脑淀粉样血管病诊疗进展 课件

脑淀粉样血管病诊疗进展从病理机制到临床实践的前沿探索日期2026年08月内容导览01病理机制新认知从Aβ沉积到血管损伤的级联反应02诊断标准迭代Boston2.0与2025共识的临床落地03影像生物标志物多模态评估与精准分层04治疗策略革新从对症管理到疾病修饰的突破05前沿展望新方向新兴靶点与未来方向病理机制新认知Aβ沉积是起点，血管完整性破坏才是临床事件的扳机从分子机制到三维空间分布，CAA病理认知正在重塑01CAA疾病定义与核心特征脑淀粉样血管病（CAA）是由

β-淀粉样蛋白（Aβ）

沉积于大脑皮质及软脑膜小血管所致的年龄相关性脑小血管病核心病理Aβ沉积于皮质及软脑膜中小动脉、毛细血管壁，破坏血管壁完整性流行病学20%占所有自发性ICH老年人自发性脑叶出血的

最常见病因临床谱系脑叶出血短暂局灶性神经症状发作（TFNE）认知障碍CAA相关炎症（CAA-ri）疾病关联CAA独立疾病实体共享Aβ病理通路阿尔茨海默病（AD）流行病学与年龄依赖性CAA是高龄高度prevalent的脑血管病变，随年龄呈指数级攀升散发性CAA发病年龄晚，60岁以下症状罕见，无性别差异；遗传性或医源性因素可导致早发。年龄分层患病率关键人群合并率>80%AD患者存在CAA病理证据62.4%AD患者中CAA合并率50%-60%痴呆人群CAA患病率20%-40%非痴呆人群CAA患病率核心失衡机制Aβ产生与清除失衡，IPAD通路（血管周围清除通路）排泄障碍是核心环节Aβ来源与生成前体蛋白淀粉样前体蛋白（APP）关键酶β-分泌酶（BACE1）＋γ-分泌酶主要亚型Aβ40、Aβ42（38-43个氨基酸残基）产生途径1神经元产生2血液跨血脑屏障沉积3血管壁平滑肌细胞产生病理级联损伤1血管壁Aβ沉积▼2平滑肌细胞丢失▼3血管反应性异常▼4血脑屏障渗漏▼5纤维蛋白样坏死▼6出血性病变临床关联70%-90%的AD患者合并病理证实的CAA但CAA是独立疾病，非AD伴随病理改变Aβ产生与清除失衡机制APOE基因与遗传易感性APOE基因型差异化调控CAA发病与出血风险ε4CAA发病危险因素APOEε4基因型3.2倍血管Aβ负荷增加34%纯合子在CAA-ri中占比ε2CAA出血危险因素APOEε2基因型促进血管壁坏死驱动透壁炎症浸润亚型中国人群流行病学特征中国老年人群CAA患病率极高，严重程度与AD显著相关遗传性CAA罕见类型荷兰型（APP突变）、冰岛型（CST3突变）医源性CAA与朊粒样传播Aβ具有类似朊病毒的传播特性，可经医疗操作实现人际传播1传播途径尸体硬脑膜移植等医疗操作导致传播，自接受操作至发病的潜伏期极长。30–40年潜伏期2影像学特征表现为手术侧优势的出血灶与短暂炎症改变，为研究提供了"纯净"发病模型。手术侧优势影像改变3机制证实展现Aβ传播→沉积→血管损伤

的完整时间序列，为散发性CAA提供关键线索。传播→沉积→血管损伤4临床意义对神经外科器械消毒、硬脑膜移植材料的选择具有深远影响。重塑CAA病因认知Aβ沉积是起点，血管完整性破坏才是临床事件的扳机病理级联1Aβ沿血管壁累积2平滑肌细胞丢失3血管反应性异常4血脑屏障渗漏5血管周围炎症6纤维蛋白样坏死7出血炎症双重角色保护性轻度炎症广泛存在，微出血灶周围血管渗漏伴炎性浸润破坏性Aβ激活

