围手术期抗菌药物合理应用专家讲座

围手术期抗菌药品合理应用

围手术期抗菌药物合理应用第1页

外科预防用药不合理现实状况目标不明时机不妥周期太长选药不妥甚至错误给药方法不妥围手术期抗菌药物合理应用第2页目标不明不需使用抗菌药品清洁手术使用了抗菌药品清洁手术选取只对格兰阴性杆菌或主要对阴性菌有效药品或含酶抑制剂抗生素……围手术期抗菌药物合理应用第3页时间过长普遍超出24~48小时,普通为一周,通常连续使用至出院围手术期抗菌药物合理应用第4页选药不妥普遍问题:

清洁手术选取喹诺酮类、三或四代头孢、含β-内酰胺酶抑制剂复合制剂围手术期抗菌药物合理应用第5页给药方法不妥时间依赖型抗菌药品一天一次给药β-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗围手术期抗菌药物合理应用第6页

外科治疗用药不合理现实状况治疗性用药未送病原学检验选药不妥给药间隔不妥肝肾功效不全患者未调整用药治疗药品监测方法不妥围手术期抗菌药物合理应用第7页治疗性用药未送病原学检验治疗性使用抗菌药品应取可能感染标本送病原学检验，依据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时可依据经验选择抗菌药;未送病原学检验病例，应在病程中注明未送检原因，比如：患者拒做或无法取样。围手术期抗菌药物合理应用第8页

选药不妥抗菌药品选择除覆盖病原菌外，还应依据药品药代动力学性质合理选药比如:胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药品，比如:头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药品，比如:头孢他啶。围手术期抗菌药物合理应用第9页

给药间隔不妥青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超出MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求:q12h、q8h或q16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。比如:左氧氟沙星0.5gqd效果最正确。围手术期抗菌药物合理应用第10页肝肾功效不全患者未调整用药肝肾功效不全患者宜依据药品代谢特点调整用药剂量及给药间隔。比如:头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功效损害患者每日头孢哌酮剂量不应超出2g。围手术期抗菌药物合理应用第11页抗菌药品分级抗菌药品应用实施分级管理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级:非限制使用级限制使用级特殊使用级围手术期抗菌药物合理应用第12页经临床长久应用证实安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低抗菌药品。非限制使用与非限制使用级抗菌药品相比较,该类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在不足,不宜作为非限制级药品使用。限制使用1.含有显著或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品3.新上市不足五年抗菌药品，其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品;4.药品价格昂贵抗菌药品特殊使用第一章总则抗菌药品三级管理围手术期抗菌药物合理应用第13页对不一样级别医务人员使用不一样级别抗菌药品资格进行限定初级专业技术职务任职资格医师,在乡、民族乡、镇、村医疗机构独立从事普通执业活动执业助理医师以及乡村医生,可授予非限制使用级抗菌药品处方权。中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级药师经培训并考评合格后,方可取得抗菌药品调剂资格。抗菌药品临床应用管理围手术期抗菌药物合理应用第14页15杀菌作用特性主要参数抗菌药品时间依赖性(短PAE)T＞MIC杀菌效果取决于有效抑菌时间青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、替加环素浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC杀菌效果取决于峰浓度氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B、酮内酯类、达托霉素抗菌药品PK/PD分类围手术期抗菌药物合理应用第15页合理使用抗菌药品,应依据PK/PD优化给药浓度依赖性抗菌药品推荐QD给药时间依赖性抗菌药品推荐一日屡次给药,尤其是半衰期短β-内酰胺类,如大多数青霉素类、头孢菌素类重症感染/多重耐药菌感染,推荐连续静脉滴注延长滴注时间增加给药次数病人药品病原围手术期抗菌药物合理应用第16页

严格控制门诊抗菌药品百分比

综合医院：

1.住院患者抗菌药品使用率不超出60%2.门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%3.抗菌药品使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

首次对综合医院及5个专科医院急诊患者抗菌药品处

方百分比提出相关指标要求，专门做以下要求：

年抗菌药品整改方案要求围手术期抗菌药物合理应用第17页急诊患者抗菌药品处方百分比口腔医院肿瘤医院儿童医院妇产医院（含妇幼保健院)精神科医院≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%综合医院急诊患者抗菌药品处方百分比≤40%年抗菌药品整改方案要求围手术期抗菌药物合理应用第18页手术最可能病原菌心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术乳房手术头颈外科手术腹外疝外科神经外科手术应用植入物或假体手术经口咽部粘膜切口大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）各类手术最易引发感染病原菌-1摘自《江苏省抗菌药品临床应用管理规范》围手术期抗菌药物合理应用第19页手术最可能病原菌矫形外科手术（包含用螺钉、金属关节置换）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）阑尾手术结、直肠手术泌尿外科手术革兰阴性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌各类手术最易引发感染病原菌-2摘自《江苏省抗菌药品临床应用管理规范》围手术期抗菌药物合理应用第20页

