中医药防治慢性支气管炎指南（2023年版）

中医药防治慢性支气管炎指南（2023年版）1适用范围本指南适用于各级医疗机构中医师、中西医结合医师、基层全科医师对慢性支气管炎的中医药预防、诊断与治疗，适用对象为18岁以上确诊为慢性支气管炎的患者，可供呼吸科、全科、老年科医师临床参考使用。2术语与定义慢性支气管炎（以下简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以反复发作性咳嗽、咳痰、喘息为主要特征，属于中医学“咳嗽”“喘证”“内伤咳嗽”范畴，疾病进展可归为“肺胀”范畴。3流行病学与疾病负担据2023年中国慢性病及危险因素监测报告，我国18岁及以上人群慢支加权患病率为3.96%，其中男性患病率为5.32%，女性为2.52%，65岁及以上人群患病率升高至16.1%，吸烟人群患病率为不吸烟人群的4.1倍，职业粉尘暴露人群患病率较普通人群升高2.3倍。慢支是慢性阻塞性肺疾病最主要的前驱疾病，我国约72.4%的慢性阻塞性肺疾病由慢支进展而来，慢支患者进展为慢性阻塞性肺疾病的年发生率为3.1%，病程10年以上者进展率可达42.7%。目前慢支给我国公共卫生体系造成年直接经济负担约262亿元，因劳动力丧失、并发症治疗产生的间接负担超过500亿元，中医药防治慢支具有改善症状、减少急性发作、延缓疾病进展、降低经济负担的明确优势。4病因病机认识4.1病因中医学认为慢支发病可分为外因与内因两类：外因多为外感六淫邪气，以风寒、风热、燥邪、疫毒侵袭肺系为主，吸烟、雾霾、油烟、粉尘等有害气体毒物侵入肺络，也属于外因范畴；内因多为脏腑功能失调，禀赋不足、年老体衰、劳倦过度、饮食失宜、情志内伤导致肺脾肾功能失调，内生痰瘀，诱发本病。4.2病机现代中医学共识认为，慢支核心病机为本虚标实，“虚、痰、瘀”贯穿疾病全程：本虚以肺、脾、肾三脏功能亏虚为主，可表现为气虚、阴虚、阳虚，是疾病发生发展的基础，现代研究证实慢支缓解期患者本虚与免疫功能低下、气道修复能力不足、抗氧化能力下降高度相关；标实为痰浊、瘀血、外感邪气相搏结，急性加重期以标实突出，邪实壅肺导致肺气宣肃失常，引发咳嗽咳痰喘息急性加重，现代研究证实标实与气道慢性炎症、黏液高分泌、气道重塑、血流流变学异常密切相关。疾病不同阶段病机侧重不同：急性加重期以标实为本，多因外感引动伏邪，导致邪壅于肺，宣降失司；缓解期以本虚为主，肺脾肾虚，兼有伏痰瘀浊留滞，虚实夹杂。5诊断与辨证分型5.1诊断标准参考《慢性支气管炎临床诊疗指南（2023版）》西医诊断标准：①临床表现：以咳嗽、咳痰为主要症状，可伴喘息、胸闷，每年症状持续累计≥3个月，连续发病≥2年；②排除肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心功能不全等其他可引起慢性咳嗽咳痰的疾病；③影像学可见肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状改变，肺功能检查早期可无异常，随病程进展可出现阻塞性通气功能障碍。本病分为两个临床阶段：急性加重期：1周内咳嗽、咳痰、喘息症状加重，痰量增多，咳脓痰，可伴发热、胸闷等炎症表现；临床缓解期：症状减轻或缓解，稳定持续2周以上，仅遗留轻度咳嗽、咳痰。5.2辨证分型5.2.1急性加重期辨证（1）风寒袭肺证证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。推荐方药：三拗汤合止嗽散加减。组方：炙麻黄6g，苦杏仁10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，桔梗6g，陈皮6g，荆芥10g，甘草6g。加减：咳甚加金沸草10g；鼻塞声重加辛夷花6g（包煎）；恶寒无汗加桂枝6g；痰湿内蕴，痰多胸闷苔腻加半夏10g，茯苓15g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服，疗程7~10d。