、受压或误离断；（2）肺动脉血流障碍：通气血流比例失调，可能与肺段动脉扭曲、受压或者离断过多有关；（3）肺静脉回流障碍：相应肺段组织淤血、实变，可能出现咯血等症状，往往是由于肺段静脉扭曲、受压或被离断过多，甚至完全被离断所致；（4）保留某侧肺组织过少或过度游离：未起到肺功能保护作用，有可能增加术后康复风险。防治方法：首先需要验证保留肺段功能是否完整，具体方法与改良“膨胀-萎陷”法类似：（1）保留肺段膨胀满意：说明支气管通畅；（2）保留肺段萎陷满意：说明肺循环通畅，肺段动脉及静脉血流均通畅。此过程在膨肺水试漏过程中可以得到充分的验证，不增加额外的流程及手术时间。若膨胀-萎陷过程中任何过程不满意，均应慎重对待，必要时行剩余肺段切除，以预防相关并发症。8术后随访8.1影像学评估术后24h：胸部正侧位片，评估肺膨胀及气胸或胸腔积液情况。术后1个月：胸部正侧位片，评估术后康复情况。术后3～4个月：低剂量胸部CT，评估劈裂面愈合及肺膨胀情况。之后对于早期肺癌：每3～6个月行低剂量胸部CT检查，持续2年；后改为6～12个月复查1次。其他病变的随访时间根据具体病情决定。8.2重点评估项目（1）肿瘤学指标监测（恶性肿瘤病例）；（2）劈裂区创面是否形成瘢痕结节（与复发鉴别）；（3）复发预警征象：原手术区新发磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）；（4）劈裂面周围异常强化灶，术区瘢痕随访过程中持续增大。9单中心围手术期数据9.1主要观察指标术后并发症发生率[23]、死亡率、二次入院率、住院时间、手术时间、引流量、引流天数、直线切割闭合器个数、出血量等。9.2劈裂式肺段切除对比传统肺段切除2019年7月—2024年4月，福建医科大学附属协和医院胸外科共完成单孔胸腔镜劈裂式肺段切术47例，传统肺段切除术964例。经倾向性评分匹配（1∶2）后，成功匹配劈裂式肺段组42例，传统肺段组84例。结果显示，两组患者围手术期均无死亡及非计划二次入院。手术方面，劈裂式肺段组的手术时间较传统肺段组更长［171（120，196）minvs.123（94，150）min，P<0.001］，直线切割闭合器使用数量更多［（9.3±2.4）个vs.（8.3±2.2）个，P=0.021］，主要原因在于劈裂式肺段组需处理的结构更多，段间平面较传统肺段更复杂。术后康复方面，劈裂式肺段组的术后住院时间［4（3，4）dvs.3（3，5）d，P=0.007］、胸腔粗管留置时间［2（1，2）dvs.1（1，2）d，P=0.003］及胸腔穿刺管留置时间［3（3，4）dvs.3（2，3）d，P=0.001］均略长于传统肺段组。但两组总体并发症发生率差异无统计学意义（2.38%vs.3.57%，P=1.000）。9.3劈裂式肺段切除对比肺叶（左上叶/右上叶）切除同期（2019年7月—2024年4月）收集福建医科大学附属协和医院胸外科完成的单孔胸腔镜劈裂式肺段切除术47例，同期行单孔胸腔镜左上叶或右上叶切除术患者290例。经倾向性评分匹配（1∶1）后，共成功匹配劈裂式肺段组35例、肺叶组35例。两组患者围手术期均无死亡，亦无非计划二次入院。手术方面，劈裂式肺段组的平均手术时间略长于肺叶组［（162.40±55.98）minvs.（146.49±41.11）min］，但差异无统计学意义（P=0.180）。劈裂式肺段组的术中出血量显著少于肺叶组［20（20，50）mLvs.30（30，50）mL，P=0.019］；在切割闭合器使用数量上，劈裂式肺段组多于肺叶组［8.0（7.0，10.0）个vs.7.0（5.0，9.0）个，P=0.042］，差异有统计学意义。在术后康复方面，劈裂式肺段组住院时间短于肺叶组［4（3，4）dvs.4（4，5）d，P=0.004］；术后胸腔粗管留置时间［2（1，2）dvs.2（2，3）d，P=0.001］及细管留置时间［3（3，4）dvs.4（4，5）d，P=0.015］均显著短于肺叶组。并发症方面，两组整体并发症发生率差异无统计学意义（P=0.614），劈裂式肺段组和肺叶组的发生率分别为2.9%和8.6%。综合以上数据表明，劈裂式肺段切除治疗深部肺结节近期疗效与传统肺段切除相当，但优于肺叶切除，在完整切除病变的同时能够保留更多的肺组织，是一种可选择的、安全性高的手术方式。10劈裂式肺段切除的优势和局限性优势：该技术“以病灶为中心”设计手术范围，能够保证肿瘤切缘，为特殊部位病变提供一种可选择的解决方案，保留更多正常肺组织（特别是单侧或双侧多原发肺癌患者），近期疗效良好。局限性：目前各个中心常规开展劈裂式肺段切除的例数较少，对于手术技术有更高的要求，但随着三维重建系统的普及及手术技巧的提升，越来越多的单位逐渐开展。目前远期疗效还未知，缺少对肺功能的随访，需要多中心前瞻性研究证据支持。11总结与展望综上所述，劈裂式肺段切除术是以病灶为中心、以保证肿瘤学安全切缘和最大限度保留正常肺组织为目标的一种个体化解剖性肺切除方式，可为常规楔形切除或肺段切除难以完整切除、难以获得足够安全切缘，而肺叶切除又可能造成较多肺功能损失的特殊部位肺结节提供新的手术选择。