围手术期使用抗菌药品目标预防手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙感染围手术期抗菌药物合理应用第21页SSI诊疗标准围手术期抗菌药物合理应用第22页

切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，

并最少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，

因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染)4．由外科医师诊疗为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染围手术期抗菌药物合理应用第23页

切口深部感染

术后30天内（如有些人工植入物★则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述

情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下

症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口

深部有脓肿4.外科医师诊疗为切口深部感染

感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染围手术期抗菌药物合理应用第24页

器官／腔隙感染

术后30天内（如有些人工植入物★则术后1年内)、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙引流管有脓性引流物2.器官/腔隙液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊疗为器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等围手术期抗菌药物合理应用第25页备皮在手术当日,术前剃毛》24小时,增加SSI围手术期抗菌药物合理应用第26页手术切口分类及分类标准

类别标准Ⅰ类:清洁切口未进入炎症区

未进入呼吸、消化道

未进入泌尿生殖道

闭合性创伤手术符合上述条件者围手术期抗菌药物合理应用第27页手术切口分类及分类标准

类别标准Ⅱ类:清洁—污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无显著污染比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术围手术期抗菌药物合理应用第28页手术切口分类及分类标准

类别标准Ⅲ类:污染切口新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域

胃肠道内容有显著溢出污染术中无菌技术有明缺点者--如开胸心脏按压围手术期抗菌药物合理应用第29页手术切口分类及分类标准

类别标准

Ⅳ类:污秽-感染切口有失活组织陈旧创伤手术已经有临床感染或脏器穿孔手术围手术期抗菌药物合理应用第30页Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药适应证范围大、时间长(＞2小时)或失血量大(＞1500ml)手术;手术包括主要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;一旦发生感染将造成严重后果者;异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等

有感染高危原因者，如高龄(＞70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功效缺点或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等)、营养不良等。围手术期抗菌药物合理应用第31页预防用药选择Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌)，普通首选第一代头孢菌素作为预防用药。我院抗感染药品使用规范要求：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（Ⅰ类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g)对β-内酰胺类过敏者，可选取克林霉素（0.6～0.9g静脉给药)预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（1～2g静脉给药)预防革兰阴性杆菌感染。围手术期抗菌药物合理应用第32页预防用药给药方法应于术前30min～2h内（剖宫产手术除外)，或麻醉开始时，并在医嘱中写明；预防用药应静脉滴注，溶媒体积≤100ml，普通应30min滴完以到达有效浓度；心功效不全患者可延长滴注时间至1~2h；克林霉素另有要求，按药品说明书等相关要求执行。

围手术期抗菌药物合理应用第33页预防用药给药方法抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短抗菌药品时,若手术时间≥3h,或失血量≥1500ml,应补充一个剂量,必要时还可用第三次。普通应短程预防用药,择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因,或应用人工植入物时,可再用一次或数次至24h,特殊情况可延长至48h。围手术期抗菌药物合理应用第34页清洁-污染手术需预防用抗菌药品上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官手术

如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠

前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染围手术期抗菌药物合理应用第35页需预防用抗菌药品胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术污染手术围手术期抗菌药物合理应用第36页年整改方案要求医院患者:

手术预防使用抗菌药品时间

控制在术前30分钟至2小时，提出了剖宫产手术除外。在I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%、I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不

超出24小时基础上，年首次提出了不使用抗菌

药品手术种类。住院患者围手术期用药严格按照卫生部38文要求使用年抗菌药品整改方案要求围手术期抗菌药物合理应用第37页甲状腺疾病手术二五颅骨肿物切除手术这些患者标准上不使用抗生素腹股沟疝修补术（包含补片修补术)一乳腺疾病手术三关节镜检验手术四颈动脉内膜剥脱术六经血管路径介入诊疗手术七整改方案要求

不预防使用抗菌药品手术围手术期抗菌药物合理应用第38页手术部位抗菌药品选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包含用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素围手术期抗菌药物合理应用第39页手术部位抗菌药品选择胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素;假如进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选取万古霉素预防感染。"38号文”：常见手术预防用抗菌药品表围手术期抗菌药物合理应用第40页*对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。**可选取氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感