病历书写操作规范及指南

病历书写操作规范及指南一、病历书写基本要求（一）书写主体资格病历书写必须由具备合法执业资质的本院医务人员完成；进修医务人员、实习医务人员书写的病历，应当经过本院带教执业医师审核、修改并签名，带教医师对病历质量负主要责任；试用期医务人员书写的病历，应当经过本院本专业执业医师审阅、修改并签名。任何未取得执业资质的人员不得独立书写具有法律效力的病历文件。（二）基本原则病历书写应当遵循真实、准确、客观、及时、完整、规范的原则，不得臆断、篡改、伪造病史资料。所有记录应当以患者实际病情为依据，避免主观诱导性描述，如不得将“患者拒绝进一步检查明确诊断”改写为“患者疑似恶性肿瘤拒绝检查”，不得隐瞒病情变化，不得遗漏重要病史及检查结果。（三）书写工具规范电子病历应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，实行实名认证、权限管理，一人一号，严禁共用账号操作；纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，药物过敏史需用红色墨水标注，电子病历中过敏史应当设置醒目高亮标识。（四）书写时限要求（所有时限符合国家规范要求）1.门急诊病历：接诊医师应当在接诊即时完成书写；2.急诊抢救病历：未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及抢救起止时间；3.首次病程记录：患者入院后8小时内完成；4.入院记录、再次或多次入院记录：患者入院后24小时内完成；5.抢救记录：抢救结束后6小时内完成补记；6.交（接）班记录：交班记录应当在交班前完成，接班记录应当在接班后24小时内完成；7.转出（入）记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由转入科室在患者转入后24小时内完成；8.术前小结、术前讨论记录：择期手术应当在手术前1天完成，急诊手术应当在手术前完成；9.手术记录：由术者在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，应当注明原因并由术者审阅签名；10.出院记录、死亡记录：分别在患者出院、死亡后24小时内完成；11.死亡病例讨论记录：应当在患者死亡后1周内完成，尸检病例可在收到尸检报告后10日内补充完成讨论记录；12.普通会诊记录：受邀科室应当在接到会诊申请后48小时内完成会诊并书写记录；急会诊应当在接到申请后10分钟内到场会诊，即时完成记录。（五）修改与签名规范1.纸质病历修改：错字应当用双线划在错误内容上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，修改后应当在修改处附近签署修改医师姓名及修改时间；2.电子病历修改：应当保留所有修改痕迹，明确显示修改人、修改时间、修改前后内容，原记录不得删除；归档后的电子病历不得修改，确需更正的，应当经医务管理部门批准后添加更正说明，保留更正痕迹；3.签名要求：所有病历应当由书写者、审核者亲笔签名，电子签名应当符合电子签名法要求，不得代签；实习、进修人员书写的病历，带教医师必须在24小时内完成审核签名。二、不同类型病历书写操作规范（一）门急诊病历1.门诊病历首页应当完整填写患者一般项目：姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话、药物过敏史、医保/自费身份标识、病历号；复诊患者可简化一般项目，但必须核对过敏史信息；2.接诊记录内容规范：应当依次书写主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名。其中：（1）主诉：应当简洁准确描述患者本次就诊的主要症状、持续时间，一般不超过20个字，能够反映疾病主要方向，不得包含诊断名称，正确示例：“活动后心悸2个月，加重1周”，错误示例：“冠心病好几年最近不舒服”“糖尿病2年”，正确表述应为“发现血糖升高2年”；（2）体格检查：应当记录生命体征，重点记录阳性体征及有临床意义的阴性体征，如急性阑尾炎需记录麦氏点是否有压痛反跳痛；（3）处理意见：应当记录具体的检查项目、药品名称及剂量、用法、后续诊疗要求，不得只写“随诊”，应当明确“1周后门诊复查，突发腹痛及时就诊”；（4）初步诊断应当书写规范疾病名称，标注ICD-10编码，多个诊断按主次排序。