现有临床实践表明，在严格把握适应证、充分开展术前三维重建与手术规划、规范实施双向段门处理、准确辨认段间平面，并妥善保护保留肺段支气管及血管功能的前提下，该术式具有较好的技术可行性和近期安全性。鉴于其解剖及操作较为复杂，建议由具有丰富解剖性肺段切除经验的团队循序开展，并建立标准化的病例筛选、围手术期管理及术后随访体系。目前相关证据仍主要来源于单中心回顾性研究，其远期肿瘤学疗效、肺功能获益及生活质量改善尚需通过多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证。随着三维重建、术中导航及精准肺段切除技术的持续发展，劈裂式肺段切除术有望成为特殊部位肺结节精准外科治疗的重要补充术式。参考文献[1]HongR,ChenC,ZhengW,etal."Split"combinedsubsegmentectomy:acaseseries[J].ThoracCancer,2022,13(3):423-429.[2]SajiH,OkadaM,TsuboiM,etal.Segmentectomyversuslobectomyinsmall-sizedperipheralnon-small-celllungcancer(JCOG0802/WJOG4607L):amulticentre,open-label,phase3,randomised,controlled,non-inferioritytrial[J].Lancet,2022,399(10335):1607-1617.[3]AltorkiN,etal.Lobarorsub-lobarresectionforperipheralclinicalstageⅠA≤2cmnon-smallcelllungcancer(NSCLC):resultsfromaninternationalrandomizedphaseⅢtrial(CALGB140503[Alliance])[C].Vienna,Austria:InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,2022.[4]WangK,WeiX,FangQ.Split-lobefortumorbetweenleftS3andS4byuniportalvideo-assistedthoracoscopy[J/OL].ThoracCardiovascSurgRep,2023,12(1):e10-e13.DOI:10.1055/s[5]NCCN.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:non-smallcelllungcancer(version5.2025)[EB/OL].2025.NSCL-B2.[6]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南(2025年版)[M].北京:人民卫生出版社,2025:18.ChineseSocietyofClinicalOncologyGuidelinesWorkingCommittee.CSCOguidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-smallcelllungcancer(2025edition)[M].Beijing:People’sMedicalPublishingHouse,2025,18.[7]ChenK,NiuZ,JinR,etal.Three-dimensionalreconstructioncomputedtomographyinthoracoscopicsegmentectomy:arandomizedcontrolledtrial[J/OL].EurJCardiothoracSurg,2024,66(1):ezae250.DOI:10.1093/ejcts/ezae250.[8]VervoornMT,WulfseM,MohamedHoeseinFAA,etal.Applicationofthree-dimensionalcomputedtomographyimagingandreconstructivetechniquesinlungsurgery:amini-review[J/OL].FrontSurg,2022,9:1079857.DOI:DOI10.3389/fsurg.2022.1079857.[9]BrowneIL,PatelYS,HannaNM,etal.Three-dimensionalvirtuallungreconstructioninroboticsegmentectomy:asafetyandfeasibilitytrial[J/OL].JTCVSTech,2024,29:150-160.DOI:10.1016/j.xjtc.2024.01.005.