MMP-9

降解血管基底膜，加剧血管脆性病变分布与形态特征主要受累大脑皮质、小脑皮质、软脑膜血管相对豁免丘脑、基底节、脑干（“很少影响”）伴发病变微血管瘤形成、纤维素样坏死、炎性细胞浸润至血管壁内确诊标志刚果红染色偏振显微镜下黄绿色双折光病理模型与炎症双重角色Aβ三维空间沉积新发现组织透明化+光片荧光显微镜首次实现CAA脑血管三维立体可视化12

个样本量1639

个血管单位67.4

%Aβ阳性率区域选择性枕叶较高＞额叶较低枕叶Aβ阳性血管单位比例

高于额叶沉积梯度：从软脑膜动脉向皮质深部连续延伸D0D0段（软脑膜动脉）Aβ沉积率最高，接近全覆盖99.5%D1D1段起血管Aβ负荷率急剧下降，至近乎

D0段的一半深部深部延续向皮质深部持续降低；血管平滑肌丢失与Aβ沉积解剖连续性一致诊断标准迭代从只看出血到关注白质，诊断窗口正在前移Boston2.0与2025中国共识，推动CAA从病理诊断走向临床影像诊断02波士顿标准历史沿革从仅依赖尸检到基于MRI的生前诊断，CAA诊断窗口持续前移标准演进时间轴1995年波士顿标准首次提出，确立CAA临床诊断框架2010年修订版纳入脑微出血（CMB）和皮质表面铁沉积（cSS）作为影像标志物2023年Boston2.0发表于LancetNeurology，首次纳入非出血性影像学标志物诊断确定性分级分级判定依据确诊CAA全脑尸检病理支持很可能病理样本+临床影像很可能的CAA临床影像标准满足可能的CAA部分影像标志物支持2025年中国共识1.5版推荐临床应用2.0版有待进一步临床验证Boston2.0核心更新要点从只看出血到关注白质，诊断窗口正在前移诊断标准要点核心突破非出血性影像学标志物首次纳入半卵圆中心重度血管周围间隙扩大（PVS）与多发点状白质高信号（WMH），使仅有非出血性表现的患者获得诊断可能1年龄门槛≥50

岁2出血性标志T2*MR显示

≥2个

严格脑叶出血灶（ICH/CMB/cSS/cSAH任意组合）或

1个

出血灶

+1个

白质特征3严格排除T2*MR上无

任何

脑深部出血或微出血灶（基底节、丘脑、内囊、脑干）4小脑特殊规则病灶

不计入

脑叶也不计入脑深部须排除外伤、梗死出血转化、血管畸形等2025中国CAA诊治共识解读中华医学会神经病学分会制订·发表于《中华神经科杂志》2024年第57卷｜

采用GRADE系统证据分级，回答14个临床问题!即使CAA合并AD，也不建议使用抗Aβ免疫治疗诊断标准推荐

1.5版波士顿标准，头颅MRI（GRE/SWI序列）为核心检查手段临床表现脑出血性损害、TFNE、慢性认知损害及CAA炎症表现治疗原则以

控制血压为核心，对症支持为主，疾病修饰治疗处于研究探索阶段2025ICAAA/WSO科学声明2025.08国际CAA协会（ICAAA）与世界卒中组织（WSO）联合发布首个CAA管理指南五大管理领域①诊断预测脑出血风险的诊断、检测和预测②抗栓与介入抗血栓药物和血管介入治疗③危险因素血管危险因素和伴随用药④对症治疗CAA表现的治疗⑤未来方向研究方向临床决策影响：CAA可影响广泛临床决策，涵盖抗血栓药物使用抗Aβ免疫疗法安全性抗炎或免疫抑制治疗需求复发预测因子cSS/cSAH

是ICH复发最强预测因子广泛性cSS（≥4病灶）使ICH风险增加

8倍复发风险数据CAA相关ICH年复发率

7.4%-8.5%约

40%

复发发生在首次事件3个月内CAA-ri诊断标准与临床路径CAA-ri是CAA的少见亚型，核心定位为亚急性自身免疫性脑病，推测由脑脊液中抗Aβ自身抗体浓度升高所致确诊金标准脑活检：识别围绕

