2025年ACR痛风管理指南

2025年ACR痛风管理指南2025年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南在沿用循证医学框架的基础上，针对近年来痛风临床诊疗的新证据、新需求进行了全面更新，核心内容涵盖痛风的分层管理、急性期治疗优化、降尿酸治疗（ULT）的精准实施、合并症患者的个体化策略及长期随访与慢病管理五大维度，旨在为不同临床场景下的痛风患者提供更具针对性、安全性与依从性的诊疗方案。在痛风的分层管理方面，指南首次提出基于“临床表型+患者特征”的双维度分层模型，替代了传统单一依据血尿酸水平或发作频率的分层方式。临床表型维度将痛风细分为急性发作型、慢性痛风石型、无症状高尿酸血症进展型、难治性痛风型四类，其中难治性痛风的定义更新为：规范使用两种及以上不同作用机制的降尿酸药物（包括黄嘌呤氧化酶抑制剂XOI、促尿酸排泄药Uricosuric及尿酸酶类药物）足量治疗至少6个月，血尿酸仍持续高于目标值（一般患者<360μmol/L，痛风石患者<300μmol/L），且每年急性发作≥2次或痛风石进行性增大的患者。患者特征维度则纳入年龄、性别、合并症（如慢性肾脏病CKD、心血管疾病CVD、代谢综合征）、药物耐受性、社会经济状况及治疗依从性等因素，明确不同分层患者的诊疗优先级。例如，对于合并重度CKD（eGFR<30ml/min/1.73m²）的慢性痛风石患者，将降尿酸治疗的启动时机提前至首次痛风发作后2周内，而非传统的发作缓解后4-6周；对于年轻男性（<40岁）且血尿酸≥540μmol/L的无症状高尿酸血症患者，即使无临床发作史，也建议启动降尿酸治疗，这一推荐基于近年研究显示此类患者发生肾损伤、心血管事件的风险较普通人群高3-5倍。急性期治疗的优化重点在于快速镇痛与抗炎的同时，减少药物不良反应并降低急性期后降尿酸治疗的延迟风险。指南强调，急性期治疗应在发作后24小时内启动，首选药物仍为非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱及糖皮质激素，但对三类药物的使用细节进行了更新。NSAIDs方面，推荐优先选用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布、依托考昔，而非传统非选择性NSAIDs，尤其是合并胃肠道疾病、心血管疾病的患者，但需注意选择性COX-2抑制剂的心血管风险，建议在使用前评估患者的10年心血管事件风险，若≥10%则需联合质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂，并限制使用疗程不超过14天。秋水仙碱的给药方案更新为“负荷剂量+维持剂量”的简化方案：首次口服1.0mg（或0.5mg，若患者既往对秋水仙碱不耐受），1小时后追加0.5mg，之后每次0.5mg，每日2次，疗程至症状完全缓解，替代了传统的“每1-2小时0.5mg直至症状缓解或出现不良反应”的方案，该方案既能保证镇痛效果，又能将胃肠道不良反应发生率从传统方案的30%-40%降至15%-20%。糖皮质激素的使用则推荐关节腔内注射作为局部重度受累关节（如膝关节、踝关节）的首选，尤其是合并CKD、NSAIDs及秋水仙碱不耐受的患者，注射剂量根据关节大小调整：膝关节每次40-60mg曲安奈德，踝关节每次20-40mg，注射后48小时内避免剧烈活动；对于多关节受累或无法进行关节腔注射的患者，全身糖皮质激素推荐使用泼尼松龙0.5mg/kg/d，疗程5-7天，无需逐渐减量，这一方案与传统长疗程减量方案相比，镇痛起效时间缩短2-3小时，且停药后反跳性发作风险无显著差异。