中医内科内诊病历书写范文

中医内科内诊病历书写范文一、一般项目项目内容姓名张某性别男年龄68岁民族汉族婚否已婚出生地江苏省苏州市现住址苏州市姑苏区xx路xx号工作单位退休（原某纺织厂技术员）职业退休人员入院时间2023年10月24日10:00记录时间2023年10月24日11:30病史陈述者患者本人可靠程度可靠二、主诉反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短、心悸1周。三、现病史患者于20年前无明显诱因始发咳嗽，咳声重浊，多为阵发性，以晨起及夜间为著，咳吐白色黏痰，量中等，易于咳出。每于冬春季节气候变化时上述症状发作或加重。曾就诊于当地社区卫生服务中心，诊断为“急性支气管炎”，给予抗感染及止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）口服后，症状可缓解。此后上述症状反复发作，且逐年加重，痰量由少变多，由白变黄。5年前，患者在上呼吸道感染后，咳嗽、咳痰症状明显加剧，并出现活动后气短、喘息，休息后可缓解。当时就诊于我院门诊，查胸部CT示“慢性支气管炎改变、肺气肿”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍”。诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”。给予沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg，1吸/次，2次/日）规律吸入，症状控制尚可，日常活动不受限。1周前，患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白转黄，黏稠难咳，量明显增多，每日约50-60ml。同时出现明显的气短、胸闷，动则喘甚，甚至静息时亦感呼吸困难，伴有心悸、双下肢轻度水肿。无发热、寒战，无咯血及痰中带血，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍及肢体水肿。为求进一步系统诊治，遂由家属陪同今日来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%；C反应蛋白（CRP）38mg/L。胸部X线片示：两肺纹理增多、紊乱、模糊，呈网状或条索状，两肺下野可见斑点状阴影，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期；慢性肺源性心脏病（代偿期）”收入院。自本次发病以来，患者精神欠佳，食欲不振，近3日睡眠差，因气短影响入睡，大便偏干，小便量尚可，近期体重无明显下降。四、既往史既往体健。发现“高血压病”病史10年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制尚可，波动在130-140/80-85mmHg之间。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史及其密切接触史。预防接种史按国家规定进行，否认接种不良反应。否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。五、个人史、婚育史、家族史个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟。偶有少量饮酒，无酗酒史。职业环境中无粉尘、放射性物质及化学毒物接触史。婚育史：24岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有遗传性疾病史及同类传染病史。六、体格检查T：36.8℃P：98次/分R：24次/分BP：140/85mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位（半卧位），查体合作。对答切题，言语流利。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性尚可，毛发分布正常。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，五官端正。耳鼻咽喉未见异常。口唇轻度紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。胸骨无压痛。乳房发育正常，对称。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称增强，呼吸频率24次/分，节律规整。触诊：双侧触觉语颤减弱，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小（约3-4cm）。