(新)医院感染管理工作计划与总结医院感染工作计划

(新)医院感染管理工作计划与总结医院感染工作计划202X年，本院严格落实国家、省、市各级卫生健康行政部门关于医院感染管理的相关规范要求，以“零院感暴发、零医务人员职业暴露感染”为核心目标，压实各级管控责任，强化重点领域防控，全年核心管控指标全部达标，未发生院感暴发事件。全年医院感染发生率为1.12%，低于国家二级以上医院≤2%的管控阈值；Ⅰ类切口手术部位感染率0.31%，远低于≤0.5%的既定目标；手卫生依从率从年初的78.2%提升至年末的92.7%，手卫生正确率达94.3%；全院消毒灭菌合格率100%；多重耐药菌检出率4.2%，较上年度下降0.8个百分点；抗菌药物治疗前病原学送检率68.9%，其中限制使用级抗菌药物病原学送检率79.1%、特殊使用级抗菌药物病原学送检率89.4%，全部符合国家管控标准；职业暴露发生率较上年度下降18.4%，32例上报的职业暴露事件全部规范处置，随访期内未发生相关感染。本年度结合《医疗机构感染预防与控制基本制度》最新要求，累计修订完善18项院感核心制度，新增软式内镜洗消追溯管理制度、核酸采样点院感防控制度、医共体院感一体化管理制度3项制度，优化职业暴露处置流程、多重耐药菌感染防控流程、医疗废物转运交接流程等5项操作流程，全年组织制度专项培训4次，覆盖全院所有临床、医技、行政后勤科室共1427名工作人员，考核通过率达98.7%，确保各项制度要求入脑入心、落地见效。针对发热门诊、ICU、手术室、新生儿科、血液透析室、内镜中心等高风险科室，建立“月巡查、季评估、年考核”的管控机制，全年开展重点科室专项巡查48次，发现问题127项，全部建立整改台账闭环管理，整改完成率100%。发热门诊严格落实三区两通道管理要求，全年开展专项督查24次，人员闭环管理期间健康监测覆盖率100%，完成127万人次核酸采样任务，未发生采样点交叉感染及医务人员感染事件。ICU持续开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染三类目标性监测，全年监测病例1247例，三类感染发生率分别为0.89‰、0.56‰、1.12‰，均低于全国同级医院平均水平。新生儿科严格落实分区管理、手卫生、非必要不探视制度，全年未发生新生儿聚集性感染事件。血液透析室严格执行透析用水每季度检测、透析器复用规范，全年检测水样120份，合格率100%，未发生透析相关感染事件。内镜中心严格落实软式内镜“一用一消毒/灭菌”要求，每批次开展洗消效果监测，全年监测样本360份，合格率100%。消毒灭菌管理方面，全年对全院24台压力蒸汽灭菌器每批次开展生物监测，累计监测2160批次，合格率100%；对1280盏紫外线灯每季度开展强度监测，不合格的14盏全部及时更换，监测合格率98.9%；对临床科室使用中的720份消毒液每月抽检，合格率100%。多重耐药菌防控方面，建立“检验预警-临床处置-院感追踪”的全流程管理机制，检验科检出多重耐药菌后1小时内通过HIS系统推送至临床科室和院感科，临床科室2小时内落实接触隔离措施，院感科每日追踪管控落实情况，全年共处置多重耐药菌感染病例421例，未发生交叉传播事件；联合药学部开展抗菌药物专项整治4次，全年抗菌药物使用强度控制在38.7DDDs，符合国家≤40DDDs的管控要求。医疗废物管理方面，全年开展医疗废物分类专项检查6次，累计检查临床科室72个次，医疗废物交接、转运、暂存全流程台账完善，未发生医疗废物泄漏、流失事件。全年组织院感知识全员培训6次，其中新进人员、规培生、实习生岗前院感培训2次，培训时长不少于8学时，考核通过率100%；针对重点科室开展专项培训12次，内容涵盖职业暴露处置、隔离防控、消毒技术等，重点科室人员防控知识知晓率达96.2%。全年组织院感暴发应急演练2次，分别模拟新生儿科轮状病毒聚集性感染、ICU耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌暴发场景，参与人数217人，演练后及时开展复盘评估，优化应急处置流程3项，提升了院感暴发应急处置能力。