≥1个

淀粉样阳性血管的血管周围和/或透壁炎症浸润非侵入性诊断Auriel等基于改良波士顿标准建立，用于诊断可能和疑似CAA-ri核心MRI特征序列诊断价值FLAIR不对称白质高信号，延伸至紧邻皮质下白质T2*GRE/SWI识别脑出血和脑微出血（CMB）增强T1辅助评估炎症活动临床三联征50%患者出现局灶性神经功能缺损70%出现进行性认知下降33%出现癫痫发作CAA与AD的鉴别诊断出血是CAA的签名共病率高，但诊断必须独立核心结论CAA与AD共享Aβ通路，但作为独立疾病实体存在警示淀粉样PET在二者均可阳性，无法区分血管性与斑块Aβ沉积病理特征对比CAAAD血管Aβ沉积为主脑实质斑块为主出血性表现：脑叶出血、CMB、cSS认知衰退为核心表现脑脊液

Aβ40降低（特异性高）脑脊液

Aβ42降低（主要标志）淀粉样PET：后部优势分布淀粉样PET：弥漫性分布新兴标志物血浆

p-tau217

可鉴别CAA与AD中国尸检数据31.3%个体存在CAA病理64.9%CAA患者同时患有AD影像与生物标志物看得更清，才能分得更准从SWI到Aβ-PET，从脑脊液到血浆，多维度锁定CAA03MRI核心序列与出血性标志物梯度回波序列（GRE/SWI）是检测CAA微出血最有价值的序列，可有效增强慢性出血造成的局部铁质沉着信号CAA出血性标志物四联征标志物影像特征临床意义脑叶出血（ICH）形状不规则、分叶状、多腔状、"手指样放射"状，常破入蛛网膜下腔急性临床事件脑微出血（CMB）GRE/SWI上点状或圆形低信号影，分布于皮质-皮质下交界区慢性出血负荷指标皮质表面铁沉积（cSS）SWI上沿脑沟"条状样""轨道样"低信号广泛性cSS（≥4病灶）使ICH风险增加8倍凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）凸面脑沟内局灶性出血信号复发预警标志定位诊断边界受累区域：严格局限于脑叶额叶顶叶颞叶枕叶不受累区域基底节丘脑脑干出血灶严格局限于脑叶，深部结构不受累非出血性标志物与WMH评估Boston2.0将

非出血性标志物

纳入诊断体系，实现诊断窗口从"出血后识别"向"出血前预警"前移ePVS：类淋巴系统功能障碍的影像学窗口半卵圆中心重度血管周围间隙扩大CAA中ePVS发生率

显著高于

高血压性动脉病，具鉴别诊断价值与脑叶脑微出血（CMB）及

凸面蛛网膜下腔出血（cSS）

独立相关高负荷ePVS反映

Aβ清除通路受损

与

类淋巴系统功能障碍

的间接证据半卵圆中心重度血管周围间隙扩大（ePVS）为

Boston2.0新增核心标志物WMH：独立于出血的预后分层工具脑白质高信号评估WMH负荷增加是

独立于CMB

的CAA预后指标，与认知障碍高度相关神经病理学证实：WMH负荷与

皮质血管Aβ严重程度

显著相关，而非动脉硬化皮质微梗死（DWI可见）反映血管功能障碍所致缺血损伤，补充CAA非出血性病理谱CAA-ri多模态MRI特征多序列整合识别，是CAA-ri精准诊断的关键序列核心征象临床意义T2/FLAIR皮质及皮层下

白质高信号，双侧不对称定位病变范围与分布模式SWICMB

点状/圆形低信号、cSS"轨道样"低信号淀粉样血管病出血标志DWI/ADCADC高/DWI等或双高（血管源性/细胞毒性水肿）鉴别水肿性质，指导治疗3D-ASL/MRS病灶低灌注、周围高灌注；Cho/Cr↑、NAA保留评估血流与代谢状态增强T1软脑膜