此外，指南新增白介素-1（IL-1）抑制剂作为急性期治疗的二线药物，推荐用于对NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素均不耐受或无效的难治性急性痛风发作患者，如卡那单抗150mg皮下注射，单次给药即可使80%以上的患者在72小时内达到疼痛缓解，其不良反应主要为轻度上呼吸道感染，发生率约为10%，远低于长期使用糖皮质激素的不良反应风险。降尿酸治疗的精准实施是本次指南的核心更新内容，主要体现在目标值的个体化、药物选择的精细化及滴定方案的优化。目标值方面，除保留传统的“一般患者<360μmol/L，痛风石患者<300μmol/L”外，新增了“个体化目标调整”原则：对于老年患者（≥75岁）、合并严重骨质疏松或脆性骨折史的患者，可适当放宽血尿酸目标至<420μmol/L，以降低降尿酸药物可能导致的骨代谢异常风险；对于接受器官移植且合并痛风的患者，由于免疫抑制剂（如钙调磷酸酶抑制剂）可能升高血尿酸，目标值设定为<420μmol/L，同时优先选用对免疫抑制效果无影响的降尿酸药物。药物选择的精细化则基于药物作用机制、患者的肾功能水平、合并症及药物相互作用。XOI类药物仍是一线首选，其中别嘌醇的推荐新增了“基于HLA-B*5801基因型检测的个体化起始剂量”：对于HLA-B*5801阳性的患者，禁用别嘌醇；阴性患者的起始剂量根据eGFR调整，eGFR≥60ml/min/1.73m²者起始剂量为100mg/d，eGFR30-59ml/min/1.73m²者为50mg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²者为25mg/d，每2-4周根据血尿酸水平滴定剂量，最大剂量不超过800mg/d（eGFR≥60）、400mg/d（eGFR30-59）、200mg/d（eGFR<30）。非布司他的推荐则新增了心血管安全性的评估：对于有心肌梗死、脑卒中病史的患者，使用非布司他前需进行心血管风险分层，中高危患者需联合使用阿司匹林或他汀类药物，并在治疗前3个月每月监测心血管事件指标（如肌钙蛋白、BNP），若出现胸痛、呼吸困难等症状需立即停药，这一推荐基于近年真实世界研究显示，非布司他与别嘌醇相比，心血管死亡风险升高约30%，尤其是在高剂量（≥80mg/d）使用时。促尿酸排泄药方面，苯溴马隆的适应证扩展至eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者，替代了传统的eGFR≥30的限制，使用时需同时碱化尿液，维持尿pH在6.2-6.8，避免尿酸性肾结石的形成；丙磺舒则推荐用于合并磺胺类药物过敏史或无法耐受苯溴马隆的患者，起始剂量为250mg/d，每2周滴定至1000mg/d，最大剂量不超过2000mg/d。尿酸酶类药物（如聚乙二醇化重组尿酸酶pegloticase、拉布立酶rasburicase）的推荐级别提升，从仅用于难治性痛风的三线药物调整为二线药物，建议在XOI单药治疗失败（血尿酸未达目标值且调整剂量后仍不耐受）时，即可考虑联合尿酸酶类药物，而非必须经历两种XOI的足量治疗失败。此外，指南首次推荐新型降尿酸药物的临床应用，包括选择性URAT1抑制剂Lesinurad、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）及GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）。Lesinurad作为新型促尿酸排泄药，可特异性抑制肾小管上皮细胞的URAT1转运体，与别嘌醇联合使用时，血尿酸达标率较别嘌醇单药提高20%-30%，且不良反应发生率与安慰剂相当，推荐用于eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，起始剂量200mg/d，睡前服用，无需碱化尿液。SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂则作为合并2型糖尿病、代谢综合征的痛风患者的辅助治疗药物，此类药物不仅可降低血糖、改善胰岛素抵抗，还可通过增加尿尿酸排泄、抑制肾小管尿酸重吸收等机制降低血尿酸水平，研究显示达格列净可使血尿酸水平降低15%-20%，司美格鲁肽可降低20%-25%，同时还能减少心血管事件及肾损伤的发生风险，因此指南建议此类患者在降尿酸治疗的基础上，优先选用兼具降尿酸作用的降糖药物。合并症患者的个体化策略主要针对慢性肾脏病、心血管疾病、代谢综合征三大类常见合并症，明确药物选择、剂量调整及监测方案。对于合并CKD的痛风患者，降尿酸药物的剂量调整更为精细化：别嘌醇在eGFR<15ml/min/1.73m²的患者中禁用，建议换用尿酸酶类药物；非布司他在eGFR<30ml/min/1.73m²的患者中起始剂量为20mg/d，最大剂量不超过40mg/d；苯溴马隆在eGFR<20ml/min/1.73m²的患者中禁用。同时，强调避免使用影响肾功能的药物，如氨基糖苷类抗生素、非选择性NSAIDs，若必须使用NSAIDs，应选用短效剂型并联合PPI，疗程不超过7天。对于合并心血管疾病的痛风患者，推荐优先选用XOI类药物，尤其是别嘌醇（HLA-B*5801阴性者），因为近年研究显示别嘌醇可降低心血管事件发生率约15%-20%，而非布司他则需谨慎使用，尤其是合并心力衰竭的患者；避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）及袢利尿剂（如呋塞米），若必须使用，建议联合使用促尿酸排泄药或增加降尿酸药物的剂量；合并心房颤动的患者，在使用华法林进行抗凝治疗时，需注意秋水仙碱与华法林的相互作用，秋水仙碱可抑制CYP3A4酶活性，增加华法林的血药浓度，因此需密切监测INR值，调整华法林剂量。对于合并代谢综合征的痛风患者，推荐采用“降尿酸+代谢综合管理”的联合治疗方案，包括体重管理（目标BMI<24kg/m²）、低盐低脂饮食（钠盐摄入量<5g/d，饱和脂肪酸占总能量<10%）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）、戒烟限酒（酒精摄入量男性<25g/d，女性<15g/d，避免啤酒及烈酒）；药物治疗方面，优先选用兼具降尿酸、降血压、调血脂作用的药物，如氯沙坦（ARB类降压药，可降低血尿酸约10%-15%）、非诺贝特（调脂药，可降低血尿酸约20%-25%），这两种药物的联合使用可使血尿酸达标率提高至60%以上，同时改善代谢综合征的各项指标，减少心血管事件风险。长期随访与慢病管理的重点在于提高治疗依从性、监测血尿酸达标情况及预防并发症。指南明确了不同阶段患者的随访频率：启动降尿酸治疗后的前3个月，每4-6周监测一次血尿酸、肝肾功能及尿常规；血尿酸达标后，每3-6个月监测一次；痛风石溶解后，可延长至每6-12个月监测一次。随访内容除实验室指标外，还包括急性发作次数、痛风石大小及数量变化、药物不良反应、合并症控制情况及生活方式干预的依从性。为提高治疗依从性，指南推荐采用“以患者为中心”的管理模式，包括共同决策（与患者讨论治疗目标、药物选择及可能的不良反应，制定个体化治疗方案）、健康教育（向患者普及痛风的病因、发病机制、治疗原则及并发症的危害，强调长期降尿酸治疗的重要性）、多学科协作（风湿科医师、肾内科医师、心血管医师、营养师、药师及护士组成管理团队，为患者提供全方位的诊疗服务）及数字化管理工具（如手机APP、远程监测系统，实时记录血尿酸水平、急性发作情况及药物使用情况，医师可通过平台及时调整治疗方案）。此外，指南首次提出“痛风缓解期”的定义：血尿酸持续达标至少12个月，无急性发作，痛风石完全溶解或稳定无进展，且无新发并发症，此类患者可考虑逐渐减少降尿酸药物的剂量，但需密切监测血尿酸变化，若血尿酸再次升高超过目标值，则需恢复原剂量治疗。对于达到缓解期的患者，建议每1