创伤失血性休克急诊救治专家共识指南（2023‑2025修订版）

创伤失血性休克急诊救治专家共识指南（2023‑2025修订版）一、定义与流行病学创伤失血性休克（TraumaticHemorrhagicShock,THS）指机体遭受创伤后，因大量失血导致有效循环血量锐减、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理综合征，是创伤患者早期死亡的首要原因。据2021年全球疾病负担（GBD）数据统计，全球每年因创伤致死人数约440万，其中30%~40%的早期死亡直接归因于失血性休克；我国创伤登记数据显示，严重创伤（损伤严重度评分ISS≥16）患者中THS发生率达38.7%，伤后24小时内死亡率为18.9%，其中不可控制的大出血占早期死亡原因的64.2%。THS的病理核心是组织低灌注诱导的缺血再灌注损伤、全身炎症反应综合征，进一步进展可诱发多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率升高至45%以上。早期规范救治可降低THS患者死亡率20%~30%，本共识基于2020-2023年国内外循证医学证据，结合我国急诊创伤救治实际修订，用于指导各级医疗机构急诊THS规范化救治。二、诊断与严重程度分层（一）诊断标准1.病史：存在明确创伤史，包括穿透伤、钝性伤、手术创伤等，合并可疑或明确的外出血/体内出血表现。2.临床表现：①收缩压（SBP）＜90mmHg，或原有高血压患者SBP较基础值下降＞40mmHg；②脉压＜30mmHg；③心率＞100次/分；④皮肤湿冷、黏膜苍白、意识改变（烦躁不安、淡漠、嗜睡甚至昏迷）、尿量＜0.5ml/(kg·h)；⑤乳酸≥2mmol/L，碱缺失≥6mmol/L。符合病史+任意2项临床表现，结合创伤解剖评估即可临床诊断THS；血流动力学不稳定患者无需等待影像学检查，需立即启动救治流程。（二）严重程度分层基于循环指标、组织灌注标志物结合损伤特点，将THS分为4级（表1），用于指导救治策略选择：分层失血量占比收缩压心率乳酸（mmol/L）碱缺失（mmol/L）意识状态Ⅰ级（轻度）＜15%（＜750ml，成人）≥90mmHg＜100次/分＜2＜2意识清楚Ⅱ级（中度）15%~30%（750~1500ml）70~89mmHg100~120次/分2~42~6烦躁或淡漠Ⅲ级（重度）30%~40%（1500~2000ml）50~69mmHg120~140次/分4~106~10淡漠或嗜睡Ⅳ级（极重度）＞40%（＞2000ml）＜50mmHg（或未测出）＞140次/分＞10＞10昏迷或濒死THS患者需按照“先威胁生命、后系统排查”的原则快速明确出血部位：1.外出血：体表可见开放性损伤出血，直接识别。2.体内出血：①胸腔出血：一侧胸腔积血可达1500ml以上，结合查体（呼吸音减低、叩诊浊音）、床旁超声快速确诊；②腹腔出血：腹腔积血1000ml以上可出现移动性浊音，床旁FAST检查诊断敏感性达85%~90%，是急诊首选筛查手段；③骨盆骨折出血：骨盆分离试验阳性，腹膜后血肿可容纳2000ml以上出血，是钝性伤THS常见病因；④四肢骨折出血：股骨干骨折单侧可出血800~1200ml，双侧可失血2000ml以上；⑤纵隔出血、腹膜后大血管损伤：病情隐匿，血流动力学不稳定经排除胸腹腔出血后需高度怀疑，病情允许可行CT血管造影明确。三、急诊救治核心原则与流程THS救治核心遵循“损伤控制外科（DCS）”理念，强调“先救命、后治伤”，优先控制出血、纠正组织低灌注，防治凝血功能障碍与低体温，后续再行确定性手术。急诊标准流程为：①现场/急诊初始评估与止血；②气道呼吸管理；③循环容量复苏；④止血干预；⑤凝血功能障碍与代谢紊乱纠正；⑥损伤控制后再评估与确定性处理。四、初始救治与出血控制（一）外出血控制1.