3.急诊病历：必须准确记录就诊时间，精确到分钟，危重患者应当记录生命体征、抢救措施、病情变化，留观患者应当每日书写留观病程记录，出观时出具出观记录，明确出院诊断及随诊要求。（二）住院病历1.入院记录书写规范入院记录应当包含以下内容，依次排列：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、联系电话、入院时间、病史陈述者、病史陈述可靠程度；（2）主诉：同门诊要求，多个不相关主诉按主次排列；（3）现病史：是入院记录核心内容，应当包含：①起病情况与患病诱因；②主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重/缓解因素；③伴随症状，及与主要症状的关系；④本次发病前的诊治经过，包括外院/本院检查结果、诊断、治疗用药、治疗效果；⑤发病以来的一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态，其中体重变化对肿瘤、代谢性疾病诊断至关重要，不得遗漏；规范示例：“患者3天前无明显诱因出现发热，最高39.2℃，伴咳嗽、咳黄粘痰，无咯血、胸痛，在外院查血常规提示白细胞12.3×10^9/L，予‘阿莫西林’口服治疗2天，体温下降不明显，咳嗽无缓解，发病以来饮食差，睡眠差，体重无明显变化”；（4）既往史：记录既往健康状况，传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史，手术史应当明确手术时间、手术名称、术后恢复情况，过敏史应当明确致敏药物/物质，不得漏写，病史不清楚的应当注明“无明确药物过敏史”，不得直接写“无过敏史”；（5）系统回顾：按呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌、神经精神、运动系统顺序逐一询问记录，不得遗漏；（6）个人史：记录出生地、长期居住地、职业工种、烟酒嗜好，烟酒嗜好应当明确年限及摄入量，正确示例：“吸烟30年，20支/日，未戒烟；饮酒20年，每日约50g白酒”，不得只写“有吸烟饮酒史”；此外还应当记录疫区旅居史、有毒有害物品接触史、冶游史；（7）婚姻生育史、月经史（女性）、家族史：家族史应当重点记录直系亲属有无类似疾病、遗传性疾病、传染性疾病，肿瘤患者应当记录直系亲属肿瘤发病史；（8）体格检查：依次记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），然后依次记录一般情况、皮肤黏膜、全身浅表淋巴结、头部、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏）、腹部、脊柱四肢、肛门外生殖器、神经系统，所有项目不得漏写，生命体征必须填写具体数值，不得只写“生命体征正常”；（9）专科情况：根据不同专科特点，详细记录专科阳性体征，如骨科记录肌力、感觉、活动度、病理反射，妇产科记录妇科专科查体结果，不得只写“详见专科查体”；（10）辅助检查：记录入院前已经完成的相关辅助检查结果，注明检查时间、检查机构；（11）初步诊断：按主次排序，主要疾病在前，并发症其次，伴发病最后，诊断使用规范名称，诊断不明确的可写明“待查”，标注问号，如“发热待查”；（12）医师签名：书写医师签名，带教审核签名。2.首次病程记录规范首次病程记录要求8小时内完成，不得照搬入院记录内容，应当提炼病例特点，内容包括：①病例特点：概括患者病史、体征、辅助检查特点，突出重点；②初步诊断：明确诊断名称；③诊断依据：结合病例特点逐条列出诊断依据；④鉴别诊断：针对主要诊断，与症状相似的疾病进行鉴别，说明鉴别要点，不得只写“已排除相关疾病”，应当明确鉴别诊断的疾病及依据；⑤诊疗计划：制定具体可执行的诊疗计划，包括检查项目、治疗方案、进一步诊治安排，不得只写“完善检查，对症治疗”，应当明确具体内容。3.