[10]MarioloAV,VieiraT,SternJB,etal.Electromagneticnavigationbronchoscopylocalizationoflungnodulesforthoracoscopicresection[J].JThoracDis,2021,13(7):4371-4377.[11]陈香,张亚杰,韩丁培,等.电磁导航支气管镜引导下肺结节术前定位183例的单中心临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(11):1539-1544.ChenX,ZhangYJ,HanDP,etal.Electromagneticnavigationbronchoscopy-guidedpreoperativelocalizationofpulmonarynodules:asingle-centerclinicalanalysisof183cases[J].ChinJClinThoracCardiovascSurg,2023,30(11):1539-1544.[12]HuiH,MiaoH,QiuF,etal.Noninferioritycomparisonofelectromagneticnavigation-guidedversuscomputedtomography-guidedpercutaneouslocalizationofmultiplesmallpulmonarynodules:aprospectiverandomizedclinicaltrial[J].WorldJSurgOncol,2024,22(1):323.[13]TsaiTM,ChiangXH,LiaoHC,etal.Computedtomography-guideddyelocalizationfordeeplysituatedpulmonarynodulesinthoracoscopicsurgery[J].AnnTranslMed,2019,7(2):31.[14]ZhengB,XuG,FuX,etal.Managementoftheinter-segmentalplaneusingthe"CombinedDimensionalReductionMethod"issafeandviableinuniportvideo-assistedthoracoscopicpulmonarysegmentectomy[J].TranslLungCancerRes,2019,8(5):658-666.[15]WuF,TaoX,WangA,etal.Contributionoffluorescenceimagingtothoracoscopicanatomicalsegmentectomy:amulticenterpropensitymatchinganalysis[J].JThoracDis,2024,16(8):5299-5313.[16]ZhaoG,TongL,DongX,etal.Aninnovativeandsafemethodtomanagetheinter-segmentalplaneusingthe"InsertedMultilateralCuttingMethod"inpulmonarysegmentectomy[J].JThoracDis,2024,16(11):7675-7685.[17]LiborL,PécsyB,SzűcsE,etal.Effectoftransbronchialorintravenousadministrationofindocyaninegreenonresectionmarginsduringnear-infrared-guidedsegmentectomy:areview[J/OL].FrontSurg,2024,11:1430100.DOI:10.3389/fsurg.2024.1430100.[18]WadaH,YamamotoT,MorimotoJ,etal.Near-infrared-guidedpulmonarysegmentectomyafterendobronchialindocyaninegreeninjection[J].AnnThoracSurg,2020,109(2):396-403.[19]张成龙,王瑞尧,肖阔,等.吲哚菁绿荧光法与改良膨胀萎陷法在胸腔镜肺段切除术中有效性及安全性的系统评价[J].中国胸心血管外科临床杂志,2024,31(10):1486-1495.ZhangCL,WangRY,XiaoK,etal.Effectivenessandsafetyofindocyaninegreenfluorescencemethodversusmodifiedinflation-deflationmethodinthoracoscopicpulmonarysegmentectomy:asystematicreview[J].ChinJClinThoracCardiovascSurg,2024,31(10):1486-1495.[20]黄可南,丁新宇,陈昱,等.吲哚菁