直接压迫止血：是所有外出血的首选措施，采用无菌敷料覆盖伤口，持续手动压迫，避免频繁更换敷料查看出血情况，压迫时间至少5~10分钟，推荐力度以出血停止、远端可触及搏动为宜，证据等级1A级。2.止血带应用：对于四肢近段活动性大出血，直接压迫无效时立即使用止血带，推荐充气式止血带，压力设置：上肢250~300mmHg，下肢300~350mmHg，止血带使用时间尽量控制在4小时以内，每小时放松1~2分钟（不伴难以控制大出血时），使用时必须标注使用时间，严禁使用绳索、布条等非标准止血带，证据等级1B级。2022年一项纳入1216例四肢创伤大出血患者的多中心RCT研究显示，规范使用止血带可降低早期死亡率12.3%，仅3.1%患者出现远期肢体功能障碍。3.填塞止血：对于颈部、躯干、腹股沟等部位深在伤口出血，无法使用止血带时，采用无菌纱布填塞伤口压迫止血，外用绷带加压固定，避免强行移除伤口内血凝块，证据等级2C级。（二）体内出血初始控制1.骨盆骨折：血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，尽早应用骨盆兜或外固定支架稳定骨盆容积，降低骨折端出血，可降低死亡率8%~10%，推荐耻骨联合分离＞1cm或骨盆旋转不稳定患者，急诊1小时内完成骨盆固定，证据等级1B级。2.腹腔盆腔出血：怀疑腹腔内大出血伴血流动力学不稳定者，可采用腹腔填塞压迫止血，为转运和后续手术争取时间，证据等级2B级。3.胸腔出血：开放性气胸伴活动性出血需先封闭伤口，张力性气胸立即穿刺减压，大量血胸行胸腔闭式引流，快速引流后仍有持续出血（＞200ml/h持续3小时，或引流出凝血块1000ml以上）提示胸腔内大血管损伤，需紧急外科干预，证据等级1A级。五、气道与呼吸管理THS患者由于组织灌注不足、氧输送下降，氧供需失衡进一步加重休克，所有中重度以上THS患者需尽早维持气道通畅，保证充分氧供：1.对于意识不清、呼吸频率＜10次/分或＞35次/分、氧饱和度＜90%、合并颅脑损伤GCS＜9分的患者，尽早行气管插管机械通气，推荐经口气管插管，操作过程需监测血流动力学，避免诱导药物诱发的低血压加重休克，证据等级1A级。2.机械通气初始设置采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg预测体重，呼气末正压（PEEP）5~8cmH2O，避免平台压＞30cmH2O，避免过度通气导致碱血症加重组织缺氧，对于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，根据氧合情况调整PEEP，证据等级1B级。3.轻度THS意识清楚患者，采用鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥94%即可，避免过度氧疗导致的血管收缩、心输出量下降，证据等级2B级。六、容量复苏策略容量复苏是纠正组织低灌注的核心，近年来限制性低容量复苏理念已成为循证推荐，需根据出血控制状态选择复苏方案：（一）复苏类型选择1.未控制出血的THS（出血未被结扎/栓塞前）：推荐限制性低压复苏，维持平均动脉压（MAP）在50~60mmHg即可，对于合并颅脑损伤的THS患者，可适当提高MAP至60~70mmHg，避免MAP过高导致血凝块脱落、加重出血，降低死亡率，2023年Cochrane系统评价显示，未控制出血患者限制性复苏可降低死亡率11%，减少凝血功能障碍发生率，证据等级1A级。2.出血已控制的THS：目标导向性容量复苏，以纠正组织低灌注为目标，逐步恢复有效循环血量，维持MAP≥65mmHg，乳酸＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/(kg·h)，证据等级1A级。（二）复苏液体选择1.