1型糖尿病诊疗方案（2026年版）

1型糖尿病诊疗方案（2026年版）一、诊断标准与分型界定（一）诊断标准依据《世界卫生组织糖尿病诊断标准（2025修订版）》，结合我国1型糖尿病（T1DM）流行病学特征，2026版诊疗方案维持空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L、口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L、随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L的血糖切割值，同时补充：对于存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）合并上述任意一项血糖异常即可确诊；对于无典型症状者，需改日重复检测血糖确认，禁止仅凭单次血糖异常确诊。新增糖化血红蛋白（HbA1c）辅助诊断条目：对于HbA1c≥6.5%，同时合并自身抗体阳性的青少年疑似人群，可直接纳入诊断；对于HbA1c在6.0%~6.4%区间的高危人群，需进一步行OGTT及自身抗体检测明确诊断。本方案明确：HbA1c暂不作为独立诊断指标，仅作为核心辅助依据，因我国不同地区HbA1c检测标准化水平仍存在差异。（二）分型界定1.经典1型糖尿病：占T1DM总病例的85%以上，分为两个亚型：①自身免疫性T1DM：胰岛β细胞自身抗体阳性，包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素瘤相关蛋白2抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）、胰岛素自身抗体（IAA），任意1项阳性即可界定，疾病进展呈进行性β细胞功能破坏，90%以上患者确诊时空腹C肽＜0.3nmol/L，餐后2小时C肽＜0.6nmol/L；②特发性T1DM：无自身免疫证据，病因未明确，占比约5%，患者C肽水平显著低下但自身抗体阴性，无HLA遗传易感关联性，多长期维持绝对胰岛素依赖状态。2.暴发性1型糖尿病（FT1DM）：属于T1DM的急性亚型，我国2021-2025年流行病学调查显示，FT1DM占新发T1DM的9.2%，诊断需同时满足3项标准：①起病1周内出现酮症酸中毒，初诊血糖≥16.0mmol/L，HbA1c＜8.5%；②起病6个月内胰岛功能完全丧失，空腹C肽＜0.1nmol/L，餐后2小时C肽＜0.15nmol/L；③胰腺外分泌淀粉酶或脂肪酶升高（部分患者可正常，不排除诊断），且排除胰腺炎、胰腺外伤等继发性胰腺损伤。FT1DM易合并横纹肌溶解、急性肾损伤，死亡率约6.8%，远高于经典T1DM，需重点识别。3.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）：属于T1DM的慢性进展亚型，我国LADA占所有成人初诊糖尿病的6.1%，诊断标准为：①成人起病（年龄≥18岁）；②起病6个月内无酮症发生，无需胰岛素治疗；③GADA或其他胰岛自身抗体阳性；④起病时空腹C肽≥0.3nmol/L。本方案进一步将LADA分为LADA-1型（低风险进展型：GADA滴度＜180U/ml，起病时BMI≥21kg/m²，C肽下降速率每年约0.08nmol/L，进展至胰岛素依赖中位时间6.2年）和LADA-2型（高风险进展型：GADA滴度≥180U/ml，起病时BMI＜21kg/m²，C肽下降速率每年约0.15nmol/L，进展至胰岛素依赖中位时间2.1年），用于指导分层治疗。二、筛查与风险分层（一）高危人群筛查T1DM的一级亲属患病风险是普通人群的10~15倍，本方案建议对以下人群开展每年1次的筛查：①T1DM患者的一级、二级亲属；②携带T1DM易感HLA基因型（DR3-DQ2/DR4-DQ8）人群；③既往有妊娠糖尿病史且产后GADA持续阳性人群；④合并其他自身免疫病（如Graves病、桥本甲状腺炎、Addison病、系统性红斑狼疮）人群；⑤青少年原因不明的体重下降、反复尿路感染人群。筛查项目：优先检测空腹血糖+HbA1c+GADA，对于血糖异常但未达诊断标准者，进一步行OGTT+IA-2A+ZnT8A联合检测，提高早期检出率。