2026年医保保障基金使用监督管理条例知识高频考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识高频考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年修订的实施细则，下列不属于医保基金监管覆盖范围的是（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.商业健康保险赔付金D.长期护理保险基金正确答案：C2.定点医药机构医保基金使用管理的第一责任人是（）A.医保科主任B.法定代表人或主要负责人C.分管医保工作的副院长D.临床科室主任正确答案：B3.定点医药机构存在骗取医疗保障基金支出行为的，医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下正确答案：B4.参保人员以骗取医保基金为目的，将本人医保凭证交由他人冒名使用、倒卖医保目录内药品的，除责令退回基金、处以罚款外，还应当暂停其（）的医疗费用联网结算A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上24个月以下正确答案：B5.医保行政部门开展医疗保障基金监督检查时，执法人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件A.1B.2C.3D.4正确答案：B6.医保基金飞行检查的核心工作机制是（）A.提前3天告知被检查单位B.提前1天告知被检查单位C.不预先告知被检查单位D.视情况决定是否提前告知正确答案：C7.定点医药机构应当每年至少组织（）次医保基金监管相关法律法规及政策的全员培训，留存培训记录备查A.1B.2C.3D.4正确答案：B8.公民、法人或其他组织举报医保骗保行为经查证属实的，最高可获得（）的举报奖励A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元正确答案：C9.定点医药机构因骗保被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人及直接责任人（）内不得担任其他定点医药机构的法定代表人、主要负责人或医保管理岗位人员A.2年B.3年C.5年D.终身正确答案：C10.下列属于医保基金可列支的项目是（）A.医保骗保举报奖励资金B.医保经办机构人员经费C.定点医药机构的医保违规费用扣回款D.医保经办机构的办公经费正确答案：C11.异地就医参保人员存在骗保行为的，原则上由（）医保行政部门负责查处，查处结果通报参保地医保部门A.就医地B.参保地C.省级D.国家正确答案：A12.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构故意高编主要诊断、虚增手术操作项目骗取医保基金的，该行为属于（）A.违规收费行为B.违反诊疗规范行为C.骗取医保基金支出行为D.合理优化诊疗行为正确答案：C13.医保服务协议的有效期限一般为（），对连续3年考核合格、无违规记录的定点医药机构可续签3年期协议A.半年B.1年C.2年D.3年正确答案：B14.定点零售药店下列行为属于合规行为的是（）A.为参保人刷医保结算保健食品费用B.为参保人代刷医保提取现金C.核验参保人身份后为其结算医保目录内药品费用D.为非定点零售药店代刷医保结算正确答案：C15.医保经办机构应当每（）向社会公开医保基金收支、结余、收益情况，接受社会监督A.季度B.半年C.年D.2年正确答案：C16.参保人员在暂停医疗费用联网结算期间发生的合规医疗费用，可（）A.全部不予报销B.到医保经办机构手工报销C.用家属医保凭证结算D.要求医院减免费用正确答案：B17.下列不属于医保行政部门监督检查权限的是（）A.调取定点医药机构的病历、处方、结算数据等资料B.询问参保人员、定点医药机构工作人员等相关人员C.冻结定点医药机构的全部银行账户D.委托第三方机构开展医保基金审计正确答案：C18.长期护理保险定点护理机构下列行为不属于骗保的是（）A.为不符合待遇享受条件的人员报销护理费用B.按照服务规范为失能人员提供上门护理服务并结算费用C.虚构护理服务记录骗取护理基金D.串换护理服务项目报销正确答案：B19.纳入医保支付范围的互联网诊疗费用，其监管责任主体是（）A.互联网医院所在地医保部门B.参保地医保部门C.