晶体液：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠注射液或复方醋酸钠林格液），不推荐低渗氯化钠，避免加重细胞水肿和组织间隙水肿。复方醋酸钠林格液更接近生理电解质，可减少高氯性酸中毒发生率，优于0.9%氯化钠，推荐优先选用，证据等级1B级。初始晶体输注速度：重度THS患者15~30分钟内输注1000~2000ml，轻度患者输注500~1000ml，避免过量输注晶体液，大量晶体输注会加重凝血稀释、低体温和腹腔间隙综合征，总晶体液输注量建议控制在2000ml以内（复苏初始1小时），证据等级1A级。2.胶体液：对于晶体复苏后血压仍不达标患者，可联合使用胶体液，推荐优先选用人血白蛋白，不推荐分子量＞200kD的羟乙基淀粉，避免增加急性肾损伤风险，白蛋白输注可维持胶体渗透压，减少组织水肿，证据等级1B级。羟乙基淀粉仅可用于血流动力学不稳定、无肾功能不全的短期复苏，剂量不超过20ml/(kg·d)，证据等级2C级。3.高渗氯化钠：7.5%氯化钠可快速提升血浆渗透压，增加有效循环血量，用量小，适用于合并颅脑损伤、大量晶体输注受限的THS患者，推荐剂量4ml/kg，不推荐常规用于无颅脑损伤患者，证据等级2B级。七、输血与凝血功能障碍防治创伤后凝血病是THS早期死亡的独立危险因素，约25%的严重THS患者伤后1小时即出现凝血功能障碍，合并酸中毒、低体温时死亡率可达70%以上，早期预防和纠正凝血病是救治核心。（一）损伤控制性复苏（DCR）的比例输血策略对于重度以上THS、预计需要输注红细胞≥4单位的患者，推荐早期实施“1:1:1”比例输血，即红细胞:新鲜冰冻血浆（FFP）:单采血小板比例为1:1:1，若无法获得单采血小板，可按照10单位红细胞配10单位血小板输注（全血分离血小板），证据等级1A级。2022年一项纳入3864例严重创伤大出血患者的荟萃分析显示，早期高比例血浆输注可降低24小时死亡率12%，降低总体死亡率8%。对于存在大量输血可能（ISS＞25、收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、需要气管插管）的患者，伤后30分钟内即可启动比例输血，无需等待凝血结果回报。（二）血液成分输注指征1.红细胞：THS复苏后Hb维持在70~90g/L即可，对于合并心肌缺血、严重冠脉疾病患者，可维持Hb在90~100g/L，不推荐更高Hb目标，不会改善预后，反而增加血栓事件风险，证据等级1B级。2.血浆：INR＞1.5或APTT延长＞1.5倍正常值上限，即可输注FFP，推荐剂量10~15ml/kg，对于正在使用华法林抗凝的创伤出血患者，可联合输注凝血酶原复合物（PCC）快速纠正凝血异常，证据等级1A级。3.血小板：血小板计数＜50×10^9/L时输注，合并颅脑损伤患者维持血小板＞100×10^9/L，证据等级1B级。4.冷沉淀：纤维蛋白原＜1.5g/L时输注，推荐冷沉淀10~20单位，或纤维蛋白原浓缩剂3~4g，优先推荐纤维蛋白原浓缩剂，剂量更准确，病毒安全性更高，纠正纤维蛋白原缺乏更快，证据等级1B级。（三）抗凝与抗纤溶药物应用1.氨甲环酸（TXA）：对于THS伴活动性出血患者，推荐伤后1小时内尽早使用氨甲环酸，负荷剂量1g静脉输注10分钟，后续1g维持输注8小时，伤后3小时内给药仍可获益，超过3小时不推荐常规使用。2021年CRASH-2研究10年随访结果显示，早期氨甲环酸可降低THS患者全因死亡率1.5%，不增加血栓事件风险，证据等级1A级。对合并颅脑创伤的THS患者，CRASH-3研究证实，氨甲环酸可降低颅脑损伤相关死亡，推荐常规使用，证据等级1A级。2.肝素预防血栓：THS患者止血控制后24~48小时，若无活动性出血，尽早启动低分子肝素预防深静脉血栓（DVT），对于存在高血栓风险患者，可联合机械预防（气压治疗），证据等级1B级。