推荐中成药：杏苏止咳颗粒，一次10g，一日3次口服；通宣理肺丸，一次1丸，一日2次口服。推荐强度：A级推荐（强推荐），证据级别：中等质量证据。（2）风热犯肺证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黄，咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风身热，舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺化痰。推荐方药：桑菊饮加减。组方：桑叶10g，菊花10g，苦杏仁10g，连翘10g，薄荷6g（后下），桔梗6g，芦根15g，甘草6g。加减：肺热甚者加黄芩10g，知母10g；咳甚加炙枇杷叶10g；咽痛加射干6g，牛蒡子10g；痰黄稠加瓜蒌10g，浙贝母10g；身热甚加生石膏20g（先煎）。用法：水煎服，每日1剂，疗程7~10d。推荐中成药：桑菊感冒片，一次4~8片，一日2~3次口服；急支糖浆，一次20~30ml，一日3~4次口服。推荐强度：A级推荐，证据级别：中等质量证据。（3）痰浊阻肺证证候：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，晨起或食后咳甚痰多，胸闷脘痞，食少神疲，大便溏薄，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减。组方：法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，甘草6g，炒白芥子6g，炒莱菔子10g，紫苏子10g，苍术10g，白术10g。加减：痰黏不爽加紫菀10g，款冬花10g；胸闷脘胀加厚朴6g，枳壳10g；脾虚加党参15g，黄芪15g；寒痰明显，痰稀白加干姜6g，细辛3g。用法：水煎服，每日1剂，疗程10~14d。推荐中成药：二陈丸，一次9g，一日2次口服；橘红痰咳液，一次10~20ml，一日3次口服。推荐强度：A级推荐，证据级别：中等质量证据。（4）痰热郁肺证证候：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤身热，口干黏腻欲饮，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。推荐方药：清金化痰汤加减。组方：黄芩10g，山栀10g，桔梗6g，麦冬10g，桑白皮10g，贝母10g，知母10g，瓜蒌仁10g，茯苓15g，橘红10g，甘草6g。加减：痰黄如脓加鱼腥草30g，金荞麦15g，薏苡仁20g；身热甚加生石膏30g（先煎），金银花15g；胸满咳逆，痰盛不得卧加葶苈子10g（包煎），大黄6g（后下）；热伤津液，口干咽燥加北沙参10g，天花粉15g。用法：水煎服，每日1剂，疗程7~10d。推荐中成药：蛇胆川贝液，一次10ml，一日2次口服；清肺抑火片，一次4片，一日2次口服；重度急性加重者可联合痰热清注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，一日1次。推荐强度：口服中成药A级推荐，注射剂B级推荐，证据级别：中等质量证据。（5）寒饮伏肺证证候：咳嗽喘促，咳逆倚息不能平卧，咳痰清稀量多，色白多泡沫，遇寒加重，形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧或弦滑。治法：温肺化饮，止咳平喘。推荐方药：小青龙汤加减。组方：炙麻黄6g，芍药10g，细辛3g，干姜6g，桂枝6g，法半夏10g，五味子6g，甘草6g。加减：喘甚加炙苏子10g，杏仁10g；痰多胸闷加白芥子6g，莱菔子10g；寒郁化热，烦躁口渴加生石膏20g（先煎），黄芩10g；形寒神疲加党参15g，黄芪15g。