医共体院感管理方面，全年开展医共体下辖12家乡镇卫生院、47个村卫生室院感专项巡查4次，发现问题144项，整改完成率98.6%；组织基层医务人员院感专项培训4次，培训人员327人，基层医疗机构手卫生依从率从年初的56.3%提升至年末的72.4%，消毒灭菌合格率从89%提升至97%，基层院感管理水平显著提升。本年度院感管理工作仍存在部分短板：一是部分科室管控责任落实不到位，少数科室主任对院感工作重视程度不足，存在防控措施落实流于形式的问题，低年资护士、规培医师手卫生正确率仅为82%，低于全院平均水平，儿科门诊物体表面采样合格率仅为92%，低于全院98%的平均水平，主要原因是消毒操作不规范、消毒频次不足。二是重点环节管控仍有漏洞，部分科室医疗废物分类准确率仅为87%，存在感染性废物和生活垃圾混放的问题，门诊口腔科少数器械洗消登记不完整，可追溯性不足。三是信息化支撑能力不足，当前院感监测系统仅能实现基础数据的抓取，不能自动识别院感暴发风险、对高危因素进行提前预警，需要人工逐一筛查病例，工作效率较低，监测及时性有待提升。四是基层院感管理仍有短板，医共体下辖部分村卫生室人员年龄偏大、知识更新慢，院感防控知识知晓率不足70%，消毒设施配备不完善，存在潜在感染风险。202X+1年度本院院感管理工作将以《国家卫生健康委关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》为指导，坚持“预防为主、防控结合、全员参与、责任到人”的原则，以降低院感发生率、杜绝院感暴发事件为核心目标，全面落实院感管理各项制度，压实各级人员管控责任，强化重点科室、重点环节、重点人群管控，提升全院及医共体院感管理规范化、精细化、信息化水平。全年核心管控目标为：医院感染发生率≤1.5%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥95%，消毒灭菌合格率100%，多重耐药菌检出率≤4%，抗菌药物治疗前病原学送检率≥70%，限制使用级抗菌药物病原学送检率≥80%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率≥90%，抗菌药物使用强度≤40DDDs，职业暴露发生率较上年度下降10%，杜绝院感暴发事件和医务人员职业暴露相关感染事件，医共体乡镇卫生院院感管理全部达标，村卫生室院感防控知识知晓率≥90%。完善制度体系，压实管控责任。结合最新国家规范和上年度工作短板，修订《院感管理责任追究制度》《门诊小手术院感防控制度》《陪护探视人员院感防控制度》等5项制度，完善覆盖所有科室、所有岗位的《院感风险排查清单》，明确科室主任、护士长、院感监控员三级管控责任，签订院感管理责任书，每季度开展责任落实情况考核，考核结果与科室绩效、个人评优评先直接挂钩，考核权重占科室绩效考核的15%。对院感防控措施落实不到位的科室和个人，按照责任追究制度严肃处理，全年开展制度落实情况专项督查4次，对存在的问题建立台账，实行销号管理，整改率确保达到100%。强化重点领域管控，消除风险隐患。针对发热门诊、ICU、手术室、新生儿科、血液透析室、内镜中心、口腔科等高风险科室，制定个性化管控清单，实行每月专项巡查机制，对发现的问题当场反馈、限期整改。发热门诊严格落实三区两通道管理，规范预检分诊、患者闭环转运、人员防护、环境消毒等流程，全年开展专项督查12次，确保各项防控措施落实到位。ICU持续开展三类导管相关感染目标性监测，每月分析监测数据，针对高危因素制定个性化干预措施，力争三类导管相关感染发生率较上年度下降10%。新生儿科严格落实分区管理、手卫生、非必要不探视制度，每季度开展专项培训，杜绝新生儿聚集性感染事件。血液透析室严格落实透析用水每月检测、透析患者每季度感染标志物筛查要求，确保透析安全。内镜中心完善软式内镜洗消全流程追溯系统，确保每台内镜的洗消操作、操作人员、检测结果全部可追溯。口腔科严格落实器械“一人一用一消毒/灭菌”要求，每季度开展器械洗消效果抽检，抽检合格率100%。门诊、急诊严格落实预检分诊制度，对所有进入院区的人员落实测温、戴口罩要求，急诊设立隔离救治区，对未排除感染风险的急危重症患者先救治、后排查，救治结束后及时做好环境消毒。