互联网平台运营方D.卫生健康部门正确答案：A20.定点医疗机构下列行为不属于违反医保基金监管规定的是（）A.为参保患者提供医保政策咨询服务B.分解住院降低次均费用C.将门诊费用纳入住院结算D.要求参保患者自费购买医保目录内药品正确答案：A二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医保基金使用监督管理应当遵循的原则包括（）A.客观公正B.预防为主C.权责一致D.社会共治正确答案：ABCD2.定点医疗机构及其工作人员不得实施的下列行为中，属于骗保的有（）A.挂床住院、分解住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.高编诊断、虚增诊疗项目骗取DRG/DIP付费资金D.伪造病历、处方等结算资料正确答案：ABCD3.参保人员的下列行为中，属于骗取医保基金待遇的有（）A.将本人医保凭证交由他人冒名就医B.伪造医疗费用票据报销C.重复享受医保待遇D.转卖医保报销的药品获取非法利益正确答案：ABCD4.医保行政部门开展监督检查可以采取的措施包括（）A.进入现场检查，记录、录音、录像、拍照、复制相关资料B.询问与检查事项有关的单位和个人，要求其对相关问题作出说明C.调取并核查定点医药机构的医药服务、费用结算、财务等数据资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存正确答案：ABCD5.定点医药机构有下列（）情形的，医保经办机构可以解除医保服务协议A.连续2年医保年度考核不合格的B.骗取医保基金金额累计超过5万元的C.拒不配合医保部门监督检查、拒不整改违规问题的D.被吊销执业许可证的正确答案：ABCD6.下列情形中，医保举报奖励不予发放的有（）A.举报人为医保监管部门工作人员及其近亲属的B.举报内容已经被医保部门掌握或者正在查处的C.举报人采取非法手段获取举报证据的D.无法提供有效线索或无法核实举报内容的正确答案：ABCD7.DRG/DIP付费模式下，定点医药机构常见的违规骗保情形包括（）A.低标准入院B.高靠诊断分组、虚增手术操作C.转嫁费用，要求患者自费购买目录内药品耗材D.分解住院、挂床住院正确答案：ABCD8.长期护理保险基金监管的重点内容包括（）A.护理机构是否为不符合待遇条件的人员结算费用B.护理服务内容、时长是否符合约定标准C.是否存在虚构护理服务、串换服务项目的行为D.是否存在冒名享受长护险待遇的行为正确答案：ABCD9.医保基金跨区域监管协作机制的主要内容包括（）A.异地就医费用就医地核查机制B.跨区域骗保线索移送机制C.跨区域联合飞行检查机制D.医保监管数据共享机制正确答案：ABCD10.对骗取医保基金的单位和个人，可以采取的惩戒措施包括（）A.行政处罚B.纳入医保失信联合惩戒名单C.行业禁入D.涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任正确答案：ABCD11.定点零售药店应当在经营场所显著位置公示的医保相关内容包括（）A.医保服务流程B.医保目录内药品价格C.医保报销比例D.医保监督投诉电话正确答案：ABCD12.医保经办机构的法定职责包括（）A.与定点医药机构签订、履行、解除医保服务协议B.开展医保费用审核、结算、拨付工作C.对定点医药机构开展日常稽核、年度考核D.向社会公开医保基金相关信息正确答案：ABCD13.下列部门中，属于医保基金监管协同部门的有（）A.公安部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.审计部门正确答案：ABCD14.下列可以作为医保骗保案件证据的材料有（）A.病历、处方、费用结算凭证B.音频、视频监控资料C.医保信息系统结算数据D.相关人员的询问笔录正确答案：ABCD15.定点医药机构应当建立的医保基金内部管理制度包括（）A.医保基金使用内部审核制度B.医保政策全员培训制度C.医保费用结算对账制度D.医保违规问题责任追究制度正确答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.商业健康保险、医疗救助基金不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的监管范围。（）正确答案：×2.参保人员将医保凭证借给直系亲属使用不属于违规行为，不需要承担法律责任。