用法：水煎服，每日1剂，疗程10~14d。推荐中成药：小青龙颗粒，一次6g，一日3次口服。推荐强度：A级推荐，证据级别：中等质量证据。5.2.2临床缓解期辨证（1）肺气虚证证候：咳嗽无力，气短懒言，语声低微，自汗畏风，易反复感冒，痰白清稀量多，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补肺益气，固表化痰。推荐方药：玉屏风散合补肺汤加减。组方：黄芪15g，白术10g，防风6g，党参15g，熟地黄10g，五味子6g，紫菀10g，桑白皮10g，甘草6g。加减：气虚甚加人参6g（另煎兑服）；自汗多加煅牡蛎20g（先煎），浮小麦15g；痰多加半夏10g，茯苓15g；恶风恶寒明显加桂枝6g，白芍10g。用法：水煎服，每日1剂，可长期间断服用。推荐中成药：玉屏风颗粒，一次5g，一日3次口服；百令胶囊，一次2~4粒，一日3次口服。推荐强度：A级推荐，证据级别：高质量证据，多项随机对照研究显示长期服用可降低慢支急性加重发生率约35%。（2）脾气虚证证候：咳嗽痰多，色白质稀，神疲乏力，少气懒言，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉细缓或濡软。治法：健脾益气，化痰燥湿。推荐方药：六君子汤加减。组方：党参15g，炒白术10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，炙甘草6g，黄芪15g，炒薏苡仁20g。加减：脘腹胀满加厚朴6g，木香6g；食少纳呆加炒神曲10g，炒谷芽15g；痰湿重加苍术10g，白蔻仁6g（后下）；脾阳不足，畏寒便溏加干姜6g，桂枝6g。用法：水煎服，每日1剂，间断长期服用。推荐中成药：香砂六君子丸，一次6~9g，一日2次口服；补中益气丸，一次8~10丸，一日3次口服。推荐强度：A级推荐，证据级别：中等质量证据。（3）肺肾阴虚证证候：干咳少痰，或痰黏难咯，或痰中带血，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。推荐方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。组方：北沙参15g，玉竹10g，麦冬10g，桑叶10g，生扁豆10g，天花粉15g，熟地黄10g，山萸肉10g，山药15g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，甘草6g。加减：阴虚潮热加地骨皮10g，银柴胡10g；咳甚加川贝母6g（研冲），炙枇杷叶10g；痰中带血加白及10g，仙鹤草15g；口干甚加石斛15g，玄参10g。用法：水煎服，每日1剂。推荐中成药：养阴清肺丸，一次1丸，一日2次口服；百合固金丸，一次1丸，一日2次口服。推荐强度：A级推荐，证据级别：中等质量证据。（4）肾阳虚证证候：咳喘日久，呼多吸少，动则尤甚，痰稀色白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿清长，或咳则遗尿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法：温补肾阳，纳气平喘。推荐方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。组方：肉桂6g，制附子6g（先煎），熟地黄10g，山萸肉10g，山药15g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，党参15g，蛤蚧粉2g（冲服），五味子6g。加减：喘甚加紫石英20g（先煎），沉香3g（冲服）；痰多加法半夏10g，白芥子6g；腰膝酸软加杜仲10g，续断10g。用法：水煎服，每日1剂。