北京市医疗机构处方专项点评指南试行

北京市医疗机构处方专项点评指南(试行）一、点评目的与适用范围为进一步规范北京市各级医疗机构处方开具行为，促进临床合理用药，保障医疗质量与医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《国家重点监控合理用药药品目录管理要求》等法律法规及规范性文件要求，结合北京市医疗机构实际，开展处方专项点评工作，本指南明确点评标准、流程与结果应用要求。本指南适用于北京市各级各类医疗机构，包括三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构、各类门诊部、诊所、妇幼保健院、专科疾病防治机构等，所有开展处方开具服务的医疗机构均应当按照本指南开展处方专项点评工作。本指南所称处方专项点评，是指医疗机构针对重点监控药物、高风险药物、不合理用药高发领域开展的针对性处方审核判定活动，相较于常规处方点评，专项点评标准更细化、要求更严格，是促进合理用药的核心质量管理工具。二、组织管理体系（一）组织机构设置各级医疗机构应当建立处方专项点评三级管理体系：1.医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）统筹领导本机构处方专项点评工作，负责审批年度点评计划、审定重大争议点评结果、协调整改工作落地；2.成立处方点评专家组，由医务管理、药学、临床医学、医院感染管理、护理、医保管理等多学科人员组成，三级医院专家组成员不少于7人，二级医院不少于5人，基层医疗机构不少于3人，所有专家应当具备中级以上专业技术职称，核心审议专家应当具备副高级以上职称；3.成立处方点评工作小组，由药学部门专职处方点评人员组成，二级以上医疗机构应当配备至少1名专职处方点评药师，三级医院应当配备不少于2名专职处方点评药师，基层医疗机构可配备至少1名兼职药师负责处方点评工作，信息管理部门应当指定专人配合处方点评工作，提供信息支撑。（二）职责划分1.医务管理部门：负责将处方专项点评结果纳入医疗机构绩效考核与医师个人岗位考核，协调推动点评发现问题的整改落实，对不合理用药行为按照规定进行处理；2.药学部门：负责牵头开展处方专项点评的具体实施工作，包括抽样、审核、判定、汇总、反馈、跟踪复评全流程工作，定期提交书面点评报告；3.处方点评专家组：负责对争议处方、超常处方进行最终判定，制定本机构符合专科特色的处方点评实施细则，对处方点评工作提供技术指导；4.信息管理部门：负责从医院信息系统（HIS）、处方系统、电子病历系统提取完整准确的处方医嘱数据，支持信息化抽审、智能前置审核，保障数据可追溯、可汇总。三、抽样规则处方专项点评分为常规分层抽样点评和目标专项全样本点评，具体规则如下：（一）常规处方专项点评抽样1.三级医疗机构：每月抽样门急诊处方数量不低于本机构月门急诊处方总量的1‰，且绝对数量不少于100张；每月抽样住院出院医嘱不低于本机构月出院病历总量的1%，且绝对数量不少于30份；抽样应当覆盖所有临床科室，覆盖初级、中级、高级不同职称层级的医师，保证样本代表性，不得仅抽取低年资医师处方。2.二级医疗机构：每月抽样门急诊处方数量不低于本机构月门急诊处方总量的0.8‰，且绝对数量不少于80张；每月抽样住院出院医嘱不低于本机构月出院病历总量的0.8%，且绝对数量不少于20份，抽样需覆盖所有开方医师与临床科室。3.基层医疗卫生机构：每月抽样处方数量不少于50张，覆盖全科、中医、慢病管理等开方科室，保证样本覆盖不同类型疾病的用药处方。（二）目标专项点评抽样针对特定重点药物、重点问题开展专项点评时，可采用目标全样本抽样，即抽取点评周期内所有符合点评条件的处方医嘱，进行全样本点评。例如特殊使用级抗菌药物专项点评、国家重点监控药品专项点评、麻精药品专项点评，应当采用全样本抽样，保障点评结果的准确性，避免抽样误差。抽样应当去除作废处方、退费处方、注销处方，仅纳入实际开具并调配使用的处方医嘱。四、专项点评内容与判定标准（一）抗菌药物处方专项点评1.点评范围：所有使用抗菌药物的门急诊处方、住院医嘱，重点覆盖限制使用级、特殊使用级抗菌药物，围手术期预防性使用抗菌药物处方。2.不合理处方判定标准：（1）不规范处方：特殊使用级抗菌药物未履行会前程序，无高级职称医师签字，诊断未填写细菌感染相关内容，处方用量超出规定，药敏结果未回前越级使用特殊使用级抗菌药物无正当理由。