研究显示，多抗体联合筛查可将T1DM早期诊断时间提前3~5年，显著降低初诊酮症酸中毒发生率。（二）风险分层基于发病年龄、胰岛功能、自身抗体滴度、合并并发症情况，将T1DM患者分为低危、中危、高危三层：1.低危：年龄≥18岁，确诊时长＜5年，HbA1c＜7.0%，空腹C肽≥0.2nmol/L，无慢性并发症，无严重低血糖史，主要治疗目标为维持胰岛功能、预防并发症。2.中危：年龄＜18岁或≥65岁，确诊时长5~15年，HbA1c7.0%~9.0%，空腹C肽0.1~0.2nmol/L，合并1种轻度慢性并发症（如背景性视网膜病变、早期肾病），近1年发生非严重低血糖≤2次，治疗目标为控糖达标、延缓并发症进展。3.高危：确诊时长＞15年，HbA1c＞9.0%，空腹C肽＜0.1nmol/L，合并2种及以上慢性并发症或1种重度并发症（如增殖性视网膜病变、eGFR＜30ml/min·1.73m²、糖尿病足），近1年发生严重低血糖≥2次或酮症酸中毒≥1次，治疗目标为降低不良事件风险、提高生存质量。三、治疗原则与分层方案（一）核心治疗原则T1DM因胰岛素绝对缺乏（LADA为进行性缺乏），需终身依赖外源性胰岛素控制血糖，治疗核心为：“胰岛素替代为基础，个体化控糖达标，保护残存胰岛功能，降低并发症风险，改善长期预后”。同时需兼顾血糖控制与低血糖预防，避免过度追求严格控糖增加不良事件风险。（二）血糖控制目标基于分层管理设定个体化目标，具体如下：人群分层HbA1c目标空腹血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）备注低危成人＜7.0%4.4~7.0＜8.0无低血糖史可放宽至＜6.5%中危成人7.0%~7.5%5.0~7.5＜9.0合并慢性并发症者适度放宽高危成人7.5%~8.5%5.5~8.0＜10.0避免血糖＞13.9mmol/L即可青少年（6~12岁）7.0%~7.5%5.0~8.0＜10.0避免低血糖影响发育青少年（13~18岁）＜7.5%4.4~7.5＜9.0青春期需兼顾生长需求妊娠期T1DM6.0%~6.5%3.3~5.3＜7.1%孕晚期避免HbA1c＜6.0%≥75岁老年7.5%~8.5%5.0~8.3＜11.0合并严重基础疾病放宽至＜9.0%1.胰岛素类型选择：优先推荐基因重组人胰岛素类似物，包括速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100/U300、德谷胰岛素、地特胰岛素），相比人胰岛素，长效类似物可降低26%的夜间低血糖风险，速效类似物可降低18%的餐后低血糖风险，适合绝大多数T1DM患者。对于经济条件受限人群，可选择动物源胰岛素或基因重组人胰岛素替代。2.常规基础-餐时胰岛素方案：是目前T1DM的主流方案，适用于绝大多数患者，基础胰岛素占每日总剂量的40%~60%，餐时胰岛素占40%~60%，每日总剂量按体重计算：新发未发生酮症患者0.4~0.6U/(kg·d)，合并酮症酸中毒患者初始0.6~1.0U/(kg·d)，儿童青少年初始0.5~0.8U/(kg·d)，青春期可增至1.0~1.5U/(kg·d)。基础胰岛素每日1次（长效类似物）或早晚2次（中效人胰岛素）给药，餐时胰岛素在三餐前10~15分钟（速效类似物）或30分钟（人胰岛素）给药，根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量，根据餐后血糖调整对应餐的餐时胰岛素剂量，每次调整幅度2%~10%，避免大幅调整诱发低血糖。3.持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）：优先推荐给以下人群：①血糖波动大、基础-餐量方案无法达标者；②频发低血糖、隐匿性低血糖者；③妊娠期T1DM；④备孕T1DM患者；⑤儿童青少年T1DM。CSII可更精准模拟生理胰岛素分泌，相比基础-餐时方案，可使HbA1c降低0.3%~0.5%，严重低血糖发生率降低38%。