（）正确答案：×3.定点医疗机构为减轻参保人员负担，将医保目录外的诊疗项目串换为目录内项目报销，属于便民服务，不违反监管规定。（）正确答案：×4.医保骗保举报奖励资金可以从医保基金中直接列支。（）正确答案：×5.定点医药机构拒不配合医保行政部门监督检查的，医保行政部门可以处1万元以上5万元以下的罚款。（）正确答案：√6.参保人员因骗保被追究刑事责任的，不再需要退回骗取的医保基金和缴纳罚款。（）正确答案：×7.医保经办机构可以根据服务协议约定，对违规的定点医药机构采取扣减违规费用、暂停拨付资金、暂停结算、解除协议等处理措施。（）正确答案：√8.医保基金监管社会监督员的聘期为3年，聘期届满自动续聘。（）正确答案：×9.定点医疗机构开展的纳入医保支付的互联网诊疗服务，其费用结算不属于医保基金监管范围。（）正确答案：×10.医保行政部门应当定期向社会公布定点医药机构的医保违规行为及查处情况，接受社会监督。（）正确答案：√四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述定点医药机构骗取医保基金支出应当承担的法律责任。参考答案：（1）行政责任：责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员，处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格，5年内禁止从事定点医药机构医保管理相关工作、禁止担任定点医药机构法定代表人或主要负责人。（2）失信责任：纳入医疗保障失信联合惩戒对象名单，依法依规实施失信惩戒。（3）刑事责任：构成诈骗罪、危害公共卫生罪等刑事犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。2.简述医保基金飞行检查的主要启动情形。参考答案：医保基金飞行检查是指医保行政部门针对定点医药机构、经办机构等组织开展的不预先告知的监督检查，主要启动情形包括：（1）投诉举报线索较为集中、指向明确的；（2）日常监管、大数据筛查、专项检查、部门移送等发现存在明显基金使用风险的；（3）媒体曝光、网络舆情等社会反映强烈的；（4）上级部门交办、督办或者其他部门提请联合检查的；（5）医保行政部门认为需要开展飞行检查的其他情形。3.简述2026年医保基金监管的重点领域。参考答案：（1）DRG/DIP付费下的违规行为监管，重点打击高编诊断、低标准入院、分解住院、虚增操作等骗保行为；（2）异地就医费用监管，重点打击跨区域冒名就医、伪造票据、重复报销等骗保行为；（3）长期护理保险基金监管，重点打击虚构护理服务、冒名享受待遇、服务缩水等违规行为；（4）定点零售药店监管，重点打击串换物品、套取现金、代刷代配等违规行为；（5）互联网诊疗医保费用监管，重点打击虚构诊疗服务、串换诊疗项目等骗保行为；（6）医保经办机构内部监管，重点查处违规拨付基金、审核失职等行为。五、案例分析题（共1题，25分）案例：2026年4月，某省医保局组织对辖区内A市某三级甲等公立医院开展飞行检查，查实该院2025年全年存在以下违规行为：一是对127名不符合住院指征的参保人员以“体检住院”“调理住院”名义办理住院，涉及医保基金支出192万元；二是通过高编恶性肿瘤诊断、虚增腔镜手术操作等方式，高靠DRG付费分组，多获取医保基金支付426万元；三是将238名患者使用的非医保支付的进口抗肿瘤药物串换为医保目录内的国产抗肿瘤药物报销，涉及基金支出218万元；四是要求1120名住院患者在门诊自费购买本应纳入住院结算的医保目录内耗材，涉及基金支出132万元；五是医保科工作人员收受耗材供应商回扣，为串换耗材结算提供便利。问题：（1）该院的上述行为分别违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（10分）（2）医保行政部门应当对该院及相关责任人作出哪些处理？（15分）参考答案：（1）违反的规定：①对不符合住院指征的人员办理住院，违反条例第三十八条“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”“分解住院、挂床住院”的规定；②高编诊断、虚增手术操作高靠DRG分组骗取基金，违反条例第四十条“通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出”的规定；③串