栅栏状强化，脑回肿胀炎症活动期特征性表现随访序列继发

脑叶出血

风险监测早期干预窗口预警脑脊液生物标志物诊断价值脑脊液

Aβ40

降低与

Aβ42/Aβ40

比值异常对CAA诊断具有核心互补价值Aβ40血管病变特异性标志物诊断效能最高，AUC0.73（95%CI：0.66–0.80）反映血管淀粉样病变，与CAA-SVD负荷评分显著负相关水平降低提示孤立性CAAAβ42AD共存识别优势单独诊断AUC0.71（95%CI：0.64–0.78）AD患者中识别共存CAA效能最优，AUC0.77与Aβ40联合可覆盖伴AD共病理场景关键诊断参数联合诊断特异性80

%研究队列规模261

名参与者检测方法自动化免疫分析法淀粉样PET与分子影像进展分子影像技术在脑淀粉样血管病（CAA）诊断中的价值与局限淀粉样PET实现脑淀粉样蛋白负荷体内可视化，[11C]PiBPETSUVr>1.5的特征为后部优势分布（颞顶叶）92.7%[11C]PiBPETSUVr>1.5对CAA诊断特异性诊断价值1早期医源性CAA诊断价值突出，可检测手术侧Aβ沉积2临床评估评估CAA日益可用的临床工具核心局限1沉积类型无法区分血管性Aβ沉积与斑块性Aβ沉积2疾病鉴别CAA与AD鉴别价值有限延伸应用与展望1TauPET表征共存神经退行性病理，区域Tau负荷与认知障碍关系更密切2新型示踪剂高选择性示踪剂研发中，有望提高血管Aβ沉积特异性检测多模态预后分层新框架2026年综述从单一出血计数到多维度病理画像，预后评估正在跨越维度——提出整合影像学与液体生物标志物的

多模态预后分层模型影像学标志物IMAGINGMARKERScSS范围CMB负荷WMHePVS淀粉样PET液体生物标志物FLUIDBIOMARKERS血浆

Aβ42/Aβ40神经丝轻链蛋白（NfL）胶质纤维酸性蛋白（GFAP）MMPs/TIMPs1传统CMB仅为滞后指标，难以捕捉慢性病理活动，认知衰退预测能力有限2爱丁堡标准整合cSS范围与脑叶CMB负荷，估算未来ICH风险3多模态分层是实现个体化精准管理的关键治疗策略革新从被动应对出血到主动干预病程对症管理是底线，疾病修饰是未来04血压管理与出血风险控制控制血压是CAA对症管理的基石15.6%收缩压>160mmHg时年出血率高达降压目标130-140mmHg以下参照脑出血指南，收缩压控制在

130-140mmHg

以下药物原则个体化选择降压药物，避免血压波动过大，兼顾脑血管自动调节功能综合管理控制血糖控制血脂戒烟限酒血压管理不仅降低ICH复发风险，还可能延缓白质高信号和认知功能下降进展抗栓是缺血性卒中的必需，却是CAA出血的推手——临床决策的核心在于

量化个体风险证关键临床试验与证据试验/证据关键发现临床意义RESTART抗血小板药重启

不增加ICH风险为CAA合并缺血性血管病提供

抗血小板依据ENRICH-AF脑叶ICH患者抗凝后出血风险过高，试验

提前终止警示CAA合并房颤的抗凝风险2025ICAAA/WSO需

个体化评估

抗凝风险获益比强调

个体化决策

原则CAA患者使用抗凝/抗血小板药物时，ICH风险

显著高于

非CAA人群策临床决策三步框架1评估严重程度CMB数量、cSS范围2权衡双重风险缺血事件风险vs出血风险3制定抗栓策略药物选择及剂量调整替代方案：左心耳封堵术等非药物抗凝策略，可作为CAA合并房颤患者的