CSII的基础率设置通常为：夜间（0:00~4:00）占全天总基础量的15%~20%，清晨（4:00~8:00）占25%~30%，日间（8:00~24:00）占50%~60%，根据动态血糖监测结果分段调整基础率，餐时大剂量根据碳水化合物系数计算（1单位胰岛素可降低的血糖mmol/L数=1500/每日全天胰岛素总剂量，1单位胰岛素可消化的碳水化合物克数=500/每日全天胰岛素总剂量）。4.LADA分层治疗方案：对于LADA-1型（低进展型），若空腹C肽≥0.4nmol/L，可先给予二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂治疗，每3个月监测C肽水平，若C肽下降＞0.1nmol/L或HbA1c＞7.0%，加用基础胰岛素；对于LADA-2型（高进展型），建议尽早启动胰岛素治疗，保护残存β细胞功能，不推荐使用磺脲类促泌剂，避免加速β细胞功能衰竭。研究显示，LADA早期使用胰岛素治疗可将胰岛功能保留时间延长2.3年，显著降低远期并发症风险。5.暴发性1型糖尿病治疗方案：急性期首先纠正酮症酸中毒、水电解质紊乱，初始采用小剂量胰岛素静脉输注，血糖降至13.9mmol/L后改为葡萄糖+胰岛素静脉输注，待生命体征平稳后转换为CSII或基础-餐时胰岛素方案，因FT1DM胰岛功能完全丧失，血糖波动极大，优先推荐CSII联合动态血糖监测治疗。（四）非胰岛素治疗adjunct1.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：适用于BMI≥25kg/m²的T1DM患者，在胰岛素治疗基础上加用GLP-1RA，可减少胰岛素用量10%~15%，降低体重2~3kg，同时降低餐后血糖波动，不增加低血糖风险。本方案推荐每周1次的长效GLP-1RA（司美格鲁肽、度拉糖肽），依从性更好，禁用于甲状腺髓样癌病史、家族史及多发性内分泌腺瘤病2型患者。2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：对于eGFR≥45ml/min·1.73m²的T1DM患者，胰岛素治疗血糖不达标且合并肥胖、高血压、蛋白尿者，可在严密监测下加用SGLT2抑制剂，可降低HbA1c约0.3%~0.5%，降低体重1.5~2.5kg，减少心血管事件风险，但需告知患者发生正常血糖酮症酸中毒的风险，嘱患者出现恶心、呕吐等不适及时检测血糖和血酮，若血酮≥3.0mmol/L立即停药就诊。3.免疫干预治疗：对于新发自身免疫性T1DM，空腹C肽≥0.2nmol/L的患者，可采用抗CD3单克隆抗体（teplizumab）干预，可延缓β细胞功能衰退，延长不需要胰岛素治疗的时间中位11个月，降低HbA1c约0.5%，目前该药物已在国内获批用于新发T1DM的免疫干预，仅推荐用于起病100天以内、自身抗体阳性、残存C肽功能的患者，不推荐用于长期T1DM患者。四、急慢性并发症防治（一）急性并发症防治1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是T1DM最常见的急性并发症，初诊T1DM中DKA发生率约40%，预防核心为：避免感染、应激、胰岛素中断治疗，定期监测血糖，血糖＞13.9mmol/L时常规检测血酮。治疗方案：①补液：首个24小时补液量3000~5000ml，无心功能不全者，首个1~2小时输入生理盐水1000~2000ml，之后根据脱水情况调整，血糖降至13.9mmol/L后改为5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水；②胰岛素：采用小剂量胰岛素持续静脉输注，剂量0.1U/(kg·h)，每1~2小时监测血糖，血糖下降速度控制在每小时3.9~6.1mmol/L，若2小时后血糖下降不足原水平的10%，且脱水已纠正，将胰岛素剂量加倍；③纠正电解质紊乱：见尿补钾，血钾＜3.5mmol/L时先补钾再用胰岛素，血钾4.0~5.5mmol/L时维持补钾，血钾＞5.5mmol/L暂停补钾；轻度酸中毒不推荐常规补碱，pH＜7.1时给予小剂量碳酸氢钠纠正。DKA治疗期间需每4小时监测血气、血糖、电解质、血酮，避免低钾、脑水肿等不良事件。2.低血糖：T1DM患者严重低血糖发生率约为（0.8~1.2）次/患者年，是影响控糖达标的主要障碍。