日常病程记录规范（1）记录频率：病危患者每日至少记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的患者至少每3日记录1次；（2）内容要求：应当记录患者病情变化，包括症状、体征变化，新出现的症状，辅助检查结果及分析，调整用药及治疗方案的依据，上级医师查房意见，会诊意见，操作记录，患者及家属的意愿及要求。（3）三级查房记录要求：主治医师应当在患者入院后48小时内完成首次查房记录，记录对诊断、治疗的分析意见；副主任/主任医师应当每周至少查房1次，记录查房意见，明确诊疗方案调整，不得只写“同意目前诊断治疗”，应当记录分析内容。4.围手术期病历书写规范（1）术前讨论：二级及以上手术必须开展术前讨论，记录讨论时间、参加人员职称、各参会人员意见、讨论结论，明确手术指征、手术方式、风险应对方案；（2）术前小结：应当记录患者病情、诊断、手术指征、术前准备、麻醉方式、手术方案、风险评估；（3）手术记录：应当记录术前诊断、术中诊断、手术名称、术者、助手、麻醉医师、麻醉方式，手术步骤：依次描述手术体位、切口、探查过程、病变情况、手术方式、术中出血量（应当明确具体毫升数，不得写“少量出血”）、切除标本处理（是否送病理）、引流管放置位置及数量、术中是否输血、用药情况，术后患者生命体征情况，术者签名；（4）术后病程记录：术后当日应当书写术后首次病程记录，连续记录至少3天，记录手术过程简要、术后诊断、术后处理方案、术后病情观察要点。5.特殊记录规范（1）知情同意书：所有手术、麻醉、有创操作、输血、特殊检查治疗、临床试验、自费高额项目、危重症抢救都应当签署知情同意书，应当完整记录告知内容：包括病情、诊疗方案、替代方案、风险、获益，由患者本人或其授权委托的近亲属签字，患者无法签字且无授权委托人的，由医疗机构负责人或授权的医务管理人员签字，知情同意书不得缺项，不得代签；（2）交接班记录：交班记录应当明确患者病情特点、当前诊疗情况、需要注意的风险事项；接班记录应当在24小时内完成，重新梳理病情，制定接班后的诊疗计划；（3）出院记录：出院当日完成，内容包括入院时间、出院时间、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，出院医嘱应当明确用药方法、复查时间、随诊要求、注意事项；（4）死亡记录：应当明确记录死亡时间，精确到分钟，记录抢救全过程、死亡原因、死亡诊断；死亡病例讨论应当总结诊疗过程，分析死亡原因，总结经验教训。三、电子病历书写特殊规范1.权限管理：医疗机构应当按照岗位职责设置电子病历操作权限，医务人员只能使用本人实名认证账号登录操作，严禁共用账号、越权修改他人记录；2.复制粘贴要求：严禁脱离患者实际病情照搬复制既往记录，不得连续多日复制相同内容，复制内容后必须根据患者当日病情修改更新，避免出现病情已经好转但记录仍描述“高热、腹痛”等与实际不符的内容；3.归档要求：出院病历应当在患者出院后3个工作日内完成归档，归档后的电子病历不得修改，确需更正的，应当经医务科批准，添加更正说明，保留所有修改痕迹。四、常见不规范问题及防控要求1.主诉不规范：常见问题为表述模糊、包含诊断名称、字数超标、主次不分，防控要求为提炼核心症状，控制在20字以内，确实需要多个症状的，调整表述，突出主要症状；2.病史遗漏：常见问题为遗漏过敏史、烟酒史、体重变化、家族肿瘤史，防控要求为按照项目顺序逐一询问填写，核对过敏史，对高危疾病重点采集相关病史；3.体格检查不规范：常见问题为漏项、生命体征不写数值、阳性体征不描述，防控要求为按照顺序逐项填写，所有生命体征必须写具体数值；4.时限违规：常见问题为首次病程、入院记录超时限，补记不注明，防控要求为严格落实时限要求，紧急抢救后及时补记；5.修改不规范：常见问题为纸质病历刮涂错字，电子病历删除原记录无痕迹，防控要求为严格按照修改规范操作，保留所有修改痕迹；6.三级查房不规范：常见问题为上级医师查房无分析意见，只写“同意目前治疗”，超时间未完成查房，防控要求为明确三级查房责任，上级医师查房必须记录诊断分析及诊疗意见；7.知情同意不规范：常见问题为缺签字、未告知替代方案、代签，防控要求为术前/操作前必须完成知情告知，核对签字人身份，确保知情同意合法有效；8.诊断不规范：常见问题为使用不规范疾病名称，诊断排序错误，不标注ICD-10编码，防控要求为采用国家统一的疾病分类名称，按主要疾病、并发症、伴发病排序，准确标