替代选择抗凝与抗血小板管理悖论70%70%的患者对糖皮质激素治疗有应答，早期识别与及时干预是改善预后的关键应答率一线方案甲泼尼龙冲击→口服泼尼松逐渐减量疗程4-6周二线选择激素无效或复发者，可选用：环磷酰胺霉酚酸酯监测要点定期头颅MRI评估白质病变，排除以下鉴别：感染肿瘤自身免疫性脑病CAA-ri免疫抑制治疗ARIA与抗Aβ单抗安全性!抗Aβ免疫治疗诱发的ARIA与CAA标志物强相关——严格脑叶微出血是核心预警信号✓仑卡奈单抗：安全性优势✓2025AAIC研究：仑卡奈单抗在所有关键ARIA类型中发生风险均

显著低于

多奈单抗✓APOEε4非携带者、携带者、杂合子中ARIA-E风险均更低✓改良滴定方案后，安全性优势

持续存在⚠高风险人群：出血与水肿警示⚠临床前或无症状CAA患者使用抗Aβ单抗时，出血和水肿风险

显著增高关键行动识别AD合并CAA共病是开始抗Aβ单抗治疗前的

必要步骤——综合MRI与生物标志物评估抗凝管理临床决策框架CAA患者抗凝管理需基于个体化出血风险评估，综合考虑CAA严重程度和血栓栓塞风险高风险影像标志年出血率管理策略微出血数量

>10个12.4%抗凝获益与ICH风险权衡cSS累及

>3个脑叶18.7%左心耳封堵术作为替代方案APOEε4/ε4纯合子22.3%多学科讨论，个体化决策①合并房颤CHA₂DS₂-VASc评分

≥2分

者，需权衡抗凝获益与ICH风险；左心耳封堵术可作为高出血风险患者的替代策略②合并缺血性卒中/冠心病抗血小板药物二级预防，综合评估出血-缺血平衡③抗凝相关ICH后是否重启抗凝需多学科讨论，综合ICH病因、CAA负荷、血栓风险前沿展望每一个新靶点，都可能改写CAA的结局从基础研究到临床转化，CAA诊疗正在迎来拐点05迁移小体与补体激活通路迁移小体及其介导的补体激活途径，可能是CAA的潜在生物标志物和治疗靶点01生成机制Aβ40诱导迁移小体生成Aβ40诱导巨噬细胞产生

迁移小体（migrasomes），破坏血脑屏障Aβ40触发02损伤通路CD5L激活补体效应迁移小体通过CD5L激活血管内皮细胞的

补体依赖细胞毒效应，导致BBB损伤CD5L介导03临床关联外周血与MRI标志物关联CAA患者外周血迁移小体增多，主要来源于单核细胞，产生能力与

MRI标志物负荷

密切相关临床标志物抗补体治疗（PMX-53）在CAA小鼠模型中有效逆转BBB破坏及髓鞘丢失迁移小体及其介导的补体激活途径是CAA的

潜在生物标志物

和

治疗靶点核心新发现2025ISC报道Osteopontin（OPN）在CAA发生前表达已显著上调单细胞测序证实：OPN主要由中枢神经成纤维细胞分泌，病变前含量已上升三重致病机制OPN驱动CAA发生1ECM重塑OPN增加纤维连接蛋白（Fibronectin）沉积，重构血管周围微环境2Aβ聚集加速体外实验证实OPN显著促进细胞外Aβ聚集，加速血管壁累积3受体结合增强随年龄增长及CAA病理加重，OPN与CD44受体结合显著增加转化提示：OPN-成纤维细胞通路为CAA干预提供新靶点，但需进一步明确其在多种神经系统疾病中的特异性OPN-成纤维细胞通路新发现2025国际卒中大会（ISC）·基础研究西洛他唑与IPAD通路调控IPAD通路是脑内Aβ清除的主要途径，CAA中该通路功能受损未来方向西洛他唑联合抗炎、抗MMP等药物的多靶点治疗策略1机制基础血管周围清除通路（IPAD）功能受损是CAA核心病理环节2药物作用西洛他唑提升血管搏动，促进

Aβ-白蛋白复合体

经IPAD清除3临床优势已用于外周血管疾病，安全性数据充分，具备

老药新用

潜力目前尚缺乏CAA适应症的随机对照试验证据，但机制研究提供了有力支持IPAD通路的非侵