严格落实一患一陪护制度，陪护人员全部进行感染相关筛查，定期开展健康监测，减少非必要探视，降低交叉感染风险。细化重点环节管控，堵塞管理漏洞。消毒灭菌管理方面，每月对全院消毒灭菌设备进行校验，压力蒸汽灭菌器每批次开展生物监测，紫外线灯每季度开展强度监测，使用中的消毒液每月抽检，对不合格的设备和物品立即停用整改，确保消毒灭菌合格率100%；每月对各科室物体表面、空气开展采样监测，重点科室每月监测2次，普通科室每月监测1次，确保环境采样合格率达到98%以上，对消毒操作不规范的人员及时开展专项培训，提升消毒操作规范性。多重耐药菌防控方面，优化多重耐药菌预警处置机制，检验科检出多重耐药菌后30分钟内推送至临床科室和院感科，临床科室1小时内落实接触隔离措施，院感科每日追踪管控情况；联合药学部每季度开展抗菌药物使用情况专项检查，严格落实特殊使用级抗菌药物会诊制度，规范抗菌药物使用流程，提升抗菌药物使用合理性，降低多重耐药菌产生风险。医疗废物管理方面，修订《医疗废物分类处置指南》，组织全院人员开展专项培训，每季度开展医疗废物分类情况专项检查，确保医疗废物分类准确率达到95%以上，完善医疗废物交接、转运、暂存全流程台账，实现医疗废物处置全流程可追溯。手术部位感染防控方面，严格落实术前皮肤准备、术中保温、抗菌药物预防性使用规范，Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用比例控制在30%以内，术前0.5-1小时给药率达到100%，术后24小时内停药率达到90%以上，降低手术部位感染发生率。升级院感信息化系统，实现精细化管控。联合信息科在今年6月底前完成院感监测系统升级，打通院感监测系统与HIS、LIS、PACS系统的数据接口，实现患者感染相关数据的互联互通，自动抓取院感相关指标数据，自动分析感染高危因素，对3例以上同种同源感染病例自动发出预警，减少人工筛查工作量，提升院感监测的及时性和准确性。建立院感管理电子台账，各项管控数据自动上传，每季度自动生成院感管理质量分析报告，为院感管理决策提供数据支撑。全年依托信息化系统开展院感风险预警不少于12次，及时处置潜在的院感风险。强化培训和应急演练，提升全员防控能力。分层分类开展院感知识培训，针对全院工作人员每季度开展1次全员培训，内容涵盖院感基础知识、手卫生、消毒技术、职业暴露处置等，考核通过率达到100%；针对新进人员、规培生、实习生开展岗前院感培训，培训时长不少于16学时，考核合格后方可上岗；针对重点科室人员每月开展1次专项培训，内容包括本科室重点防控措施、风险处置流程等；针对医共体基层医务人员每季度开展1次巡回培训，全年覆盖所有乡镇卫生院和村卫生室，提升基层院感管理水平。每半年组织1次全院性院感暴发应急演练，分别模拟不同科室、不同病原体的聚集性感染场景，全年参与演练人数不少于300人，每次演练后及时开展复盘评估，优化应急处置流程，提升院感暴发应急处置能力；每季度组织重点科室开展小型应急演练，提升科室应急响应速度。加强职业暴露防护，保障医务人员安全。全院所有临床科室全部更换使用安全型留置针、安全型注射器、安全型采血针，从源头上降低锐器伤发生风险，力争全年锐器伤发生率较上年度下降10%。在全院各科室配备职业暴露处置箱，张贴处置流程，确保发生职业暴露后可以第一时间开展处置；优化职业暴露上报系统，实现线上上报、线上评估、线上随访，提升处置效率。全年组织职业暴露防护专项培训2次，提升医务人员的防护意识和处置能力，对上报的职业暴露事件，全部做到24小时内完成评估、处置和随访，随访率100%，杜绝职业暴露相关感染事件发生。推进医共体院感管理一体化，提升整体管控水平。建立医共体院感管理工作机制，每季度召开1次医共体院感管理工作会议，部署工作任务，交流工作经验。建立医共体院感巡查机制，每季度对下辖的乡镇卫生院、村卫生室开展专项巡查，针对存在的问题提出整改意见，追踪整改落实情况，全年实现基层医疗机构巡查全覆盖。建立医共体院感人员进修机制，每年安排2-3名基层院感管理人员到总院院感科进修学习，提升基层人员的业务能力；总院院感科安排3名专人包保联系基层医疗机构，每月开展1次线上指导，及时解决基层院感管理中存在的问题。为所有村卫生室配备必要的消毒设施，定期发放消毒物