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺下野可闻及少量湿性啰音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处，搏动弥散。触诊：心尖搏动未触及震颤，未触及心包摩擦感。叩诊：心浊音界缩小（呈靴形改变）。听诊：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2（肺动脉瓣区第二心音）亢进。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器：未查（患者无相关症状，暂予豁免）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，以踝部为甚。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。七、中医四诊望诊：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，口唇紫绀。形体消瘦。舌质暗红，苔黄腻，舌下脉络迂曲紫暗。姿态被动，呈半卧位。呼吸急促，鼻翼微煽。皮肤无斑疹，爪甲色紫暗。闻诊：咳嗽声重，咳痰不爽，痰黄黏稠，量多。语声低微，气息粗促。无特殊臭气。问诊：患者诉反复咳嗽咳痰20年，近1周加重。现症见：咳嗽频作，痰黄黏稠，难以咳出，胸闷气短，动则喘甚，心悸，双下肢水肿，口干，口苦，纳差，眠差，大便干结，小便短赤。切诊：脉滑数。肌肤灼热，按之濡软。腹部柔软，无癥积痞块。八、辅助检查1.血常规（2023-10-24本院门诊）：白细胞计数12.5×10^9/L（↑），中性粒细胞百分比85.2%（↑），血红蛋白145g/L，血小板计数198×10^9/L。2.C反应蛋白（2023-10-24本院门诊）：38mg/L（↑）。3.胸部X线片（2023-10-24本院门诊）：两肺纹理增多、紊乱、模糊，呈网状或条索状，两肺下野可见斑点状阴影，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。心影呈垂直型，心尖圆钝。4.心电图（2023-10-24入院后急查）：窦性心律，心率98次/分，电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5=1.3mV。九、中医诊断病名：肺胀证型：痰热郁肺，兼有血瘀证十、西医诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.慢性肺源性心脏病（代偿期）3.原发性高血压（2级，很高危）十一、病例分析与诊断依据（一）中医辨病辨证分析1.辨病依据：患者以“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短、心悸1周”为主诉。症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸等。此乃肺系病证反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降所致，符合中医“肺胀”之病名诊断。2.辨证依据：病因病机：患者年老体衰，长期吸烟，损伤肺气。肺为娇脏，不耐寒热，久病肺虚，卫外不固，易感外邪。此次因外感风寒，入里化热，或引动伏痰，导致痰热壅肺。病性：本虚标实。肺脾肾虚为本，痰热、血瘀为标。病位：主要在肺，累及心、脾、肾。证候分析：痰热壅肺，肺失宣降，故见咳嗽频作，气急喘促；热灼津液，故痰黄黏稠，难以咳出；痰热内扰，心神不宁，故见心悸、烦躁；肺病及心，气滞血瘀，加之痰热阻络，故见口唇紫绀、舌质暗红、舌下脉络迂曲；肺失通调，水道不利，泛溢肌肤，故见双下肢水肿；热伤津液，肠道失润，故见大便干结、小便短赤；舌暗红、苔黄腻、脉滑数，均为痰热郁肺、兼有血瘀之象。3.鉴别诊断：与喘证鉴别：喘证以气息短促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，可见于多种急慢性疾病的过程中。肺胀虽亦见喘促，但必伴有胸部膨满、胀满如塞，且多有久咳、喘咳病史，不仅是一个独立的疾病，更是多种慢性肺系疾病转归的终末阶段。本患者有明确的慢性咳喘病史，且胸部呈桶状胸，符合肺胀特点。与痰饮鉴别：痰饮中的“支饮”亦有咳嗽、喘息、胸闷症状，但痰饮多由于脾虚水停，饮留胃肠或胸胁，主要表现为心下满闷、呕吐清水、背寒如掌大等。本患者以痰热为主，且伴有显著的肺气肿体征及心功能受损表现，与之不同。（二）西医诊断分析1.诊断依据：病史：老年男性，有长期吸烟史（40年，20支/日）。反复咳嗽、咳痰20年，气短5年，症状呈进行性加重。症状及体征：本次因受凉诱发，出现咳嗽、咳黄痰、气短、心悸、双下肢水肿。查体可见典型肺气肿征（桶状胸、肋间隙增宽、触觉语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱），双肺闻及湿啰音及哮鸣音。