（2）用药不适宜：①无指征用药：病毒性感染无合并细菌感染证据使用抗菌药物，清洁手术无高危因素预防性使用抗菌药物，非细菌感染性炎症使用抗菌药物；②品种选择不适宜：对β内酰胺类严重过敏患者选择头孢类抗菌药物，围手术期预防用药选择三代及以上头孢，社区获得性肺炎选择高级别碳青霉烯类药物；③给药方案不适宜：时间依赖性抗菌药物（如青霉素、头孢菌素类）每日单次给药，未按照PK/PD特点分多次给药，肝肾功能异常患者未调整剂量，溶剂选择错误导致药物稳定性下降（如青霉素选择葡萄糖作为溶剂），联合用药无明确指征；④围手术期用药不适宜：Ⅰ类切口手术预防用药时长超过24小时，剖宫产手术未在脐带结扎后给药，术前给药时机提前超过2小时或术后才开始给药。（3）超常处方：无细菌感染证据开具抗菌药物，超剂量超疗程使用抗菌药物，无正当理由开具高价抗菌药物。3.管控指标：门诊抗菌药物处方比例≤20%，急诊抗菌药物处方比例≤40%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，抗菌药物使用强度≤40DDDs，特殊使用级抗菌药物会诊率100%，Ⅰ类切口手术预防用药比例≤30%，抗菌药物处方合格率≥95%。（二）抗肿瘤药物与生物制剂处方专项点评1.点评范围：所有细胞毒类化疗药物、靶向治疗药物、免疫治疗药物、抗肿瘤生物制剂的门急诊处方与住院医嘱，重点覆盖超说明书用药、限制使用级抗肿瘤药物。2.不合理处方判定标准：（1）无明确诊断或无生物标志物检测结果用药：实体肿瘤无病理诊断结果，靶向药物无对应靶点基因检测结果用药（如EGFR野生型非小细胞肺癌使用EGFR-TKI类药物），免疫治疗无明确适应症用药；（2）超适应症用药：超出药品说明书、CSCO/NCCN指南推荐适应症范围使用，未经过本机构抗肿瘤药物管理委员会会诊备案；（3）给药方案不适宜：未按照体表面积、体重计算给药剂量，肝肾功能异常患者未调整剂量，给药间隔不符合指南要求，溶媒选择、溶媒量、输液器具不符合要求（如紫杉醇使用PVC输液器，吉西他滨溶媒量超出规定范围）；（4）联合用药不适宜：采用无指南依据的联合方案，两种具有相同严重毒副作用的药物联用未调整剂量，未预防性处理不良反应（如高致吐化疗未预防性使用5-HT受体拮抗剂止吐）。3.管控指标：抗肿瘤药物处方合格率≥95%，超适应症用药会诊备案率100%，不合理用药发生率≤5%。（三）麻醉药品和第一类精神药品处方专项点评1.点评范围：所有麻醉药品、第一类精神药品的门急诊处方与住院医嘱。2.不合理处方判定标准：（1）处方资质不合格：未取得麻精药品处方权的医师开具处方；（2）处方格式不规范：使用普通处方开具麻精药品，未填写患者身份证明编号，代办人未填写身份信息，诊断未标注疼痛性质与程度，医师签名签章不符合规定；（3）用量违规：门急诊非癌痛患者开具麻醉药品注射剂超过3日常用量，控缓释剂型超过15日常用量，门急诊癌痛患者控缓释剂型超过15日常用量无正当理由，不符合《麻醉药品和精神药品管理条例》用量规定；（4）适应症不适宜：无明确镇痛指征开具麻精药品，存在禁忌症用药，癌痛滴定不符合规范导致药物过量。3.管控指标：麻精药品处方合格率100%，处方书写规范率100%。（四）静脉用药处方专项点评1.点评范围：所有门急诊静脉输液处方、住院静脉输液医嘱，重点覆盖门诊静脉输液、中药注射剂静脉用药。2.不合理处方判定标准：（1）无指征输液：上呼吸道感染无脱水、不能进食等指征开展静脉输液，可口服吸收给药的药物选择静脉给药，普通感冒、轻度支气管炎常规输液；（2）给药方案不适宜：中药注射剂溶媒选择错误、浓度超标，多种药物混合加入同一袋溶媒存在配伍禁忌，无指征联合输液；（3）疗程过长：不必要的长期连续输液，术后输液疗程超出指南推荐范围。3.管控指标：三级医院门诊静脉输液使用率≤10%，二级医院门诊静脉输液使用率≤15%，基层医疗机构门诊静脉输液使用率≤20%，静脉用药不合理发生率≤5%，中药注射剂不合理使用率≤3%。（五）心血管系统慢性病用药专项点评1.点评范围：高血压、冠心病、心力衰竭、心房颤动、血脂异常等慢性病用药处方，重点覆盖抗凝药、抗血小板药、调脂药、降压药四类药物。2.不合理处方判定标准：（1）适应症不适宜：无高血压诊断开具降压药，非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分≤1分无危险因素常规抗凝，二级预防无指征停用抗血小板药物；（2）品种选择不适宜：高龄老年高血压患者常规使用短效硝苯地平普通片降压，二度及以上房室传导阻滞患者使用β受体阻滞剂，ACEI/ARB用于妊娠高血压，急性心肌梗死患者使用短效二氢吡啶类CCB，他汀类药物肌损高危患者使用大剂量强效他汀；（3）给药方案不适宜：华法林用药期间未规律监测INR，剂量过大或不足，辛伐他汀与胺碘酮联用时未调整剂量，ACEI与ARB无指征联合用于高血压，大剂量利尿剂联合用于非难治性心力衰竭，华法林与氟康唑等明显相互作用药物联用未调整剂量监测。