分级处理：①血糖3.0~3.9mmol/L：口服15~20g碳水化合物（如半杯糖水、4块方糖），15分钟后复测，仍低重复给药；②血糖＜3.0mmol/L或出现意识障碍：静脉推注50%葡萄糖20~40ml，神志转清后改为静脉葡萄糖输注维持血糖，严重者给予胰高糖素1mg肌注，胰高糖素需作为T1DM患者的家庭备用急救药品。预防措施：规律饮食、运动，定期监测血糖，调整胰岛素剂量需循序渐进，采用CSII联合动态血糖监测可降低40%的严重低血糖发生率，对于频发低血糖患者，需适度放宽控糖目标。3.正常血糖酮症酸中毒：多见于加用SGLT2抑制剂的T1DM患者，血糖可仅轻度升高（＜14mmol/L），容易漏诊，患者出现恶心、呕吐、腹痛时需及时检测血酮，若血酮升高合并代谢性酸中毒，按DKA原则处理，需立即停用SGLT2抑制剂。（二）慢性并发症防治1.糖尿病微血管并发症：①糖尿病肾病：T1DM病程10年以上累积发生率约25%~30%，每年筛查一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR，治疗核心为控糖、控压，血压目标＜130/80mmHg，优先选用ACEI或ARB类药物，UACR＞30mg/g起始用药，可降低30%的肾病进展风险；eGFR＜30ml/min·1.73m²启动肾脏替代治疗评估；②糖尿病视网膜病变：T1DM病程20年累积发生率约60%~80%，每年散瞳检查眼底，非增殖期病变每6个月检查一次，增殖期病变及时行激光光凝或抗VEGF治疗，可降低90%的失明风险。2.糖尿病大血管并发症：T1DM患者冠心病发生风险是普通人群的10倍，卒中风险是4倍，基础防治措施：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值：无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者＜2.6mmol/L，合并ASCVD者＜1.4mmol/L，生活方式干预基础上，LDL-C不达标者首选他汀类药物，他汀不达标加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。血压控制在130/80mmHg以下，合并ASCVD者常规服用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）抗血小板治疗。3.**糖尿病神经病变：常见远端对称性多发性神经病变，每年筛查1次温度觉、针刺觉、振动觉，确诊后给予甲钴胺、α-硫辛酸对症治疗，疼痛明显者加用普瑞巴林或度洛西汀改善症状。五、特殊人群诊疗管理（一）儿童青少年T1DM儿童青少年T1DM占我国所有T1DM的40%左右，治疗需兼顾血糖控制与生长发育，优先推荐胰岛素泵治疗，每日总热量按年龄计算：1岁1000kcal/d，每增加1岁增加100kcal/d，碳水化合物占50%~55%，蛋白质占15%~20%，脂肪占30%，规律三餐，适当加餐，避免低血糖。每3个月检测HbA1c，每年检查眼底、尿微量白蛋白、甲状腺功能，关注心理发育，T1DM青少年抑郁发生率约为正常人群的2倍，需常规开展心理筛查，及时干预。（二）妊娠期T1DM孕前需将HbA1c控制至＜6.5%再备孕，孕期采用基础-餐时胰岛素方案或胰岛素泵治疗，禁用口服降糖药物，每日监测血糖7次（三餐前、三餐后2小时、夜间），严格控糖达标，避免低血糖和酮症，孕期需每1~2周产检一次，监测胎儿发育，产后胰岛素剂量立即减至孕前的1/3~1/2，产后6~12周复查血糖和C肽，重新评估胰岛功能。（三）老年T1DM老年T1DM多为病程较长的患者，胰岛功能几乎完全丧失，血糖波动大，且合并多种基础疾病，低血糖感知减退，控糖目标需适度放宽，优先选择低血糖风险低的长效胰岛素类似物，避免使用短效人胰岛素，鼓励使用持续葡萄糖监测（CGM）及时发现隐匿性低血糖，关注认知功能和心血管功能，避免发生严重不良事件，提高生存质量优先于严格控糖。六、长期管理与监测（一）血糖监测所有T1DM患者推荐开展自我血糖监测（SMBG），基础-餐时方案患者每日监测血糖2~4次，至少覆盖空腹和某一餐后血糖，血糖达标后每周监测2~3天，涵盖空腹、餐后、睡前血糖。对于血糖波动大、频发低血糖、胰岛素泵治疗、妊娠期患者，推荐使用持