（四）低体温与酸中毒纠正低体温（核心体温＜35℃）是THS死亡三联征（低体温、酸中毒、凝血病）的始动因素，核心温度每下降1℃，凝血因子活性下降10%~15%，死亡率升高约10%。推荐所有中重度THS患者常规监测核心体温（食管或膀胱温度），采取主动保温措施：输注液体加温至37~38℃，使用保温毯、加温床垫，环境温度维持在26~28℃，开放性胸腹腔手术时采用温热生理盐水冲洗创面，目标维持核心体温≥36℃，证据等级1A级。对于pH＜7.2的严重酸中毒，在容量复苏纠正组织灌注的基础上，可适当补充碳酸氢钠，不推荐过早纠正酸中毒，灌注未纠正时补碱无法改善预后，反而加重细胞内酸中毒，证据等级2B级。八、血管活性药物与正性肌力药物应用THS患者经容量复苏后仍存在持续性低血压，可使用血管活性药物维持血压，优先推荐去甲肾上腺素，剂量0.05~1μg/(kg·min)，维持MAP达标，去甲肾上腺素对心率影响小，外周血管阻力升高稳定，优于多巴胺，不推荐多巴胺作为THS首选血管活性药物，证据等级1B级。对于合并心功能不全、心输出量降低的患者，联合使用去甲肾上腺素+多巴酚丁胺，改善心功能，增加心输出量，证据等级2B级。所有血管活性药物需在充分容量复苏的基础上使用，避免过早使用导致组织灌注进一步下降，用药过程中持续监测血流动力学，条件允许可通过有创动脉压、心输出量监测调整剂量。九、出血确定性止血干预时机与指征THS经初始复苏血流动力学初步稳定后，需根据出血部位、严重程度选择确定性止血方式：1.外科手术止血：对于胸腔大出血引流后持续出血、腹腔内脏器破裂大出血、大血管损伤、开放性创伤合并大出血，经初始复苏血流动力学不稳定，应在伤后1小时内紧急手术止血，遵循损伤控制原则，手术以快速止血、控制污染为目的，不追求一期修复复杂损伤，缩短手术时间，避免加重创伤应激，术后进入ICU复苏，生命体征稳定后再行二期确定性手术，证据等级1A级。2.血管栓塞止血：对于骨盆骨折腹膜后大出血、躯干闭合性损伤出血、实体脏器破裂出血，血流动力学相对稳定，无法耐受手术者，推荐早期（伤后6小时内）行数字减影血管造影（DSA）检查，明确出血部位后行动脉栓塞治疗，栓塞止血成功率可达85%~90%，可降低手术风险和死亡率，对于钝性骨盆骨折大出血，血管栓塞优于急诊开放手术，证据等级1B级。3.介入止血失败或合并其他脏器损伤需要手术处理者，立即转为开放手术止血。十、器官功能支持与并发症防治（一）急性肾损伤（AKI）防治THS患者AKI发生率可达20%~30%，是最常见的并发症，预防措施包括：尽早纠正组织低灌注，避免过量使用缩血管药物，避免使用肾毒性药物，对于容量复苏后仍少尿的患者，可行血流动力学监测指导补液，合并AKI符合透析指征（严重高钾血症、酸中毒、容量负荷过重）尽早行连续肾脏替代治疗（CRRT），CRRT可维持内环境稳定，清除炎症介质，推荐用于合并MODS的THS患者，证据等级1B级。（二）腹腔间隙综合征（ACS）防治大量容量复苏、腹膜后出血、腹腔填塞容易诱发ACS，腹内压持续＞12mmHg即可诊断，腹内压＞20mmHg伴器官功能不全即可确诊ACS，对于高风险患者，常规监测膀胱内压，ACS确诊后，先采取保守治疗（胃肠减压、脱水、体位调整），保守无效、器官功能持续恶化，尽早开腹减压，证据等级2B级。（三）感染防治对于开放性创伤、合并消化道损伤的患者，伤后1小时内预防性使用广谱抗生素，覆盖革兰阳性、阴性杆菌和厌氧菌，根据细菌培养结果调整用药，避免长期预防性使用抗生素，降低耐药菌感染风险，证据等级1A级。对于合并脓毒症患者，按照脓毒症指南规范处理。十一、特殊类型创伤失血性休克救治（一）合并颅脑创伤的THS合并颅脑创伤（GCS＜9分）的THS死亡率可达50%以上，此类患者需维持MAP≥60~70mmHg，保证脑灌注压≥60mmHg，避免低