推荐中成药：金匮肾气丸，一次1丸，一日2次口服；蛤蚧定喘胶囊，一次3粒，一日2次口服。推荐强度：B级推荐，证据级别：中等质量证据。（5）气虚血瘀证证候：咳嗽迁延不愈，胸闷气短，口唇紫暗，痰黏难咯，神疲乏力，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。本证多见于病程10年以上的中老年患者。治法：益气活血，化痰止咳。推荐方药：补阳还五汤加减。组方：黄芪30g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，地龙10g，党参15g，紫菀10g，甘草6g。加减：血瘀甚加丹参15g，莪术10g；胸闷痛加瓜蒌10g，薤白10g；痰多加半夏10g，浙贝母10g。用法：水煎服，每日1剂。推荐中成药：银杏叶片，一次2片，一日3次口服。推荐强度：B级推荐，证据级别：中等质量证据。6中医药特色外治法6.1穴位贴敷适应症：各期慢支，尤其适用于缓解期预防急性加重的虚寒证患者。推荐方法：常用药物为白芥子、甘遂、细辛、延胡索按4:2:1:1比例研末，新鲜生姜汁调成糊状，取约5g药糊分摊于专用贴敷胶布上，敷贴于双侧肺俞、心俞、膈俞、定喘，加贴天突穴，夏季三伏天贴敷，每次贴敷时间：成年人2~4h，皮肤敏感者缩短至30min~1h，每伏贴敷1次，每年贴敷3~4次，连续贴敷3年为1个疗程。Meta分析显示三伏贴可降低慢支急性加重发生率30%~40%，减少抗菌药物使用频次。推荐强度：A级推荐，证据级别：高质量证据。注意事项：皮肤过敏、局部皮肤破溃、急性发热、妊娠妇女禁用。6.2艾灸疗法适应症：缓解期肺脾肾阳虚证、急性加重期风寒袭肺型慢支，可改善畏寒、咳嗽、乏力症状。推荐穴位：肺俞、脾俞、肾俞、定喘、膏肓、膻中、关元、气海。方法：采用艾条温和灸，每次每穴灸10~15min，每日1次，10次为1个疗程；或采用隔姜灸，每穴3~5壮，每周2~3次，秋冬季节坚持治疗效果更佳。推荐强度：A级推荐，证据级别：中等质量证据。注意事项：实热证、阴虚发热者慎用，避免烫伤。6.3中药雾化吸入疗法适应症：急性加重期咳嗽咳痰不爽、痰黏稠难咯者，局部给药起效快，全身不良反应少。推荐方案：痰热郁肺证予清热化痰方：鱼腥草30g，黄芩15g，桔梗10g，甘草6g，浓煎取汁50ml，过滤灭菌后每次取20ml超声雾化吸入，每日2次，疗程5~7d；风寒袭肺、寒饮伏肺证予温化方：炙麻黄6g，紫菀10g，款冬花10g，桔梗6g，浓煎取汁，用法同上。推荐强度：B级推荐，证据级别：中等质量证据。6.4针刺疗法适应症：急性加重期咳嗽咳痰、喘息明显者，缓解期调理脏腑功能。主穴：肺俞、列缺、合谷、定喘、天突。配穴：风寒袭肺加风门、风池；风热犯肺加大椎、曲池；痰浊阻肺加丰隆、足三里；痰热郁肺加尺泽、内关；肺气虚加膏肓、气海；脾气虚加脾俞、足三里；肾气虚加肾俞、太溪。方法：常规针刺，急性加重期每日1次，缓解期隔日1次，留针20~30min，10次为1个疗程。推荐强度：B级推荐，证据级别：中等质量证据。7预防与调护7.1三级预防（1）一级预防（未病先防）：戒烟是预防慢支最有效的措施，任何年龄戒烟均可降低发病风险，研究显示戒烟10年后，吸烟者慢支患病率可降至接近不吸烟人群水平；避免二手烟暴露，减少职业粉尘、空气污染吸入，雾霾天减少外出，佩戴防护口罩，改善室内通风，避免厨房油烟刺激。对慢支高危人群（长期吸烟、家族史、职业暴露），可长期服用玉屏风颗粒益气固表，提高抗病能力；坚持适度有氧运动，改善肺功能，秋冬季节注意保暖，避免风寒外感。（2）二级预防（既病防变）：确诊慢支后早期规范干预，缓解期坚持中医药调理，可延缓疾病进展，研究显示坚持辨证中医药调理的慢支患者，年进展为慢性阻塞性肺疾病的风险降低28.5%；建议每年至少复查1次肺功能，早发现通气功能异常，及时调整治疗方案。（3）三级预防（病后防复）：对病情较重的患者，积极防治阻塞性肺气