3.管控指标：心血管慢性病用药处方合格率≥95%，合理用药率≥90%。（六）糖皮质激素类药物处方专项点评1.点评范围：所有全身使用糖皮质激素的处方医嘱，重点覆盖长效糖皮质激素的长期使用。2.不合理处方判定标准：无指征使用糖皮质激素退热、抗病毒治疗，品种选择错误（长效激素用于长期维持治疗），剂量疗程错误（大剂量冲击治疗超出疗程，突然停药未逐步减量），禁忌症用药（活动性消化道溃疡、严重未控制的精神疾病、严重真菌感染未控制用药），围手术期无指征大剂量使用糖皮质激素。3.管控指标：糖皮质激素处方合格率≥90%，不合理使用率≤10%。（七）国家及北京市重点监控合理用药药品专项点评1.点评范围：所有纳入《国家重点监控合理用药药品目录》《北京市重点监控合理用药药品目录》的药品，包括脑功能改善类、营养神经类、辅助类用药。2.不合理处方判定标准：无符合药品说明书的适应症用药，超剂量超疗程用药，无指南依据用于慢性病康复期，超适应症用药未会诊备案。3.管控指标：重点监控药品使用金额占比逐年下降，不合理使用率≤3%，处方合格率≥97%。五、点评实施流程1.数据提取与抽样：信息部门按照抽样规则提取处方医嘱数据，工作小组核对数据有效性，去除无效处方后确定点评样本。2.初审核定：工作小组按照本指南的判定标准，对样本处方进行逐一审核，将处方分为合理处方、不合理处方，不合理处方进一步分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，逐一登记不合理处方的科室、医师姓名、药品名称、不合理类型、判定依据，形成初评结果。3.专家复核：所有初评判定为超常处方的处方，以及存在争议的不合理处方，提交处方点评专家组进行集体审议，超过半数专家同意的判定结果方可生效，避免个人判定偏差。4.结果汇总：工作小组每月汇总点评结果，统计本机构各项合理用药管控指标，计算不同科室、不同医师的不合理处方占比，形成正式的处方专项点评报告，报送医务管理部门与药事管理与药物治疗学委员会。5.结果反馈：点评报告应当在点评完成后10个工作日内反馈至临床科室，临床科室应当在5个工作日内将结果反馈至医师个人，要求不合理处方开具医师说明原因，提出整改承诺。六、点评结果应用（一）不合理处方分级处理1.不规范处方：单次不规范处方给予当事人口头提醒，一个自然年度内累计出现3次不规范处方的，给予科室内部通报批评，扣除当事人当月绩效1%；累计5次以上的，全院通报批评，扣除当月绩效3%。2.用药不适宜处方：单次出现给予书面提醒，一个自然年度累计3次的，全院通报批评，扣除当月绩效2%；累计5次以上的，暂停特殊使用级药物处方权1-3个月，要求参加合理用药培训，考核合格后方可恢复处方权。3.超常处方：按照《处方管理办法》规定，一次超常处方给予警告处分，全院通报，扣除当月绩效5%；一年内累计2次超常处方的，限制其特殊使用级抗菌药物、限制使用级抗肿瘤药物处方权，暂停全部处方权3个月；累计3次以上超常处方的，取消其处方权。（二）纳入考核管理处方专项点评结果纳入医师定期考核、职称晋升、评优评先的核心指标，一个年度内不合理处方占比超过10%的医师，当年不得评优评先，职称晋升予以一票否决；科室不合理处方占比连续两个季度超过5%的，扣除科室年度绩效考核得分，取消科室集体评优资格。（三）持续质量改进临床科室应当针对点评发现的共性问题，制定科室整改方案，开展科内合理用药学习；药学部门应当每半年对整改情况进行复评，对比整改前后指标变化，评估整改效果；医疗机构每年度针对高发不合理用药问题，开展至少4次全院合理用药培训，邀请专家解读指南，规范用药行为。（四）公示监督医疗机构应当每月在院内OA系统公示处方专项点评结果，公示合理用药排名靠前的医师，公示不合理处方占比排名，接受全院医务人员监督，对公示结果有异议的，可在7个工作日内向处方点评专家组申请复核。七、市级质量控制与监督管理北京市药事管理质量控制和改进中心负责全市医疗机构处方专项点评工作的质量控制、技术指导与监督检查：一是建立全市统一的处方专项点评数据上报平台，要求二级以上医疗机构每月上报处方点评核心数据，基层医疗机构每季度上报，数据内容包括抽样量、合格处方量、各类不合理处方占比、各重点药物管控指标完成情况等；二是定期开展现场督导检查，每年度完成不少于30%的三级医院、20%的二级医院、10%的基层医疗机构的现场检查，检查结果纳入北京市医疗机构绩效考核；三是每年发布《北京市医疗机构处方专项点评与合理用药年