口唇紫绀，颈静脉无怒张，P2亢进，双下肢水肿。辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染；CRP升高；胸片示慢性支气管炎、肺气肿征象；心电图提示右室肥大改变。2.鉴别诊断：支气管哮喘：患者虽有喘息及哮鸣音，但支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，喘息呈发作性，发作时双肺满布哮鸣音，缓解后无症状，且一般无肺气肿征象。本患者为老年男性，有长期吸烟史，症状呈持续性进行性加重，有不可逆的气流受限（肺气肿体征），故不支持哮喘诊断。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：患者有胸闷、心悸症状，且为老年男性，需排除冠心病。但冠心病多有典型的心绞痛发作史，且常与劳累、情绪激动有关，心电图常有ST-T改变或病理性Q波。本患者胸闷、心悸主要与肺部感染缺氧有关，且目前无典型心绞痛表现，心电图主要为右室肥大改变，故目前诊断冠心病依据不足，可待病情稳定后行冠脉CT或造影检查进一步排除。十二、治法与治疗方案（一）中医治法清肺化痰，降气平喘，兼以活血化瘀。（二）中医方药方名：越婢加半夏汤合千金苇茎汤加减。处方：炙麻黄10g生石膏30g（先煎）法半夏10g杏仁10g芦根30g桃仁10g冬瓜子15g生薏苡仁30g黄芩15g瓜蒌皮15g浙贝母10g丹参15g地龙10g炙甘草6g用法：每日1剂，水煎服，水煎400ml，分早晚两次温服。共3剂。方解：方中炙麻黄宣肺平喘，生石膏清泄肺热，二药相配，既能宣肺，又能清热，共为君药。法半夏、杏仁降气化痰止咳；芦根清热生津；桃仁活血化瘀，兼能润肠通便；冬瓜子、生薏苡仁清肺化痰，排脓消痈，共为臣药。黄芩、瓜蒌皮、浙贝母增强清热化痰之力；丹参、地龙活血通络，改善肺部及体循环微循环，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。全方共奏清肺化痰、降气平喘、活血化瘀之功，切中痰热郁肺、兼有血瘀之病机。（三）西医治疗原则1.控制感染：根据患者病史、临床表现及辅助检查，考虑革兰氏阴性杆菌感染可能性大，暂给予头孢菌素类抗生素联合喹诺酮类抗生素抗感染治疗。先给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次；左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静脉滴注，每日一次。待痰培养及药敏结果回报后调整抗生素。2.改善通气与氧疗：支气管扩张剂：继续给予沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入，必要时加用异丙托溴铵气雾剂缓解急性喘息。祛痰药：盐酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日一次，以稀释痰液，促进排出。氧疗：给予持续低流量（1-2L/min）、低浓度（28%-30%）鼻导管吸氧，以纠正低氧血症，避免二氧化碳潴留加重。3.控制心力衰竭：肺心病心衰的治疗原则为“治肺为主，治心为辅”。积极控制感染、改善通气后，心衰多可缓解。利尿剂：鉴于患者双下肢轻度水肿，可给予小剂量利尿剂，氢氯噻嗪片25mg口服，每日一次，以减轻水肿和心脏前负荷，需注意防止电解质紊乱及低血容量性休克。扩血管药物：暂不使用强心苷类药物，以免在缺氧和感染情况下易发生毒性反应。如感染控制后心衰仍未缓解，可考虑使用硝酸酯类药物扩血管。4.控制血压：继续监测血压，目前血压尚可，暂维持原降压方案，注意观察血压变化，避免因血压过低影响重要脏器灌注。（四）护理与生活调摄1.病情观察：密切观察患者神志、呼吸频率、节律、深度，口唇及甲床紫绀情况，监测体温、脉搏、血压、血氧饱和度变化。记录24小时出入量，观察尿量及水肿消退情况。2.体位护理：协助患者取半卧位或坐位，以利于呼吸肌活动，增加肺活量，减轻呼吸困难。3.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、排痰，对于无力咳痰者，给予翻身拍背，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。4.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免产气食物（如豆类、薯类），以免腹胀影响呼吸。鼓励多饮水，每日饮水量在1500ml以上（心衰严重者酌减），以稀释痰液。5.情志护理：患者因病程长，病情反复，易产生焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导，向患者讲解疾病相关知识，增强战胜疾病的信心。6.健康教育：劝导患者严格戒烟，避免受凉感冒，注意保暖，根据天气变化及时增减衣物。坚持长期家庭氧疗（LTOT），进行呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）。十三、预后及风险评估患者年高病久，肺脾肾虚损明显，本次急性加重由外感诱发，痰热壅盛，病情较重。若治疗及时得当，痰热得清，肺气得降，心衰纠正，则病情可缓解，进入稳定期。若病情进一步恶化，可能出现痰蒙神窍之证（肺性脑病），或出现喘脱（休克），危及生命。长期预后较差，需长期规范治疗及康复。十四、医师签名住院医师：林某某上级医师：陈某某首次病程记录时间：2023年10月24日11:00患者：张某，男，68岁，退休。病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短、心悸1周。既往有高血压病史10年，吸烟史40年。3.查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神清，精神萎靡，半卧位。口唇紫绀，桶状胸，肋间隙增宽。双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺下野可闻及湿啰音及哮鸣音。心率98次/分，律齐，P2亢进。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。4.辅助检查：血象及CRP升高；胸片示慢支炎、肺气肿改变；心电图示右室肥大。拟诊讨论：初步诊断：1.中医诊断：肺胀（痰热郁肺，兼有血瘀证）。2.西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；慢性肺源性心脏病（代偿期）；原发性高血压（2级，很高危）。诊断依据：患者有长期吸烟及慢性咳喘病史，近期因受凉诱发，症见咳痰黄稠、气短、心悸、水肿。查体有典型肺气肿及右心衰体征，辅检示感染及右室肥大征象。中医四诊合参，属肺胀之痰热郁肺、兼血瘀证。鉴别诊断：需与支气管哮喘鉴别，后者多在青年发病，有过敏史，喘息呈发作性，缓解期无症状，无肺气肿征。本患者不支持。诊疗计划：1.护理：内科二级，护理常规，半卧位，低流量吸氧，监测生命体征。2.检查：急查血气分析、生化全项、凝血功能、痰培养+药敏、心脏彩超、肺功能复查。3.治疗：中医：清肺化痰，降气平喘，活血化瘀。方予越婢加半夏汤合千金苇茎汤加减，水煎服，日一剂。西医：抗感染（头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星），祛痰（氨溴索），解痉平喘（持续吸入沙美特罗替卡松），利尿（氢氯噻嗪），控制血压。4.向家属告知病情：患者高龄，基础疾病多，病情重，有发生呼吸衰竭、肺性脑病、心衰加重风险，家属表示理解，配合治疗。医师签名：林某某病程记录时间：2023年10月25日09:00患者入院第2天。诉昨夜睡眠有所改善，咳嗽次数稍减，但仍感胸闷、气短。查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP135/80mmHg。神清，口唇紫绀较前减轻。双肺呼吸音仍低，湿啰音较昨日有所减少，哮鸣音减少。心率92次/分，律齐，P2亢进。双下肢水肿同前。辅助检查回报：血气分析（不吸氧状态）：pH7.35，PaCO250mmHg，PaO265mmHg，HCO3-28mmol/L，BE3.2mmol/L。提示II型呼吸衰竭（代偿期）。生化全项：ALT35U/L，AST42U/L，BUN7.8mmol/L，Cr98μmol/L，K+4.2mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-102mmol/L，GLU5.6mmol/L。肝肾功能及电解质基本正常。心脏彩超：右室前壁增厚，右室扩大，肺动脉高压（中度），EF58%。诊疗分析：患者经抗感染、解痉平喘及中药治疗后，症状有所缓解，肺部啰音减少，血气分析提示存在二氧化碳潴留，但处于代偿范围。目前治疗方案有效，继续原方案治疗。嘱患者坚持低流量吸氧，避免高浓度吸氧导致呼吸中枢受抑制。中药原方继服，观察病情变化。医师签名：林某某病程记录时间：2023年10月27日09:30患者入院第4天。诉咳嗽明显减轻，痰量减少，色转白，易咳出，胸闷气短症状明显改善，无心悸发作，纳增，寐安，二便调。查体：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神清，口唇微红。双肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音。心率84次/分，律齐，P2稍亢进。双下肢水肿消退。诊疗分析：患者病情明显好转，感染得到控制，心衰纠正。复查血常规：WB